LIQUIDOS Y NEUROANESTESIA Jorge Alfredo Dumar Bula Residente Anestesiología y Medicina Perioperatoria Fundación Universitaria Sanitas – Clínicas Colsanitas

OSMOLARIDAD Y OSMOLALIDAD Número de partículas osmóticamente activas en una solución. Independiente de las estructura química del soluto, de la ionización y del tamaño molecular. Osmolalidad: Miliosmoles/Kilogramo. Osmolaridad: Milosmoles/Litro Importante para determinar el movimiento de líquidos entre varios compartimentos fisiológicos. Segunda ley de la termodinámica: El agua se mueve del compartimento más diluido al más concentrado. Por cada milimol de diferencia a ambos lados de una membrana semipermeable, se genera una presión superior a 19mmHg.

OSMOLARIDAD Y OSMOLALIDAD Solución Osmolaridad (mosm/L) Lactato de Ringer 273 Solución Salina 0,9% 308 Solución Salina 0,45 154 Solución Salina 3% 1.026 Solución salina 7,5% 2.565 Solución Salina 10% 3.424 Solución Salina 23,4% 8.008 DAD 5% 525 DAD 10% 505 Manitol 20% 1.098

PRESIÓN ONCÓTICA Presión osmótica generada por solutos con peso molecular mayor de 30.000 moles. La presión oncótica generada por las proteínas plasmáticas es menor del 0,5% de la presión osmótica plasmática total. Solución Osmolaridad (mosm/L) P. Oncótica (mmHg) Plasma 295 21 Albúmina al 0,5% 290 19 Hidroxietilalmidon al 6% 302 31² Dextrano 40 al 10% 300 169³ Dextrano 70 al 6% 19³

VOLUMEN INTRAVASCULAR Determinantes del movimiento de líquidos Ecuación de starling Q= KS[(Pc – Pt) - (c - t)] Q: Flujo neto K: Coeficiente de filtración de la membrana S: Superficie de la membrana Pc: Presión hidrostatica capilar Pt: Presión Oncótica tisular : Coeficiente de reflexión c: Presión oncótica capilar t: Presión Oncótica tisular. Tejidos periféricos Importante la presión oncótica plasmáica. Poros de 65 A o más. Tejido cerebral Determinado por gradiente osmolar. BHE: Poros de 9 A.

VOLUMEN INTRAVASCULAR Determinantes del movimiento de líquidos BHE intacta Administración de agua libre: Aumento de PIC y cerebro edematoso. Administración de cristaloides Isoosmolares: No cambios en la PIC ni el contenido de agua cerebral. Administración Cristaloides hiperosmolares: disminuye la PIC y agua del cerebro. BHE lesionada Grave: Extravasación de proteínas. La p no tiene efecto sobre el movimiento de agua. Cristaloides isoosmolares: No recomendados (no hay evidencia). Coloides: Recomendados (sin evidencia). Cristaloides hiperosmolares: No recomendados.

OBJETIVOS Garantizar el FSC. Minimizar la PIC Evitar y disminuir el edema cerebral.

SOLUCIONES INTRAVENSAS Categorizar según su osmolaridad, presión oncótica y el contenido o no de glucosa. Soluciones hiperosmolares En hipovolemia hemorrágica: Reposición más rápida con menos volumen, menor RVP, menor PIC y mejor GC. Menor producción de LCR. Efecto a largo plazo desconocido. Hipernatremia perjudicial. Efecto benéfico en pacientes con HEC. Disminución de la PIC. Aumento de la PPC.

SOLUCIONES INTRAVENSAS Soluciones de dextrosa e hiperglicemia Hiperglicemia empeora la evolución neurológica en isquemia cerebral y espinal. Parece ser por aumento del lactato intracelular. No usar soluciones con dextrosa en pacientes neuroquirurgicos. Excepto en condiciones para evitar hipoglicemia. No está claro la normalización de la glicemia con insulina de pacientes que entran al quirofano con hiperglicemia.

LIQUIDOS EN CRANEOTOMÍA Déficit preoperatorio. Cálculo del deficit igual que en el resto de pacientes. Perdidas insensibles, orina, sudor, heces. Reposición del déficit igual qu en otros pacientes.

LIQUIDOS EN CRANEOTOMÍA Líquidos Intraoperatorios: Cristaloides Líquidos isoosmolares: SSN ó LR. Reponer pérdidas insensibles y orina del paciente. Perdidas sanguíneas 3:1 hasta un hematocrito de 25-30%. Evitar hipoosmolares y Dextrosa. No se recomienda la restricción de líquidos en edema cerebral.

LIQUIDOS EN CRANEOTOMÍA Líquidos Intraoperatorios: Cristaloides Manitol: Azúcar de 6 carbonos con 186 moles de peso. Soluciones del 20% (1.098 mosm/L) y 25% (1.372 mosm/L). Útil para reducir volumen cerebral y en el manejo del edema cerebral. Recomendado en infusión rápida de 0,25 a 1 gr/Kg. A dósis mayores: disminuye Na+ y HCO3-, aumenta K+. Efecto bifásico sobre la PIC: Inicialmente aumento y posteriormente disminución.

LIQUIDOS EN CRANEOTOMÍA Líquidos Intraoperatorios: Coloides Hidroxietilalmidon Amilopectina 6% + Solución Salina 0,9%. Moléculas no uniformes. El 30% se excretan por el riñón en las primeras 24 horas. Baja incidencia de reacciones anafilácticas. Prolonga el PT y el PTT: contraindicado en coagulopatías. Uso limitado en neurocirugía por sangrados.

LIQUIDOS EN CRANEOTOMÍA Líquidos Intraoperatorios: Coloides Pentalmidón Amilopectina de menor peso molecular. El 70% se excretan por riñón en las primeras 24 horas. En estudio sus efectos sobre la hemostasia y el contenido de agua cerebral.

LIQUIDOS EN CRANEOTOMÍA Líquidos Intraoperatorios: Coloides Dextranos Polímeros de glucosa con predominio de enlaces glucosídicos 1-6. Dextrano 70: Presión oncótica similar a la del plasma, expansión de volúmen de 6-8 horas. Dextrano 40: Presión oncótica significativamente mayor. expansión de volúmen aproximadamente de 3-4 horas. Aclaración renal del 60% de dextrano 40 y 35% de dextrano 70 en las primeras 24 horas. No más de 2g/kg. Prolongan tiempos de coagulación, anafilaxis, alteran tificación ABO, RH y otras pruebas de laboratorio como glicemia, bilirrubinemia, proteinemia.

LIQUIDOS EN CRANEOTOMÍA Líquidos Intraoperatorios: Coloides Albúmina Disponible al 5% y al 25%. Puede administrarse independientemente del GS. Expansión del volúmen por 16 horas. Problema: Costo.

LIQUIDOS EN SITUACIONES ESPECÍFICAS Aneurismas Cerebrales Manejo del vasoespasmo. Hipervolemia e hiperdinamia. Cristaloides isoosmolares, coloides, GR. Control de función pulmonar.

LIQUIDOS EN SITUACIONES ESPECÍFICAS Diabetes insípida Solución salina 0,45% hasta la euvolemia y/o isoosmolaridad. Posteriormente liquidos isoosmolares.

LIQUIDOS EN SITUACIONES ESPECÍFICAS Trauma craneoencefálico Pacientes en shock emorrágico Reestablecer volemia y minimizar el edema cerebral. Ideal sangre completa. Los coloides no están indicados. La albúmina es cara y no reduce la PIC. Evitar soluciones hipotónicas y con dextrosa. Se recomienda la SSN. Las soluciones hipertónicas están aún en estudios.