Eduardo Guimarães Hourneaux de Moura TRATAMIENTO DE ESÓFAGO DE BARRETT. ESPERAR, ABLACIÓN, RESSECCIÓN ENDOSCÓPICA O CIRUGIA ? Eduardo Guimarães Hourneaux de Moura Director del Servicio de Endoscopia Gastrointestinal del HCFMUSP 2010 Hospital das Clínicas Facultad de Medicina - Universidad de Sao Paulo Sao Paulo - Brasil

Adenocarcinoma en el Esofago de Barrett ETIOPATOGENIA Reflujo Duodenogastroesofágico + Tiempo Esofagitis Ep.columnar + MI Displasia alto grado Carcinoma Reid DJ et al -Ann Rev Med 1987;38 Spechler S et al - Gastroenterology 1995;98 Öberg S et al - Ann Surg 1997;226

Metaplasia Intestinal ha cambiado como factor de riesgo para cáncer 1 -Mucosa cardial adyacente en 70 % de 151 cáncer pequeños en LEC (K. Takubo et al, Human Path. 2009-40,65) 2 –Indice de Heterogenicidad de DNA en Barrett - con cél. caliciformes (n=46) 18.2 - sin cél. caliciformes (n=22) 17.8 - mucosa gástrica normal (n=19) 11.6 (W Liu et al. Am J Gastroent.,2009 104, 816)

Indicación Sin displasia BE Displasia Bajo Grado Displasia Alto Grado In summary, Endoscopic treatment is indicated for patients with High-grade dysplasia and Intramucosal cancer, because those patients have no risk of LN metastasis. Tratamiento Endoscópico Cáncer Intramucoso Cáncer submucoso

Modalidades de tratamiento endoscópico Terapias de Ablación Terapia Fotodinámica (PDT) Coagulación Plasma de Argón (APC) Terapia Laser Crioablación Radiofrecuencia (Halo) Endoscopic treatment modalities are divided into ablation therapies and endoscopic resection (ER). Ablation therapies include PDT, APC, and laser therapy. ER technique are divided into conventional EMR and ESD. Each modalities have their own advantage and disadvantage. Resección Endoscópica Resección endoscópica de mucosa (EMR) Disección endoscópica submucosa (ESD)

Terapias de Ablación Modalidad Pts Libre de recurrencia F/u (M) Complicaciones 73; HGD 13; Ca 88% 77% PDT 19 Estenosis; 34% 1) 9; HGD 5; Ca Laser 100% Estenosis; 12% 13 2) 7; HGD 3; Ca 86% 67% 24 Estenosis; 10% APC 3) This slide summarizes outcome of ablation therapy. Reported studies showed comparably good outcome with 70 – 100% of recurrence free rate. There are some limitations. The numbers of patients of most studies are relatively small and follow-up periods are not enough to evaluate long-term outcome. 10 to 30 % of patients develop stenosis requiring endoscopic dilatation. 12 --- 4) 90 % RF 142 HGD 1. Overholt BF et al. Gastrointest Endosc 1999 2. Weston AP et al. Am J Gastroenterol 2002 3. Van Laethem JL et al. Endoscopy 2001 4. Ganz RA et al. GIE, 2008

Desventajas de la Terapia de Ablación Terapias de ablación Existe riesgo de evolucionar con estenosis Imposibilidad de evaluación histológica del espécimen resecado In addition to a risk of developing stenosis, there are some disadvantages in Ablation therapies. Existe riesgo de no diagnosticar un cáncer invasivo Existe riesgo de lesión metaplásica por debajo del nuevo epitelio escamocolumnar

Ablación del Esófago de Barrett Coagulador Plasma de Argón con Plasma de Argón Coagulador Plasma de Argón

COAGULACIÓN CON PLASMA DE ARGÓN (APC) Eficacia: 58 – 100%; recurrencia: 3 – 66% Metaplasia intestinal subescamosa: “buried glands” APC em Barrett com HGD: respuesta: 25/29 pacientes (86%) 4 pacientes desenvolvieron cáncer Complicaciones graves: perforación (0 – 3,6%); estenosis (0 – 5,4%), hemorragia (0 – 3,9%); dolor torácico (1,8 – 54,5%) Pereira-Lima et al., Am J Gastroenterol, 2000; Dulai et al., Gastrointest Endosc, 2005; Sharma et al., Gut, 2006; Bright et al., Ann Surg, 2007 No hay recomendación de APC para Barrett sin o con displasia

ADENOCARCINOMA POST- ABLACIÓN CON APC E. BARRETT (8 AÑOS ) DISECCIÓN SUBMUCOSA CON REMOCIÓN EN MONOBLOQUE

TRATAMIENTO ENDOSCÓPICO DE DISPLASIA DE ALTO GRADO / CA IN SITU Esófago de Barrett TRATAMIENTO ENDOSCÓPICO DE DISPLASIA DE ALTO GRADO / CA IN SITU • Mucosectomia Endoscópica - AdenoCa diferenciado - < 20mm - Tipo macroscópico I, IIa, IIb, IIc - Lesión limitada a la mucosa 1. Mucosectomía solamente del área de Displasia de alto grado o Ca in situ y seguimiento periódico del EB restante 2. Mucosectomia y ablación con APC/ Radiofrecuencia del EB restante 3. Mucosectomía Circunferencial Total

ESOFAGO DE BARRETT CON DISPLASIA MUCOSECTOMIA ESOFAGO DE BARRETT CON DISPLASIA Con Ligadura Elástica Con CAP DUETTE

MUCOSECTOMIA EN Ca PRECOZ CARCINOMA METACRÓNICO ESÔFAGO DE BARRETT MUCOSECTOMIA EN Ca PRECOZ 61 pacientes RECIDIVA LOCAL O CARCINOMA METACRÓNICO 14% (Ell C. et al.: Gastroenterology 2000; 118:670)

TRATAMIENTO ENDOSCÓPICO DE CARCINOMA PRECOZ EN ESÓFAGO DE BARRETT 100 pacientes AdenoCa limitado a la mucosa, < 2,0 cm y bien diferenciado Resección Endoscópica 99 pacientes Sin recidiva 88 pacientes Recidiva metacrónica 11 pacientes Res. Endoscópica Tratamiento con exito 99% pacientes Seguimento: 37 meses Sobrevida estimada de 5 años: 98% (Ell C et al. GIE 2007, 65:1-10)

BARRETT CON DISPLASIA DE ALTO GRADO Mucosectomía circunferencial completa

Mucosectomía Multibanda Esófago de Barrett Mucosectomía Multibanda RCT para RE-cap vs. MMB in 84 pts MMB es fácil, rápido, barato y probablmente seguro (Pouw et al. DDW 2009) 1060 Resecciones MMB, no perforaciones, 91% tasa completa de resección (Alvarez-Herrero et al. DDW 2010) MMB es probablemente la técnica mas segura de RE en lesiones de EB (Bergman J. DDW 2010)

XVII Curso Internacional de Endoscopia HCFMUSP – 2008 Procedimientos Endoscópicos Terapeúticos en Barrett DES-Disección Endoscópica de Submucosa Tsuneo Oyama XVII Curso Internacional de Endoscopia HCFMUSP – 2008

Radiofrecuencia : Halo BARRx Generador Electrodos

ABLACIÓN POR RADIOFRECUENCIA Estudio prospectivo – 11 pacientes con Barrett y DAG Remisión completa de la displasia y del Barrett: 11/11 (100%) Sin estenosis Media de seguimiento de 14 meses después de la última sesión Halo 360 Gondrie et al., Endoscopy 2008;40:359-69

ABLACIÓN POR RADIOFRECUENCIA 10 pacientes 12 meses seguimiento Erradicación del Barrett: 70% Remoción parcial: 30% 1 caso de “buried glands”: después de 3 meses Reablación: éxito después de 12 meses Hernandez et al., Endoscopy 2008;40:388-92

Ablación por Radiofrecuencia de Esófago de Barrett RE+ ARF para DAG /Ca Estudios en un solo Centro Amsterdam para DAG/Ca (72 ptes): 99% Remisión completa de neoplasia 97% Remisión completa de MI Mediana FU: 31 meses no recurrencia (UEGW 2009) 13 Centros de estudio para DAG/Ca (118 ptes): 100% Remisión Completa – neoplasia 96% Remisión Completa – IM (Pouw et al. DDW 2010)

ABLACIÓN vs. MUCOSECTOMIA PROFUNDIDAD Targeted epithelium Depth of – 500 m Halo system ablation Depth between – 500 m & 1000 m Approximate EMR depth Esophageal epithelium – 500 m Lamina propria Muscular mucosae Submucosa Mucularis propria

ESOFAGO DE BARRETT Efecto persistente después de Ablación por Radiofrecuencia? 50 EBND ptes (promedio largo 6 cm) A 60 meses: 92% erradicación persistente EB (Fleisher et al. DDW 2010) 2-años seguimiento, datos de RCT (Casos de DAG y DBG) Remoción completa de EB persiste en 95% (Shaheen et al. DDW 2010) La ablación está justificada para casos selectos EBND (ej. < 50 años, historia familiar de EB-Ca)

ES EL RIESGO DE CANCER MUY BAJO PARA JUSTIFICAR LA INTERVENCION? ESOFAGO DE BARRETT ES EL RIESGO DE CANCER MUY BAJO PARA JUSTIFICAR LA INTERVENCION? El riesgo de cancer en un solo año es bajo para aquellos con Esófago de Barrett No Displasico El NPT para prevenir un cancer en un año determinado es 1/250 (Wani S et al. GIE 2010)

Piense en un Hombre de 40 años con EBND... ESOFAGO DE BARRETT Piense en un Hombre de 40 años con EBND... Este individuo puede tener 40-50 años de expectativa de vida en 2010. Si el riesgo es lineal, compuesto 0,5% sobre este período produce un aumento de riesgo de cáncer de 20-25%. Las reales preguntas son cual es el riesgo de cancer en el período de vida, cuanto puede esto ser disminuido con ablación? La Ablación es ilógica para aquellos con baja expectativa de vida. (Shaheen N, DDW 2010)

QUIEN PUEDE ESTAR ESPECIALMENTE EN ALTO RIESGO? ESOFAGO DE BARRETT QUIEN PUEDE ESTAR ESPECIALMENTE EN ALTO RIESGO? Jóvenes Displasia Multifocal Segmento largo Presencia de ciertos marcadores de Neoplasia Historia Familiar de Neoplasia de Esófago

Algoritmo de tratamiento en el futuro ESOFAGO DE BARRETT MANEJO DE EB Algoritmo de tratamiento en el futuro EB No Displásico Seleccionado para ARF Displasia de Bajo Grado Displasia de Alto Grado Será tratado (DES+ARF) Cáncer intramucoso Cáncer Submucoso Cirugía

ESOFAGO DE BARRETT El riesgo total de progresión en EB está basado en el Grado de Displasia EB No displásico: 0,5 - 0,6% DBG: 0,6 - 0,7% DAG: 5 - 6% Youssef et al. Am J Epid 2008 Sharma et al. Gastroenterology 2006 Rastogi et al. GIE 2008

Manejo Grdual de Resección Endoscópica Radical ESOFAGO DE BARRETT Manejo Grdual de Resección Endoscópica Radical 161 pacientes con DAG o CaE 158 Remoción completa de todas las DAG/CaE TASA DE EXITO 98,1% Promedio de seguimiento 32 meses: RECURRENCIA: 1,9% [ TODOS TRATADOS CON EXITO ] (Pouw et al. Gut in press)