Interrogatorio y Exploración Fisica I Equipo 5 Graciela Rentera Jorge Hernández José Cruz Tequida Francisco Javier Escalante Mario Velderrain Díaz

Interrogatorio clínico completo EL INTERROGATORIO Interrogatorio clínico completo

Propósito Establecer la relación médico – paciente Obtener historia clínica Establecer los puntos de la exploración física que requieren mas atención Elegir exámenes complementarios Definir un procedimiento terapéutico

Esquema para el análisis de síntomas Inicio (y modo) Duración Características del síntoma en el momento que se inició Evolución Relación (compromiso fisiológico) Estado del síntoma en el momento actual SÍNTOMA GUÍA

Estructura Fecha y hora Ficha de identificación Fuente del interrogatorio (confiabilidad) Molestias principales Padecimiento actual Antecedentes personales patológicos Antecedentes familiares Antecedentes personales no patológicos

Fecha y hora Orientación Punto de referencia

Ficha de identificación Nombre completo Edad Género Ocupación Estado civil Residencia Raza Lugar de trabajo Nacionalidad Otros (afiliaciones)

Fuente del interrogatorio Paciente (orientado y cooperativo) Paciente (desorientado) Familiar Paramédico, etc. Es importante dejar claro en la historia clínica la confiabilidad de la fuente.

Queja principal “Me siento mal y me duele mucho el estómago” Recoger la información tal y como el paciente lo explica Si el paciente utiliza términos médicos pedirle que los traduzca a lenguaje común Si el paciente es referido por otro médico no se debe pasar por alto la queja principal

Padecimiento actual Localización Calidad Cantidad/intensidad Tiempos: inicio, frecuencia, duración y evolución Situación en la que se presenta Factores que agravan o alivian Manifestaciones acompañantes (Revisión por sistemas) Medicamentos (nombre, dosis, vía de administración y frecuencia) En caso de que sean determinantes: Alergias Toxicomanías

Antecedentes personales patológicos Enfermedades del adulto: * Generales: Diabetes, VIH, hipertensión, hepatitis, asma. * Quirúrgicas: Incluyendo fecha, tipo y resultado de operación. * Ginecobstétricas: Antecedentes obstétricos, anticonceptivos y practicas sexuales de alto riesgo. * Psiquiátricas: Fecha, diagnostico, tratamiento. Enfermedades de la infancia: * Sarampión, rubéola, parotiditis, tos ferina, varicela, poliomielitis, fiebre reumática. * Enfermedades crónicas de la infancia.

Inmunizaciones y pruebas de detección ...continuación (APP) Accidentes Inmunizaciones y pruebas de detección Vacunas contra; tétanos, tos ferina, difteria, hemofilus influenza, hepatitis B, poliomielitis y antineumococica. Tuberculina, frotis papanicolao, de colesterol (Resultados y fechas en que se realizaron). Accidentes Lesiones Traumatismos Transfusiones sanguíneas Alergias

Antecedentes familiares Diabetes, cardiopatías, hipercolesterolemia, hipertensión, accidente vascular cerebral, enfermedad renal, tuberculosis, cáncer, artritis, anemia, alergias, asma, cefaleas, epilepsias, enfermedad mental, alcoholismo, drogadicción. Padres, hermanos, cónyuge, hijos, abuelos. ¿Cuál es la edad de tu padre?, ¿Estado de salud de tu padre?

Antecedentes personales no patológicos Paciente = persona Estilos de vida que implican un riesgo. Ocupación Nivel de educación Personas importantes para el paciente. Experiencias relativas de la vida (Jubilación, situación financiera) Vida diaria Patrones de sueño (hora a la que se duerme y despierta, dificultad para quedarse dormido o permanecer dormido) Importante para ancianos y pacientes con discapacidad en su funcionamiento basal.

...continuación (APPnP) Religión y creencias Ejercicio y salud: Frecuencia. Ingestión diaria de alimentos. Complementos alimenticios. Ingesta sobre consumo de café, té o bebidas con cafeína. Religión y creencias

Interrogatorio sintomatológico (revisión por sistemas) Síntomas generales Cabeza y cuello Tórax Abdomen Sistema genitourinario Piel Sistema endocrino Sistema Nervioso Columna y extremidades Examen psíquico y evaluación de la situación emocional

Síntomas Generales Fiebre Astenia Alteraciones del peso corporal Diaforesis Escalofríos Prurito Alteraciones cutáneas Alteraciones del desarrollo físico

Cabeza y cuello Cráneo, cara y cuello Ojos Oídos Nariz y cavidades paranasales Cavidad bucal y anexos Faringe Laringe Tiroides y paratiroides Ganglios linfáticos

Tórax Pared torácica Glándulas mamarias Tráquea, bronquios, pulmones y pleuras Diafragma y mediastino Corazón y grandes vasos Esófago

Abdomen Pared abdominal Estómago Intestino delgado Colon, recto y ano Hígado y vías biliares Páncreas

Sistema genitourinario Riñones y vías urinarias Genitales masculinos Genitales femeninos

Piel Erupciones Masas Ulceraciones

Sistema endocrino Trastornos tiroideos, intolerancia a calor o frio, transpiración excesiva, sed o hambre desproporcionada, poliuria, cambio de tamaño de guantes o zapatos..

Factores hematológicos Sistema Nervioso Desmayo, lagunas, convulsiones, debilidad, parálisis, entumecimientos, parestesias, hormigueo o sensación de “alfilerazos”, temblores o cualquier movimiento involuntario. Factores hematológicos Anemia, equimosis, transfusiones anteriores y cualquier reacción a ella.

Sistema musculo-esquelético Mialgia o artralgia, rigidez, artritis, gota, dolor de espalda, presencia de algunas inflamaciones. Enrojecimiento, dolor, sensibilidad, rigidez, debilidad o limitaciones del movimiento.

Examen psíquico y evaluación de la situación emocional Conciencia Atención Orientación Pensamiento Memoria Inteligencia Percepción sensorial Voluntad Psicomotricidad Afectividad

INSPECCIÓN FÍSICA

Inspección “Se cometen mas errores por no ver que por no saber” Se efectúa con el sentido de la Vista, se observa la superficie corporal y las partes más accesibles de las cavidades externas. General Localizada

Semiotécnica de Inspección Iluminación Adecuada Luz natural o luz blanca de forma oblicua. Descubrir la Región: Al desnudar al paciente nunca debe herirse su pudor y siempre se le indicara que lo haga por partes. Conocer las Características de la superficie corporal Conocer la anatomía topográfica permite reconocer anomalías durante la inspección Inspección Frontal y Tangencial Frontal: Observar de frente la región Tangencial: Para investigar movimientos, pulsaciones, pequeños abultamientos o depresiones.

Palpación Se efectúa a través del tacto y la presión, identificando las modificaciones en la textura, espesor, consistencia, sensibilidad, volumen y dureza. Además se pueden identificar frémito, fluctuaciones y elasticidad, presencia de edema, etc.

Recomendaciones Calentar las manos friccionando una contra la otra antes de iniciar cualquier palpación. Usar uñas recortadas, no se perdona dejar las uñas marcadas después de una palpación. Evitar manos sudadas.

Semiotécnica de Palpación Palpación con mano Extendida: Se utiliza toda la palma de una o ambas manos.

Palpación con una mano superpuesta a la otra. Palpación empleado solo los pulpejos y la cara ventral de los dedos.

Palpación empleando el pulgar y el índice en forma de pinza. Palpación con el dorso de los dedos

Digitopresión: comprimir utilizando el pulpejo de los dedos para identificar dolor y determinar la presencia de edema.

Punsopresión: Comprimir con un objeto puntiagudo en un punto del cuerpo para evaluar la sensibilidad al dolor.

Vitropresión: utilizando una laminilla de vidrio para oprimir la piel de forma que se pueda diferenciar eritema de purpura (eritema desaparece bajo la presión del vidrio).

Fricción con Algodón: se roza ligeramente un segmento de piel utilizando un algodón, se observa como reacciona el paciente.

Investigación de Fluctuación: se aplica el dedo índice de la mano izquierda sobre un lado de la tumefacción. La otra mano se coloca en el lado opuesto y se ejercen compresiones. Si hay liquido la presión provoca un ligero rechazo del dedo de la mano izquierda (fluctuación).

Palpación Bimabnual combinada: se practica para examinar las glándulas salivales, se introduce el dedo índice dela mano derecha en la boca, en tanto que los pulpejos de los otros dos dedos de la mano excepto el pulgar, palpan por fuera la región donde se proyecta la glándula.

PERCUSIÓN Principio de percusión. Semiotécnica: Percusión directa Percusión digitodigital 2 posiciones de la mano Intensidad Secuencia La percusión con el puño La percusión con el borde de la mano.

PERCUSIÓN Estrategia para aprender a percutir correctamente: Automatizar el movimiento de la mano percutora. Automatizar la dirección del golpe. Automatizar la fuerza y el ritmo de los golpes hasta lograr el mejor ruido con la fuerza minima. Practicar los 3 ruidos fundamentales de sonidos.

PERCUSIÓN Clasificación de los ruidos por percusión según su intensidad timbre y tonalidad: Ruido mate Ruido timpánico Ruido hueco pulmonar

Auscultación Auscultación es el término técnico para la acción de escuchar los sonidos internos del cuerpo (Auscultare: escuchar) Por lo general se hace uso de un estetoscopio Su propósito es examinar los sistemas circulatorio y respiratorio, así como el gastrointestinal

Historia Se remonta a los antiguos egipcios René-Théophile-Hyacinthe Laënnec, médico francés, acuña el término, documenta hallazgos clínicos e inventa el primer estetoscopio

El estetoscopio Partes: Tipos olivas o piezas auriculares armazón metálica provista de muelle tubos de hule receptores de campanilla de diafragma Tipos acústico electrónico obstétrico monoauricular o fetal

Técnica Para auscultar el corazón de manera correcta se necesita adoptar las siguientes normas. 1. Ambiente para la auscultación 2. Posición del paciente y del examinador 3. Proporcionar al paciente las indicaciones adecuadas 4. Elección correcta del receptor 5. Aplicación correcta del receptor

El olfato como recurso diagnóstico Recurso de menor importancia Suministra indicios diagnósticos Aliento alcohólico Olor que recuerda a la acetona en pacientes con cetoacidosis diabética Aliento con olor a masa descompuesta en el coma hepático Halitosis Olor característico debido a mala higiene

Instrumentos y aparatos necesarios para el examen físico “Formular decisiones adecuadas con pruebas insuficientes” Los instrumentos se emplean de forma sistemática y forman parte del método clínico

Balanza El peso del paciente es un dato indispensable para evaluar estado nutricional y de hidratación 2 tipos básicos: para adultos, para niños y recién nacidos Balanzas especiales De cama Incubadora con balanza Con regla graduada Simple

Esfigmomanómetro El aparato que se emplea para medir la presión arterial. Manuales: de mercurio y aneroides; digitales: de muñeca, de dedo. El tamaño del manguito debe ser según la complexión y edad del paciente para evitar falsos valores.

Diapasón Es un instrumento vibratorio elaborado con una aleación de acero. Se emplea en el examen de oído (prueba de Rinne, prueba de Webber) Un diapasón afinado a un tono menor es usado para probar la sensación de vibración como parte del examen del sistema nervioso periférico.

Regla graduada y cinta métrica Abatelenguas Linterna Martillo para reflejos Estetoscopio Termómetro clínico Lupa Aguja y algodón

Maletín del médico

El maletín tradicional debe contener lo siguiente: Termómetro clínico Abatelenguas Linterna de bolsillo Cinta métrica Martillo para reflejos Estetoscopio Esfigmomanómetro Estuche estéril con agujas de varios calibres y jeringa desechable de 10 cm3 Oftalmoscopio Otoscopio Rinoscopio Lupa