HIPERTENSION ABDOMINAL Ubaldo E. Quintero Saker Residente de Anestesiología Universidad del Valle

Introducción Una bolsa que salva vidas: Marzo de 1984 HSJD Bógota Paciente con SCA para manejo de abdomen abierto, páseme una malla, no hay, que hacer???

“Lo único que se me ocurrió fue cerrarlo con la bolsa donde estaban contenidos los sueros, un material flexible pero resistente y a la mano” Oswaldo Borraez

GENERALIDADES Y DEFINICIONES

GENERALIDADES Cavidad abdominal Rígida: costilla, vertebras, pelvis Flexible: diafragma, pared abdominal PIA= presión en estado estable en cavidad abdominal contenida Rango normal 5-7 Obesos 9- 17 The elasticity of the walls and the character of its contents determine the pressure within the abdomen at any given time , esta definida por la elasticidad de elementos de pared a o alteracion en contenido (organos ocpados por aire, agua, elementos solidos Cavidad abdokmi abdominal es cpo PPA= PAM - PIA Malbrain ML (2001) Intra-abdominal pressure in the intensive care unit: Clinical tool or toy? In: Vincent JL(ed) Yearbook of intensive care and emergency medicine. Springer, Berlin Heidelberg New York, pp 547–585

PPA= PAM - PIA Presión de perfusión abdominal Analogía al concepto de PPC Aceptado predictor de perfusión visceral Analogoia al concepto de PPC , el cualdeterminaria laperfusión de porganos PPA= PAM - PIA Cheatham ML, White MW, Sagraves SG, Johnson JL, Block EF (2000) Abdominal perfusion pressure: a superior parameter in the assessment of intra-abdominal hypertension. J Trauma 49:621–626

GF= PRESION DE FILTRACION - PTP= PAM - 2 PIA Causa disfunción renal Oliguria : primeros síntomas de HIA GF= PRESION DE FILTRACION - PTP= PAM - 2 PIA GF GRADIETE DDE FILTRACION GLOMERULAR PRESION DE FILTRACION GLOMERULKAR DETERMOINADO POR LA PAM_ Y PRSION TUBULAR PROXIMAL ESSTA DETERMINADA POR LA PIA Cheatham M, Malbrain M (2006) Abdominal perfusion pressure. In: Ivatury R, Cheatham M, Malbrain M, Sugrue M (eds) Abdominal compartment syndrome. Landes Bioscience, Georgetown, pp 69–81

TECNICA DE MEDICIÓN DE PIA Debe expresarse en mmHg Fin de espiración Ausencia de contracción muscular, Traductor LAM Medición por vía vesical- instilación de 25ml SSN LAM linea axilar media La medicion estandar se hace via vejiga

Cual es la PIA normal?? Valores cercanos a presión subatmosférica PIA= 5- 7 mmHg en pctes críticos El tiempo juega un papel importante… Hay conddiciones en las cuales estan elevados y hay una adaptacion obesos y embarazadas 10- 15 con adapatciones fisiologicas El tiempo elvaciones transitorias de sengundos a minutos – hhoras a dia afectaria mas perfusion de organos

Hipertensión abdominal HIA = > 12 mmHg

HIA Clasificación según intensidad Grado I: IAP 12–15 mmHg • Grado II: IAP 16–20 mmHg • Grado III: IAP 21–25 mmHg • Grado IV: IAP > 25 mmHg

HIA HIPERAGUDO: Segundos AGUDO: horas SUBAGUDO: días CRONICO: meses Hiperagudo: eaughing, Esfuerzo, tos , estornudo agudo: trauma ---- hemorragia intrabadomial llevada rapido a ACS sungunod es el mas comun encpontrado Balogh Z, Moore FA (2006) Postinjury secondary abdominal compartment syndrome. In: Ivatury R, Cheatham M, Malbrain M, Sugrue M (eds) Abdominal compartment syndrome. Landes Bioscience, Georgetown, pp 170–177

Síndrome de compartimento abdominal Aumento sostenido de PIA > 20 mmHg, con o sin PPA < 60 que se asocia a disfunción o falla de órgano

SCA primario : injuria o enfermedades intrabdominales, requieren intervención temprana

SCA secundaro: causas extraabdominales, HIA aguda o crónica

SCA recurrente: nuevo episodio en un paciente que previamente recibió manejo médico y/o quirúrgico

Cambios fisiopatológicos asociados a HIA

Efectos de cardiovasculares

Alteración de la ventilación y respiración ventilación Reducción distensibilidad toracopulmonar Aumento de presiones de la vía aérea Reducción CRF Atelectasia Aumento de Shunt Clinical manifestations of pulmonary complications include high intrathoracic pressures, elevated airway pressures, decreased pulmonary compliance, hypoxia, hypercapnia, shunt pression of fraction

Efecto renal Compresión directa Compresión de venas renales Disminución de filtración glomerular oliguria Compresion directa isquewmia y falla Disminucion en la tassa de filtracio lleva a acumulacion de urea y creatinimna

Efectos gastrointestinales Reducción de flujo mesentérico Alteración de barrera intestinal Aumenta traslocación bacteriana

SNC Disminución de PPC, aumento de PIC Disminución flujo de plexo lumbar Acumulo de LCR Exceso de CO2

Impacto clinico de hia en paciente crtico

Epidemiologia y factores de riesgo

ESTUDOIO MULTICENTRICO DE 265 PCTES DETERMINABAN MPORTALIDAD ASOCIADA A PIA Y DETERMINABAN CONDOICIONES CAUSANTES DE ESTA

HIPERTENSIOMN ABDOMINAL FUE UN FX INDEPENDIENTE DE MORTALIADAD OR 1,5

Factores de riesgo ACIDOSIS Ph < 7,2 VENTILACIÓN MECANICA HIPOTERMIA T < 33°C PEEP POLITRANSFUSIÓN > 10 U GRE/24H NEUMONIA COAGULOPATIA CX ABDOMINAL (CIERRE DE CASCIA) SEPSIS RESUCITACION LEV MASIVA > 1,5l BACTEREMIA ILEO INFECCION INTRA ABDOMINAL VOLVULO PERITONITIS QUEMADO TRAUMA MAYOR IMC > 30 POSICION PRONA

COMO SE HACE ENFOQUE DX ?? Examen clínico sensibilidad de 40- 60% PIA Paciente con 2 fx de riesgo (recomendación 1B) Paciente con una PIA alterada , requiere toma seriada (recomendación 1C) if two or more risk factors for IAH/ACS are present, a baseline IAP measurement should be obtained (grade 1B), and (b) if IAH is present, serial IAP measurements should be performed throughout the patient’s critical illness (grade 1C). Results from the International Conference of Experts on Intra-abdominal Hypertension and Abdominal Compartment Syndrome. II. Recommendations

COMO SE HACE EL ENFOQUE DX?? TENER 1 DE LOS SGTES Y AL MENOS 2 FX RIESGOS Nuevo ingreso a UCI Deterioro clínico > 12 PACIENTE HIA < 12 SI DETERIORO CLINICO MEDIR PIA OBSERVAR

manejo

Base para manejo de HIA/ACS Monitoría de PIA Optimización de perfusión sistémica y función de organo en pcte con aumento de PIA Medidas médicas para reducir la PIA Descompresión quirúrgica

Presión de perfusión abdominal Mantener PPA entre 50- 60mmHg Tener en cuenta una cuidados reanimación con LEV, usar vasoactivo de ser necesario En cuanto LEV considerar uso de coloides en pcte con HIA (1C)

Sedación y analgesia Mantener uno adecuados niveles de confort, sedación y analgesia Dolor agitacion , disincronia, puede llevar a aunmento de pr intraabdominal

Posición Considerar posición en paciente con HIA leve a moderada (2C)

Descompresión con SNG/cólonica, uso de procinéticos El uso de sng es unmetodo simple y poco morbidpo puede ser usado----no hay estudios cponcluyemntes ni recomendación para uso de ag pr

Uso de diuréticos, hemofiltración,ultrafiltración No recomendada

Descompresión con catéter percutáneo Recomendada en pcte con liquido, hematoma, coleeciones, com hia y sintomaticos RECOMENDACIÓN 2 C

DESCOMPRESIÓN QUIRÚGICA PACIENTE CON ACS (RECOMENDACIÓN 1B) CONSIDERAR EN PACETES CON MULTIPLES FACTORES DE RIESGO (GRADO 1C)

BOLSA DE BOGOTA

PARCHE DE WITTMANN

VACUM PACK

CIERRE ABDOMINAL 5 A 7 DÍAS SI SE HIZO UNA DESCOMPRESIÓN TEMPRANA, SIN COMPROMISO SIGNIFICANTE DE ORGÁNO SIN EMBARGO NO HAY RECOMENDACIÓN DEFINITIVA

Puntos a recordar Identificar tempranamente HIA puede evitar ACS Se debe mantener como meta una PPA> 60 Cierre forzado de la facia debe ser evitado Es importante la corrección que puedan empeorar el cuadro: hipotermia, acidosis, coagulopatía

Puntos a recordar La Cx de control de daño consiste en contyrol de la hemorragia y contaminación e identificar lesiones Aumento de Ppico y oliguria son signos de ACS La PIA es la mejor manera de indentificar tempranamente en pacientes críticos El cierre temporal es vital para el manejo de ACS y solo se considera cierre durante fase de posresucitación