HIPERREACTIVIDAD BRONQUIAL

Presentación del tema: "HIPERREACTIVIDAD BRONQUIAL"— Transcripción de la presentación:

1 HIPERREACTIVIDAD BRONQUIAL
PERIOPERATORIA A.Fernández Urbón MIR 3 Anestesiología y Reanimación HCU Valladolid (España)

2 Introducción Fisiopatología Preoperatorio Intraoperatorio
ESTRUCTURA SESIÓN Introducción Fisiopatología Preoperatorio Intraoperatorio Postoperatorio Particularidades

3 Hiperreactividad bronquial CONCEPTOS
INTRODUCCIÓN FISIOPATOLOGÍA PREOPERATORIO INTRAOPERATORIO POSTOPERATORIO PARTICULARIDADES CONCEPTOS Tendencia del árbol bronquial a la respuesta broncoconsnstrictora excesiva frente a estímulos de diversa índole Hiperreactividad bronquial

4 CONCEPTOS INTRODUCCIÓN FISIOPATOLOGÍA PREOPERATORIO INTRAOPERATORIO
POSTOPERATORIO PARTICULARIDADES CONCEPTOS Aumenta desequilibrio v/Q .Ventilación mecánica:Zonas sup mejor ventiladas.Zonas inf mejor perfundidas.Aumenta shunt(areas perfundidas no ventiladas) y aumento de espacio muerto:zonas ventiladas no perfundidas.

5 Hiperreactividad bronquial Asma Broncoespasmo EPOC Alergia CONCEPTOS
INTRODUCCIÓN FISIOPATOLOGÍA PREOPERATORIO INTRAOPERATORIO POSTOPERATORIO PARTICULARIDADES CONCEPTOS Enfermedad inflamatoria de las vías aéreas a la que se asocia: hiperreactividad bronquial, producción secreciones espesas y edema de mucosa bronquial. Hiperreactividad bronquial Asma Broncoespasmo EPOC Alergia Obstrucción episódica y variable del flujo respiratorio. REVERSIBLE. Obstrucción bronquial aguda Limitación permanente del flujo aéreo causado por alteración de vías aéreas y parénquima pulmonar EPOC: Inestabilidad bronquial debido a la destrucción del cartílago bronquial con infecciones recurrentes. ASMA y EPOC ambos hiperreactividad bronquial Reacción desmesurada del sistema inmune al contacto con un alergeno Farreras,Rozman.Medicina Interna.Decimocuarta edición.2003.Vol1 .pág.874

6 ASMA ALERGIA RESFRIADO MASTOCITOSIS CATEGORIAS INTRODUCCIÓN
FISIOPATOLOGÍA PREOPERATORIO INTRAOPERATORIO POSTOPERATORIO PARTICULARIDADES CATEGORIAS ASMA ALERGIA RESFRIADO MASTOCITOSIS Aunque niños y adultos puedan tener estas patologías que tienen en común la hiperreactividad bronquial ,las implicaciones son diferentes.

7 2a causa mortalidad perioperatoria Prevalencia:
INTRODUCCIÓN FISIOPATOLOGÍA PREOPERATORIO INTRAOPERATORIO POSTOPERATORIO PARTICULARIDADES IMPORTANCIA 2a causa mortalidad perioperatoria Prevalencia: 300 millones de personas en el mundo 1/250 muertes Urgencia vital Emergencia Incidencia de broncoespasmo y laringoespasmo relativamente baja alrededor de 1.7%. B. D. Woods, R. N. Sladen.Perioperative considerations for the patient with asthma and bronchospasm. Br J Anaesth 2009; 103 (Suppl. 1): i57–i65

8 Broncoespasmo Edema bronquial Alt V/Q Hipoxemia
INTRODUCCIÓN FISIOPATOLOGÍA PREOPERATORIO INTRAOPERATORIO POSTOPERATORIO PARTICULARIDADES ASMA Desencadenante Respuesta celular Respuesta humoral Broncoespasmo Edema bronquial Alt V/Q Hipoxemia Tapón moco Obstrucción variable Atelectasia ↑Resist.via aérea ↑Trabajo muscular Agotamiento muscular Acidosis metabólica Alt.calibre Atrapamiento Aire Insuflación Pulmón ↓Capacidad vital Hipercapnia Acidosis resp Apnea Hipoventilación Burburan S.M,Xisto D.G.,Rocco P.R.Anaesthetic management in asthma. Minerva Anestesiologica.2007;73:357-65

9 INTRODUCCIÓN FISIOPATOLOGÍA PREOPERATORIO INTRAOPERATORIO POSTOPERATORIO PARTICULARIDADES ALERGIA H. Groeben. Strategies in the patient with compromised respiratory function.Best Practice & Research Clinical Anaesthesiology 2004( 18); 4: 579–594

10 Y=IgE Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Alergeno Degranulación ALERGIA
INTRODUCCIÓN FISIOPATOLOGÍA PREOPERATORIO INTRAOPERATORIO POSTOPERATORIO PARTICULARIDADES ALERGIA Y=IgE Y Alergeno Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Linf b se une al alergeno.Una vez ya han contactado la celula plasmática presenta anticuerpos Ig E de ese alergeno. Los Ig E se unen al mastocito y cuando el alegeno se pone en contacto con el Ig E sensibilizado de produce la degranulación. Degranulación G Liccardi et al.Strategies for the Prevention of Asthmatic ,Anaphylactic and Anaphylactoid Reactions During the Administration of Anesthetics and/or Contrast Media.J Investig Allergol Clin Immunol 2008; Vol. 18(1): 1-11

11 MASTOCITOSIS Hipotensión Flushing Taquicardia Coagulopatía
INTRODUCCIÓN FISIOPATOLOGÍA PREOPERATORIO INTRAOPERATORIO POSTOPERATORIO PARTICULARIDADES MASTOCITOSIS Hipotensión Flushing Taquicardia Coagulopatía Broncoespasmo Citocinas Histamina Triptasa Prostaglandinas Leucotrienos Acumulación anormal de mastocitos.Generalmente limitado a la piel. Pero en un 10% de todas las mastocitos esta proliferación es sistémica. Borgeat A,Ruetsch Y.Anesthesia in a Patient with MalignantAnesth Analg 1998;86:4424 Systemic Mastocytosis using a Total Intravenous Anesthetic Technique.Anesth Analg 1998;86:4424.

12 Test prequirúrgicos normales NO descartan
INTRODUCCIÓN FISIOPATOLOGÍA PREOPERATORIO INTRAOPERATORIO POSTOPERATORIO PARTICULARIDADES CONSULTA ANESTESIA Clave éxito Historia Exploración Infección reciente Alergias Precipitadores Fármacos/dosis Frecuencia ¿Fumador? Disnea ¿Status asmático ? Auscultación Rx ECG Gasometría (pCO2>45mmHg ) Auscultación y Rx pueden ser normales ECG:Hipertrofia ventricular, Desviación eje derecho,bloqueo rama derecho,p pulmonar Auscultación previa chunga interconsulta neumólogo Test prequirúrgicos normales NO descartan hiperreactividad bronquial H. Groeben. Strategies in the patient with compromised respiratory function.Best Practice & Research Clinical Anaesthesiology 2004( 18); 4: 579–594

13 Broncodilatación Simpaticomiméticos: Receptor β2 activado
INTRODUCCIÓN FISIOPATOLOGÍA PREOPERATORIO INTRAOPERATORIO POSTOPERATORIO PARTICULARIDADES FÁRMACOS Simpaticomiméticos: Receptor β2 activado Activación Adenilciclasa AMPc intracelular Piedra angular del tratamiento Los hay de acción inmediata o más a largo plazo. Salbutamol: acción en 5 minutos. Pico a la hora. Duración 4-6horas.No contraindicado en pacientes que toman b bloq. Salmeterol ,Formoterol :Broncodilatan hasta 12horas.No para crisis. Broncodilatación H. Groeben. Strategies in the patient with compromised respiratory function.Best Practice & Research Clinical Anesthesiology 2004( 18); 4: 579–594

14 Parasimpaticolíticos Simpaticomiméticos
INTRODUCCIÓN FISIOPATOLOGÍA PREOPERATORIO INTRAOPERATORIO POSTOPERATORIO PARTICULARIDADES FÁRMACOS Parasimpaticolíticos Simpaticomiméticos Atropina Bromuro ipratropio Glucopirrolato Antagonistas muscarínicos Instrumentación via aérea M M M3 Parasimpático: Vago M1:Cuerpos ganglionares parasimpáticos. M2:Sinapsis parasimpática M3:Células músculo liso. Dosis bajas: sólo afectan a M2 Bronconstricción paradójica Dosis más altas: Bloquean los 3 receptores Walid Habre et al. The Involvement of Histaminic and Muscarinic Receptors in the Bronchoconstriction Induced by Myorelaxant Administration in Sensitized Rabbits. Anesth Analg 2008;107:1899 –1906

15 Teofilina Broncodilatación Simpaticomiméticos Parasimpaticolíticos
INTRODUCCIÓN FISIOPATOLOGÍA PREOPERATORIO INTRAOPERATORIO POSTOPERATORIO PARTICULARIDADES FÁRMACOS Simpaticomiméticos Parasimpaticolíticos Metilxantinas Receptor β2 activado Activación Adenilciclasa Fosfodiesterasa Rango terapeútico estrecho microgramos/ml.No para momento agudo. Además de inhibir la fosfodiesterasa bloquea la liberación de histamina,libera catecolaminas y estimula al diafragma. AMPc intracelular Teofilina Broncodilatación H. Groeben. Strategies in the patient with compromised respiratory function.Best Practice & Research Clinical Anesthesiology 2004( 18); 4: 579–594

16 Parasimpaticolíticos Metilxantinas Corticoides
INTRODUCCIÓN FISIOPATOLOGÍA PREOPERATORIO INTRAOPERATORIO POSTOPERATORIO PARTICULARIDADES FÁRMACOS Simpaticomiméticos Parasimpaticolíticos Metilxantinas Corticoides Inflamación via aérea Reactividad Edema Secreción mucosa Constricción musculo liso Disminuyen Tener en cuenta que los pacientes que hayan estado tomando corticoides más de dos semanas en los 6m previos a la intervención pueden tener supresión adrenal.Mecanismo complejo.hidrocortisona cada 8h y metilprednisolona cada 6h. Corticoide parenteral 4-6h hasta que hace efecto. Perioperative considerations for the patient with asthma and bronchospasm .Woods B.D., Sladen R.N.. British Journal of Anaesthesia 2009;103 (BJA/PGA Supplement): i57–i65

17 Parasimpaticolíticos Metilxantinas Corticoides
INTRODUCCIÓN FISIOPATOLOGÍA PREOPERATORIO INTRAOPERATORIO POSTOPERATORIO PARTICULARIDADES FÁRMACOS Simpaticomiméticos Parasimpaticolíticos Metilxantinas Corticoides Modificadores leucotrienos Su eficacia no está demostrada.No útiles en broncoespasmo. Perioperative considerations for the patient with asthma and bronchospasm .Woods B.D., Sladen R.N.. British Journal of Anaesthesia 2009;103 (BJA/PGA Supplement): i57–i65

18 Parasimpaticolíticos Metilxantinas Corticoides
INTRODUCCIÓN FISIOPATOLOGÍA PREOPERATORIO INTRAOPERATORIO POSTOPERATORIO PARTICULARIDADES FÁRMACOS Simpaticomiméticos Parasimpaticolíticos Metilxantinas Corticoides Modificadores leucotrienos Antihistamínicos Antihistamínicos ,adecuados para premedicar en mastocitosis. Inadecuados para el asma,ya que los anti H2 son perjudiciales teóricamente ya que la activación de H1 sin oposición puede acentuar la broncoconstricción. Perioperative considerations for the patient with asthma and bronchospasm .Woods B.D., Sladen R.N.. British Journal of Anaesthesia 2009;103 (BJA/PGA Supplement): i57–i65

19 Hidratación abundante
INTRODUCCIÓN FISIOPATOLOGÍA PREOPERATORIO INTRAOPERATORIO POSTOPERATORIO PARTICULARIDADES PROFILAXIS Tratamiento habitual Corticoides/β2 Hidratación abundante En condiciones normales el tracto respiratorio superior calienta y humidifica el aire inspirado ,proporcionando un entorno ideal para la normofunción de los cilios y el moco en el tracto respiratorio sup.La anestesia que se lleva a cabo con gases no humidificados y con tasas de flujos elevados produce sequedad de la secreción y puede lesionar el epitelio respiratorio.Las secreciones se vuelven mas espesas ,disminuye la función ciliar y se reduce la resistencia del paciente a las infecciones pulmonares.Esto se puede evitar con adecuado calentamiento y humidificación del circuito anestésico y empleando bajos flujos. Perioperative considerations for the patient with asthma and bronchospasm .Woods B.D., Sladen R.N.. British Journal of Anaesthesia 2009;103 (BJA/PGA Supplement): i57–i65

20 Hidratación abundante
INTRODUCCIÓN FISIOPATOLOGÍA PREOPERATORIO INTRAOPERATORIO POSTOPERATORIO PARTICULARIDADES PROFILAXIS Tratamiento habitual Corticoides/β2 Hidratación abundante (3x2)Salbutamol mejora función respiratoria pero no disminuye incidencia de broncoespasmo.Metilprednisolona 40 mg v.o.Corticoide disminuye incidencia broncoespasmo pero no mejora función respiratoria.La combinación de ambos los dias previos es lo ideal.Aunque con un solo día ya hay mejoría Silvanus MT,Groeben H.Corticosteroids and Inhaled Salbutamol in Patients with Reversible Airway Obstruction Markedly Decrease the Incidence of Bronchospasm after Tracheal Intubation. Anesthesiology 2004; 100:1052–7.

21 Hidratación abundante
INTRODUCCIÓN FISIOPATOLOGÍA PREOPERATORIO INTRAOPERATORIO POSTOPERATORIO PARTICULARIDADES PROFILAXIS Tratamiento habitual Corticoides/β2 Hidratación abundante En condiciones normales el tracto respiratorio superior calienta y humidifica el aire inspirado ,proporcionando un entorno ideal para la normofunción de los cilios y el moco en el tracto respiratorio sup.La anestesia que se lleva a cabo con gases no humidificados y con tasas de flujos elevados produce sequedad de la secreción y puede lesionar el epitelio respiratorio.Las secreciones se vuelven mas espesas ,disminuye la función ciliar y se reduce la resistencia del paciente a las infecciones pulmonares.Esto se puede evitar con adecuado calentamiento y humidificación del circuito anestésico y empleando bajos flujos Perioperative considerations for the patient with asthma and bronchospasm .Woods B.D., Sladen R.N.. British Journal of Anaesthesia 2009;103 (BJA/PGA Supplement): i57–i65

22 Temperatura quirófano No estréssedación Máxima estimulaciónIOT
INTRODUCCIÓN FISIOPATOLOGÍA PREOPERATORIO INTRAOPERATORIO POSTOPERATORIO PARTICULARIDADES INDUCCIÓN Temperatura quirófano No estréssedación Máxima estimulaciónIOT Lidocaína(1-2mg/Kg) Corticoide Las benzodiacepinas son muy adecuadas porque no alteran el tono de la via aérea Lidocaina es relajante directo de la musculatura bronquial in vitro aunque a concentraciones muy altas.1-2mg/kg atenua la vasoconstricción inducida por la histamina.Pero puede provocar contraccion del musculo liso si no hay estimulación previa.Para atenuar la respuesta de la via aérea a la irritación.Si no hay estimulación previa puede causar contracción del músculo liso.Mecanismo desconocido. Corticoide aunque no haga efecto inmediato se puede dar una dosis si esque no se ha premedicado, para la extubación y horas posteriores.Profundidad anestesica antes de intubar. Silvanus MT,Groeben H.Corticosteroids and Inhaled Salbutamol in Patients with Reversible Airway Obstruction Markedly Decrease the Incidence of Bronchospasm after Tracheal Intubation. Anesthesiology 2004; 100:1052–7. Combined Intravenous Lidocaine and Inhaled Salbutamol Protect against Bronchial Hyperreactivity More Effectively than Lidocaine or Salbutamol Alone Anesthesiology: October Volume 89 - Issue 4 - pp

23 Fármacos histaminoliberadores Ketamina Anestésicos volátiles
INTRODUCCIÓN FISIOPATOLOGÍA PREOPERATORIO INTRAOPERATORIO POSTOPERATORIO PARTICULARIDADES DURANTE Fármacos histaminoliberadores Ketamina Anestésicos volátiles Relajantes musculares I:E Flujos bajos Tiempos inspiratorio y espiratorio relativamente prolongados permiten una mejor distribución del aire e impiden atrapamiento aereo.Anestésico volátil aumenta AMPc.Vancomicina,protamina y succinilcolina liberan histamina.Se puede disminuir asociando anticolinérgico.Ketamina estimula simpático,atenua reflejo vagal y relaja musculatura lisa.No usar en pacientes que están con concentraciones elevadas de teofilina ya que las acciones combinadas de ambos fármacos puede precipitar actividad convulsiva. Propofol relaja musculo liso in vitro. Opiodes son seguros inyección lenta para evitar rigidez torácica,ya que se puede confundir con broncoespasmo. Los relajantes que afectan mas a m3 que 2 van mal por lo ya comentado.Rocuronio afecta más a m2 que m3 asique bien.Ademas de los relajantes que liberan histamina,morfina.. I:E tiempos ins y espiratorios relativamente alargados para permitir una mejor distribución mas uniforme del flujo de gas y evitar atrapamiento de aire en los pulmones. Flujos bajos ya que la ventilación mecánica seca las mucosas,usando bajos flujos estan mas humidificadas las mucosas y no se enfria tanto el paciente. H. Groeben. Strategies in the patient with compromised respiratory function.Best Practice & Research Clinical Anaesthesiology 2004( 18); 4: 579–594

24 BRONCOESPASMO INTRAOPERATORIO
INTRODUCCIÓN FISIOPATOLOGÍA PREOPERATORIO INTRAOPERATORIO POSTOPERATORIO PARTICULARIDADES BRONCOESPASMO INTRAOPERATORIO ↑Presión pico inspiratoria Sibilancias/silencio auscultatorio ↓CO2 espirado Desaturación Espiración prolongada Inestabilización hemodinámica Hipercarbia Diagnóstico: Diagnóstico diferencial Comprobar tubo endotraqueal Comprobar respirador Tratamiento La obstrucción al flujo de aire durante la espiración se ve en la capnografía como una elevación demorada del valor al final de la espiración. Metilxantinas no para el momento agudo:revision cocrane frente a b2 y minerva anestesiologica. Hacer gasometria :la hipoxemia y la hipercapnia promueven arritmias y dificultan la rta a tto broncodilatador. Si el broncoespasmo no cede se puede poner epinefrina 5-10mg i.v.(riesgo taquiarritmia) Broncoespasmo leve:B2.moderado:aminofilina i.v.(6mg/Kg en bolo durante 20 minutos y luego mg/kg/h)si no estaban en tto con teofilinaIntenso: Epinefrina i.v <1microgramo /minuto predominan efectos beta2 sobre efectos b1.A mas dosis efecto alfa. Profundizar nivel anestesia O2 100% Β2 agonista Dosis corticoide Parasimpáticolítico Campello de Menezes C,Vieira J.Management of Perioperative Bronchospasm. Rev Bras Anestesio 2002; 52: 6:

25 Dormidos vs despiertos EXTUBACÓN
INTRODUCCIÓN FISIOPATOLOGÍA PREOPERATORIO INTRAOPERATORIO POSTOPERATORIO PARTICULARIDADES EXTUBACÓN Dormidos vs despiertos S Laryngeal Mask Airway Is Associated with an Increased Incidence of Adverse Respiratory Events in Children with Recent Upper Respiratory Tract Infections Von Ungern-Sternberg B.S.,Boda K., Schwab C, Sims C. Anesthesiology 2007; 107:714–9

26 β2 β2 β1 β2 β2 Beneficioso con/sin general B1 Simpático
INTRODUCCIÓN FISIOPATOLOGÍA PREOPERATORIO INTRAOPERATORIO POSTOPERATORIO PARTICULARIDADES ANESTESIA REGIONAL B1 Simpático Β2 Catecolaminas β2 β2 β1 β2 β2 Anestesia regional razonable para cirugía de eeii.La anestesia general combinada con epidural garantizan control de via aerea ,proporcionan ventilación adecuada y previenen hipoxemia y atelectasia:no dolor extubación precoz y expectoración adecuadas. Interescalénico:paralisis frenico,cuidado en epoc. Beneficioso con/sin general Groeben H,Schawalen A.High Thoracic Epidural Anesthesia Does Not Alter Airway Resistance and Attenuates the Response to an Inhalational Provocation Test in Patients with Bronchial Hyperreactivity.Anesthesiology 1994;81:

27 Minimizar complicaciones: Buen control dolor
INTRODUCCIÓN FISIOPATOLOGÍA PREOPERATORIO INTRAOPERATORIO POSTOPERATORIO PARTICULARIDADES POSTOPERATORIO Minimizar complicaciones: Buen control dolor Terapia broncodilatadora Control reflujo gastroesofágico La hiperreactividad bronquial dura hasta 6 semanas tras infección viral Espirometria incentivada,fisioterapia respiratoria Perioperative considerations for the patient with asthma and bronchospasm .Woods B.D., Sladen R.N.. British Journal of Anaesthesia 2009;103 (BJA/PGA Supplement): i57–i65

28 ¿Suspender la intervención? Instrumentración vía aérea
INTRODUCCIÓN FISIOPATOLOGÍA PREOPERATORIO INTRAOPERATORIO POSTOPERATORIO PARTICULARIDADES NIÑOS 6/8 Resfriados al año ¿Suspender la intervención? Instrumentración vía aérea Individualizar cada caso Afectan a la cantidad y calidad de la secreciones.Hace la via aerea más sensible a secreciones y a la irritación con volátiles.Algoritmo,no se ve bien pero.. Individualizar cada caso Tait A,Malviya S. Anesthesia for the Child with an Upper Respiratory Tract Infection: Still a Dilemma? Anesth Analg 2005;100:59–65 Von Ungern-Sternberg B,Boda K.Laryngeal Mask Airway Is Associated with an Increased Incidence of Adverse Respiratory Events in Children withRecent Upper Respiratory Tract Infections.Anesthesiology 2007; 107:714–9

29 Incidencia creciente:
INTRODUCCIÓN FISIOPATOLOGÍA PREOPERATORIO INTRAOPERATORIO POSTOPERATORIO PARTICULARIDADES ALERGIA AL LÁTEX Incidencia creciente: Pacientes con espina bífida Profesional sanitario Clínica: Urticaria Rinoconjuntivitis Eccema. Fisiopatología: Tratamiento: Edema laríngeo Asma Anafilaxia Muerte. Solomon Alzucker-Pinchoff B,Stadtmauer B.Latex a l l e r gy. The Mountsinai Journal of Medicine.2002;January/March:88-94

30 Degranulación (hasta 4h) Fármacos a evitar
INTRODUCCIÓN FISIOPATOLOGÍA PREOPERATORIO INTRAOPERATORIO POSTOPERATORIO PARTICULARIDADES MASTOCITOSIS Incidencia 1/ Broncoespasmo 0.17% Premedicación Degranulación (hasta 4h) Fármacos a evitar Antihistamínicos,Aine´s paracetamol

31 GRACIAS POR SU ATENCIÓN
ALTA HOSPITALARIA GRACIAS POR SU ATENCIÓN

32