ASMA Y ANESTESIA Diego Andrés Rojas Tejada Residente Anestesiología UNIVERSIDAD DEL CAUCA

Caso clínico Paciente femenina de 35 años de edad, desde hace 1 semana presenta cuadro gripal consistente en tos con expectoración mucopurulenta y disnea de esfuerzo acompañado de «chillido al pecho» Consulto a urgencias hace 4 días donde dieron manejo ambulatorio con antibióticos, broncodilatadores, prednisolona con pobre respuesta al tratamiento instaurado (manejo irregular). Desde ayer presenta fiebre no cuantificada y dolor abdominal Antecedentes: cuadros similares a repetición desde hace 5 años, en manejo irregular con salbutamol, no hospitalizaciones Sin antecedentes tóxicos, quirúrgicos, farmacológicos, ni alérgicos

Caso clínico Examen físico: TA: 90/60, Pulso: 140 por minuto, FR: 40 por minuto, Sin datos de oximetría Paciente consiente y orientada, habla en frases cortas, tonos cardiacos rítmicos a 110/m, sin soplo, auscultación pulmonar con hipoventilación generalizada sin sibilantes (silencio), sudoración intensa, uso de la musculatura accesoria Dolor en fosa iliaca derecha y signos de irritación peritoneal localizada.

Caso clínico Diagnósticos : Asma Apendicitis aguda Neumonía Plan: Paraclínicos Salbutamol NBZ cada 20 minutos Hidrocortisona 100 mg IV Turno quirúrgico

Caso clínico PO2 50, PCO2 40, pH 7.38 Hemograma con leucocitosis y neutro filia Electrolitos normales

Manejo perioperatorio Oxigeno β2 de acción rápida Esteroide Brindar confort Expert Panel Report 3 (EPR-3). Guidelines for the diagnosis and management of asthma—summary report 2007. J Allergy Clin Immunol 2007; 120: S94–138

General vs conductiva Manipulación de vía aérea Asegurar vía aérea Capacidad broncodilatadora de halogenados No manipulación de vía aérea Bloqueo alto Bloqueo muscular Manipulación de peritoneo Riesgo de broncoespasmo Perioperative considerations for the patient with asthma and bronchospasm Br J Anaesth 2009; 103 (Suppl. 1): i57–i65 High thoracic epidural anesthesia does not alter airway resistance and attenuates the response to an inhalational provocation test in patients with bronchial hyperreactivity.

Anestesia general Hidrocortisona 100 mg iv cada 8 horas Manejo ansiedad Dexmedetomidina Atropina o glicopirrolato Broncoespasmo inducido por: Laringoscopia Intubación traqueal Succión en vía aérea Aumento del tono vagal por manipulación visceral Liberadores de histamina Propofol limita la resistencia de la vía aérea Guler G, Akin A, Tosun Z, Eskitascoglu E, Mizrak A, Boyaci A. Single-dose dexmedetomidine attenuates airway and circulatory reflexes during extubation. Acta Anaesthesiol Scand 2005; 49: 1088–91

Monitorización Tensión arterial, frecuencia cardiaca, Sat O2, EKG Monitoria de ventilación mecánica: Volumen Presión Relación inspiración - espiración Onda ciclo respiratorio Onda de capnografía

Inducción Propopofol Ketamina Opioides Sevorane Rieschke P, LaFleur BJ, Janicki PK. Effects of EDTA- and sulfitecontaining formulations of propofol on respiratory system resistance after tracheal intubation in smokers. Anesthesiology 2003; 98: 323–8 Sato T, Matsuki A, Zsigmond EK, Rabito SF. Ketamine relaxes airway smooth muscle contracted by endothelin. Anesth Analg 1997; 84: 900–6

Relajantes neuromusculares La causa mas común de alergias en quirófano Intubación rápida Liberadores de histamina Tiempo de acción y dosis Hepner DL, Castells MC. Anaphylaxis during the perioperative period. Anesth Analg 2003; 97: 1381–95

Vía aérea TOT causa obstrucción reversible de la vía aérea Adecuada profundidad anestesica Kim ES, Bishop MJ. Endotracheal intubation, but not laryngeal mask airway insertion, produces reversible bronchoconstriction. Anesthesiology 1999; 90: 391–4

Mantenimiento Desfluorane precaución en fumadores por broncoespasmo

Broncoespasmo intraoperatorio Elevación de presión inspiratoria maxima Fase espiratoria prolongada Disminución de mvtos del tórax Sibilancias Ausencia de ruido respiratorios

Broncoespasmo intraoperatorio Incremento del agentes anestésico inhalado Salbutamol IDM Dosis de metilprednisolona 125 mg Epinefrina 0.5-2 mcg min Sulfato de magnesio 1 gramo Helio Nitroglicerina Baraka A, Nawfal M, Haroun-Bizri S, Yaniut I. Nitroglycerin for intra-operative bronchospasm. Anaesthesia 1999; 54: 395–6

Despertar Obstrucción de vía aérea Laringoespasmo Pobre ventilación Antiemeticos Proquineticos Dexmetomidina No neostigmine Adecuada analgesia Hazizaj A, Hatija A. Bronchospasm caused by neostigmine. Eur J Anaesthesiol 2006; 23: 85–6 Thorax 2010;65:A32-A33i:10.1136/thx.2010.150938.19

Ventilación mecanica Prolongar tiempo espiratorio Baja frecuencia Mantener un pH mayor 7,15 Bajo volumen corriente FiO2 menor del 100% Los parámetrosinicialesaprogramarenelrespirador pueden perfectamentesermuysimilaresparaambasafec- ciones, yhayqueelegirunamodalidadcontroladaoen condiciones pasivas(noexisteconsensoencuantoalmodo ventilatorio concreto)eintentandoprolongaralmáximoel tiempo espiratoriomedianteunabajafrecuenciarespira- toria (10-14rpm)yrelaciónI:Econelfindeminimizarla PEEPiyelatrapamientoaéreo.Laestrategiageneralcon- siste encombinarunrelativamentebajovolumen-minuto (< 115ml/kg)conunaltoflujoinspiratorio(80-100l/min) para aseguraruntiempoinspiratoriocortoy,porlotanto, una bajarelaciónI:E19; nosehademostradobeneficioenel empleo deuntiempoespiratoriosuperiora4s

Evaluación preoperatoria Buscar broncoespasmo Infección pulmonar Signos de falla cardiaca derecha

Evaluación preoperatoria Muchos asintomáticos Frecuencia de exacerbaciones Consultas por urgencias Antecedente de intubación Desencadenantes Respuesta al tratamiento Signos que sugieran infección

Prequirúrgicos Pruebas de función pulmonar Gases arteriales EKG: HVD, desviación del eje a la derecha, BRD Rx de torax

Pruebas de función pulmonar

ASMA Enfermedad obstructiva del pulmón Obstrucción reversible Inflamación crónica y edema Aumento de secreción Asma es un desorden inflamatorio crónico de las vías aéreas, en el cual muchas de las células y elementos celulares juegan un rol. La inflamación crónica es asociada con hipersensibilidad de la vía aérea que nos da episodios recurrentes de sibilancias, dificultad para respirar, chillido de pecho, y tos, particularmente en la noche o en la madrugada. Estos episodios son asociados con una amplia pero variable obstrucción del flujo aéreo del pulmón que puede ser reversible con o sin tratamiento. Entre los ataques hay ausencia de síntomas Los ataques agudos son desencadenados por causas alérgicas como: polen, polvo; irritantes: cigarrillo, polución, frio e infecciones respiratorias.

Epidemiología 300 millones de personas 6.7% de la población Riesgo perioperatorio de mortalidad y morbilidad Broncoespasmo en 1.7% Lesión neurológica Muerte

Desencadenantes Fármacos Microaspiraciones Infección Trauma Dolor Manejo de líquidos Exacerbación de enfermedades crónicas

Fisiopatología

Efectos cardiopulmonares Broncoconstricción Aumento del trabajo respiratorio Disminución al flujo de aire Atrapamiento de aire Hiperinflación dinámica

Efectos cardiopulmonares Alteración V/Q Incremento de la resistencia vascular pulmonar Sobrecarga del ventrículo derecho

Consideraciones terapéuticas β 2 selectivos de acción corta Sistema de inhalación Salbutamol Inicio de acción a los 5 minutos Pico acción a la hora Duración de 4 a 6 horas Efectos adversos Temblor, ansiedad, palpitaciones, taquicardia Hipokalemia Hipomagnesemia

Farmacología

Recordemos La incidencia de asma es elevada La incidencia de broncoespasmo severo es bajo No suspender medicación de mantenimiento Algunos medicamentos en anestesia pueden desencadenar broncoespasmo Riego aumentado de broncoespasmo en la inducción y despertar

GRACIAS