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Escriba el nombre del Municipio donde realizará su solicitud… Escriba el nombre del Municipio donde realizará su solicitud… La Salina Ejemplo: Casanare

Escriba la fecha de diligenciamiento del formulario… Escriba la fecha de diligenciamiento del formulario… 12/02/2013 Ejemplo: Casanare La Salina

Deje este espacio en blanco… Deje este espacio en blanco… Casanare La Salina 12/02/2013

Escriba el nombres y apellidos del solicitante… Escriba el nombres y apellidos del solicitante… Mari Karin Rojas Ejemplo: Casanare La Salina 12/02/2013

Escriba el número del documento de identidad del solicitante… Escriba el número del documento de identidad del solicitante… Ejemplo: Casanare La Salina 12/02/2013 Mari Karin Rojas

Indique con una x el motivo por el cual esta realizando la solicitud… Indique con una x el motivo por el cual esta realizando la solicitud… X Ejemplo: Casanare La Salina 12/02/2013 Mari Karin Rojas

Casanare La Salina 12/02/2013 Mari Karin Rojas X Escriba el número de la ficha de su registro de SISBEN Escriba el número de la ficha de su registro de SISBEN 035 Ejemplo:

Casanare La Salina 12/02/2013 Mari Karin Rojas X Escriba el número de la hogar, el cual aparece en su registro de SISBEN Escriba el número de la hogar, el cual aparece en su registro de SISBEN 034 Ejemplo: 035

Casanare La Salina 12/02/2013 Mari Karin Rojas Escriba el número del orden en el que se encuentra registrada la persona que esta realizando la solicitud Escriba el número del orden en el que se encuentra registrada la persona que esta realizando la solicitud 01 Ejemplo: X

Casanare La Salina 12/02/2013 Mari Karin Rojas 01 X Firme en este espacio el formulario… Firme en este espacio el formulario… Mari Karin R Ejemplo:

Casanare La Salina 12/02/2013 Mari Karin Rojas Escriba el número y lugar de expedición del documento de identidad… Escriba el número y lugar de expedición del documento de identidad… Ejemplo: La Salina, Casanare Mari Karin R 01 X

Casanare La Salina 12/02/2013 Mari Karin Rojas Favor no diligenciar este espacio... Favor no diligenciar este espacio La Salina, Casanare Mari Karin R 01 X

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