La ficha clínica como medio de prueba en los litigios de mala práctica Dra. Lupe Salazar Zurita XXIII Jornada de actualización odontológica UNIVERSIDAD DE PANAMÁ 4 – 5 de septiembre 2014

Definición (Decreto Ejecutivo No.1458) Narración escrita en soporte papel o electrónico, clara precisa, detallada y ordenada, de los datos generales, antecedentes personales, familiares y patológicos del paciente; factores de riesgo, estado vacunal, padecimiento actual o motivo de consulta, examen físico del paciente, impresión diagnóstica, indicaciones y tratamientos.

Características de la Historia Clínica Confidencialidad Disponibilidad Única Legible Integridad Elegancia y brevedad

Clasificación Historias clínicas abiertas Historias clínicas cerradas Historia clínica general Historias clínicas de especialidad

Información encontrada en las fichas clínicas Fecha de los tratamientos Dientes tratados Superficies restauradas Material utilizado Medicamentos prescritos Estados de cuenta Consentimiento informado

Información obligatoria que debe contener datos generales antecedentes personales, familiares y patológicos del paciente factores de riesgo estado de las vacunas padecimiento actual o motivo de consulta examen físico del paciente impresión diagnóstica y pronóstico Indicaciones y tratamientos.

Radiografías Las radiografías que se utilizan frecuentemente son: peri apicales, de mordida y oclusales. Son de ayuda las panorámicas y las laterales de cráneo.

Fotografías Es un recurso útil en el cual tenemos un registro del antes y después del tratamiento.

Modelos de Estudio Son la evidencia del antes y después del tratamiento dental.

De las obligaciones del paciente Suministrar información personal y veraz y oportuna y contestar todas las preguntas. Firmar y validar dicha documentación con medios probatorios que verifiquen la identidad de los firmantes.

Expediente clínico legal Las atenciones de salud deben registrarse en un expediente clínico. El expediente clínico identificado con una numeración única coincidiendo con el número de cédula. No se deben utilizar símbolos ni abreviaturas. Organizar, mantener y administrar por medios convencionales o electrónicos. Velar por la integridad de los documentos y la confidencialidad de la información. En los expedientes electrónicos se debe regular su acceso mediante clave, actualizada periódicamente. Personal idóneo para el manejo de los expedientes. En caso de cese la actividad de un establecimiento los expedientes serán remitidos a los pacientes, familiares o las dependencias que señale el Ministerio de Salud. Se crea el Comité Nacional de Expedientes Clínicos, adscrito a la Dirección General de Salud Pública y presidido por su Director General o designado; comités regionales y los comités internos de expediente clínico.

Se puede acceder al expediente clínico Razones epidemiológicas. Salud pública. Investigación judicial, con solicitud escrita de autoridad competente dirigida a la institución que custodia el expediente. Investigación científica y docencia con reserva de la identidad del paciente.

Derecho a acceder en el expediente de un fallecido (mediante autorización) Nombre completo y legible del paciente, con su respectiva firma. Precisar si el autorizado puede solicitar información específica o copia del expediente completo. Fecha de la autorización. Copia de la cédula, pasaporte o cualquier otro documento que contenga la firma del paciente.

Conservación del expediente clínico Veinte (20) años después de muerto el paciente. Se podrán seleccionar y destruir los documentos que no sean relevantes para la asistencia, transcurridos dos (2) años desde la última atención al paciente.

Derecho a acceder en el expediente de un fallecido (sin dejar autorización) Se aceptará como representante las personas vinculadas por razones familiares o de hecho, salvo prohibición expresa del paciente. Dándole preferencia al conyugue, en su defecto, a los hijos mayores de edad, en ausencia de estos, a los familiares en grado más próximo y dentro del mismo grado, al de mayor edad.

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