Capítulo 8 Estudio de cohorte

Perfil del paciente Un pediatra fue llamado al hospital para atender el nacimiento de un niño. La madre era una primigrávida de 28 años que había tenido presión elevada durante el embaraza, sin presentar ninguna otra complicación. El trabajo de parto se indujo debido a que el embarazo había continuado por dos semanas más a la fecha esperada de nacimiento. Durante el parto, se tuvo evidencia de sufrimiento fetal. Cuando las membranas se rompieron, el obstetra notó un líquido amniótico verdoso espeso que contenía meconio. Al momento del nacimiento el recién nacido estaba flácido, cianótico, sin esfuerzo respiratorio espontáneo y su frecuencia cardiaca era de solo 50 latidos/minuto. Cuando se intento succionar el meconio de la boca y la nariz del recién nacido, no hubo muecas, tos ni estornudo. De inmediato se iniciaron esfuerzos vigorosos de reanimación incluyendo ventilación a través de bolsa y mascarilla con oxígeno a 100% así como compresiones de tórax, pero la puntuación de Apgar al minuto de vida fue de 1. Este valor (cuadro 8-1) es un índice de asfixia neonatal y puede oscilar de 0 (muy asfixiado) a 10 (sin asfixia). A pesar de la reanimación continua, cinco minutos después, la puntuación de Apgar había mejorado sólo a 2, ahora con frecuencia cardiaca de 110 latidos/minuto. A los 10 minutos, la puntuación de Apgar continuaba baja, pues era de 3 y el recién nacido se transfirió a la unidad de terapia intensiva pediátrica. El neonato de 3.100 kg continuó mejorando con manejo médico intensivo, sin evidencia de complicaciones neurológicas agudas. Fue dado de alta al duodécimo día de vida.

Cuadro 8-1. Puntuación de Apgar para la valoración de la asfixia neonatal > 100 Regular, lloroso Motor activo Rosáceo en su totalidad Tos, estornudo < 100 Lenta, irregular Flexión lenta Cuerpo rosáceo, extremidades azulosas Muecas Ausente Relajado Azulado, pálido Ninguna Frecuencia Cardiaca Respiración Tono muscular Color Respuesta refleja al catéter nasal 2 1 Puntuación Signo Los valores de cada una de las cinco categorías se suman para generar un resultado de 0 a 10

Oxigenación inadecuada Daño celular (cerebral) Factores predisponentes (p. ej. Prematurez, preeclampsia, hipotensión materna) Oxigenación inadecuada Acidosis Daño celular (cerebral) Muerte Parálisis cerebral Retraso mental Convul-ciones Fig. 8-1. Representación esquemática de la patogénesis de asfixia perinatal.

Expuestos No expuestos Sujetos elegibles Inicio del estudio Tiempo No enfermos Enfermos Expuestos No expuestos Sujetos elegibles Dirección de la investigación Fig. 8-2. Esquema de un estudio de cohorte. Las áreas sombreadas representan personas expuestas y las no sombreadas personas no expuestas. Historia natural

Neonatos Apgar muy bajo Apgar alto Inicio del estudio Tiempo 1989 1999 2000 2001 Neonatos Apgar muy bajo Apgar alto No discapacitados Discapacitados Dirección de la investigación Fig. 8-3. Esquema de un estudio de cohorte de la relación entre asfixia perinatal y disfunción neurológica crónica. Las áreas sombreadas representan a los recién nacidos con puntuaciones de Apgar muy bajas y las no sombreadas representan a los niños con puntuaciones de Apgar intermedias o altas

Apgar muy bajo Neonatos Apgar alto Tiempo Inicio del estudio 1989 1999 2000 2001 Discapacitados Apgar muy bajo No discapacitados Neonatos Discapacitados Apgar alto No discapacitados Dirección de la investigación Fig. 8-4. Esquema de un estudio de cohorte histórico de la relación entre asfixia perinatal y disfunción neurológica crónica. Las áreas sombreadas representan a los recién nacidos con puntuaciones de Apgar muy bajas y las no sombreadas representan a los niños con puntuaciones de Apgar intermedias o altas Fig. 8-4. Esquema de un estudio de cohorte retrospectivo de la relación entre asfixia perinatal y disfunción neurológica crónica. Las áreas sombreadas representan a los recién nacidos con puntuaciones de Apgar muy bajas y las no sombreadas representan a los niños con puntuaciones de Apgar intermedias o altas

Personas expuestas que fallecen después Personas no expuestas que fallecen después Cuadro 8-6. Resumen de los datos de riesgo de un estudio de cohorte. A + B + C + D B + D A + C Total A + B C + D B D A C Deceso No deceso No expuesto Expuesto Resultado* En algunos estudios, el resultado es el desarrollo de enfermedad más que de mortalidad. Personas expuestas que no fallecen Personas no expuestas que no fallecen

Riesgo de Deceso entre Expuestos A + B + C + D B + D A + C Total A + B C + D B D A C Deceso No deceso No expuesto Expuesto Resultado*

Riesgo de Deceso entre los NO Expuestos A + B + C + D B + D A + C Total A + B C + D B D A C Deceso No deceso No expuesto Expuesto Resultado*

Cuadro 8-7. Relación entre puntuación de Apgar a los 10 minutos y riesgo de muerte en el primer año de vida en niños con pesos al nacer mayor de 2,500 g 467 345 122 Total 85 382 43 302 42 80 Deceso No deceso Puntuación de Apgar 4 a 6 Apgar 0 a 3

Razón de riesgo 467 345 122 Total 85 382 43 302 42 80 Deceso No deceso Puntuación de Apgar 4 a 6 Apgar 0 a 3

Diferencia de riesgos 467 345 122 Total 85 382 43 302 42 80 Deceso No deceso Puntuación de Apgar 4 a 6 Apgar 0 a 3

Porcentaje de riesgo atribuible Puntuación de Apgar 0 a 3 Puntuación de Apgar 4 a 6 Total Deceso No deceso 42 80 43 302 85 382 Total 122 345 467

Porcentaje de riesgo atribuible 0.3 0.2 0.1 0-3 4-6 Riesgo de defunción 0.344 100 50 0.219 63.7% 0.125 Lamina elaborada por la alumna Pamela Kañez Meza

Construcción de un intervalo de confianza IC= valor puntual ± (confianza X Error Estándar) Ejemplos: Proporción Media

IC de 95% donde

0 a 3 4 a 6 7 a 10 1 2 3 Razón de riesgo Puntuación de Apgar a los 10 minutos Fig. 8-6. Relación dosis-respuesta para el vínculo entre puntuaciones de Apgar a los 10 minutos y el riesgo de muerte en el primer año de vida en recién nacidos con peso al nacer mayor de 2,500 g.

Razón de tasas Cuadro 8-8. Formato para el resumen de datos de tasas en un estudio de cohorte Personas expuestas Personas no expuestas Total Número de resultados Tiempo-persona (PT) A TP(expuestos) B TP(no expuestos) A + B TP(total)

Concentración de colesterol Cuadro 8-9. Relación entre concentración sérica basal de colesterol y tasa de mortalidad por coronariopatía subsiguientes en varones de raza blanca de 25 a 39 años de edad en su entrada al Chicago Herat Association Study 40 104,820 14 68,239 26 36,581 Muerte Personas-año Total = < 5.1 mmol/L 5.2 a 6.2 Concentración de colesterol

Concentración de colesterol Razón de tasas 40 104,820 14 68,239 26 36,581 Muerte Personas-año Total = < 5.1 mmol/L 5.2 a 6.2 Concentración de colesterol

Cuadro 8-2. Comparación de los atributos de estudios de cohorte retrospectivos y prospectivos Más completa y precisa No útil Útil Más costoso Más prolongado Menos completa y menos precisa Menos costoso Más corto Información Exposiciones discontinuas Exposiciones nuevas que surgen Costo Tiempo del estudio Enfoque prospectivo Enfoque histórico Atributo

Cuadro 8-3.Ventajas y desventajas de los estudios de cohortes Requieren tiempo A menudo requieren un tamaño de muestra grande. Costosos No son eficientes para estudiar enfermedades poco comunes. Las pérdidas en la vigilancia durante el estudio pueden restarles validez. Los cambios al paso del tiempo en los métodos de diagnóstico pueden conducir a resultados sesgados. Cálculo directo de la razón de riesgo (riesgo relativo). Pueden generar información acerca de la incidencia de la enfermedad. Relación temporal clara entre exposición y enfermedad. Eficiente, en particular para estudiar exposiciones poco frecuentes. Pueden generar información sobre exposiciones múltiples Pueden proporcionar información acerca de resultados múltiples de una exposición particular. Reducen el sesgo. Diseño observacional potente para establecer un relación de causa efecto Desventajas Ventajas

Tipo de exposición que se está investigando Su frecuencia en la población Accesibilidad de los sujetos Probabilidad de su participación Exentos del problema que interesa al comienzo del estudio Susceptibilidad igual al desarrollo del problema durante el estudio. Selección de sujetos

Cuadro 8-4. Lineamientos para la selección de personas expuestas y no expuestas en estudios de cohorte. No expuestos y expuestos Expuestos No expuestos Tanto el grupo no expuesto como el expuesto deberán estar libres de la enfermedad de interés y ser igualmente susceptibles al desarrollo de la enfermedad al comienzo del estudio. Deberá haber información equivalente (en cantidad y calidad) sobre la exposición y el estado de la enfermedad en los grupos expuestos y no expuestos. Ambos grupos deberán ser accesibles y estar a disposición para la vigilancia a lo largo del estudio. Las características básicas de las personas expuestas no deberán diferir sistemáticamente de las personas no expuestas, excepto para la exposición de interés. Las personas no expuestas deberán seleccionarse de la misma población fuente (u otra comparable) que las del grupo expuesto. La comparación múltiple de grupos de personas no expuestas seleccionadas de diferentes maneras, puede reforzar la validez de los resultados

Cuadro 8-5. Mediciones de exposición usada en estudios de cohorte Valor de la presión arterial media. Semanas de hipertensión Número de embarazos afectados Límites de las presiones arterial medidas. Intensidad Duración Regularidad Variabilidad Ejemplos Mediciones de exposición

Cuadro 8-10. Lista de verificación para valorar estudios de cohorte publicados. Hipótesis A. ¿La hipótesis se ha establecido con claridad? B. ¿Se dirige a un tema de interés e importancia clínica? Diseño A. ¿Es apropiado un diseño de cohorte para resolver la cuestión que interesa? B. ¿Es factible efectuar un estudio de cohorte? Población en estudio A. ¿El estudio producirá una comparación imparcial entre sujetos expuestos y no expuestos? B. ¿El tamaño de la muestra es adecuado para contestar al problema que interesa? C. ¿Provienen los sujetos expuestos y no expuestos de la misma población o de diferentes poblaciones? D. ¿Los sujetos expuestos y no expuestos se han examinado de manera simultánea? E. ¿El investigador presentó una razón para la elección de la población a estudiar? F. ¿Es la población en estudio semejante al tipo observado en la práctica clínica? Exposición A. ¿La exposición se ha definido de modo apropiado? B. ¿Cuál es el origen de la información acerca de la exposición? C. ¿Se ha medido la exposición de manera adecuada? D. ¿Existen medidas o marcadores objetivos para corroborar medidas subjetivas? E. ¿La exposición es aguda o crónica? F. ¿Para exposiciones crónicas se ha pensado en nuevas mediciones en el curso del estudio? G. ¿Es posible examinar una relación dosis-respuesta? Enfermedad A. ¿La enfermedad se define con claridad? B. ¿Cuál es el origen de la información acerca de la enfermedad? C. ¿Existe confirmación patológica u otras de la enfermedad? D. ¿La presencia de enfermedad se ha valorado de manera análoga en personas expuestas y no expuestas? E. ¿Ignoraban las personas (ciegos) que valoraron el estado patológico, el estado de exposición del sujeto? Seguimiento A. ¿El periodo de seguimiento fue adecuado para permitir el desarrollo de la enfermedad? B. ¿Fueron apropiadas las medidas tomadas para conservar a los sujetos en el estudio? C. ¿Hay explicación acerca de las pérdidas para el seguimiento? Análisis A. ¿Se efectuó un análisis apropiado? B. ¿Tienen los resultados significancia estadística? C. ¿Son significativos los resultados para los clínicos?

Tan tan

Historia natural de la enfermedad Prospectivo Periodo prepatogénico Periodo patogénico Complicaciones Muerte Agente Huésped Enfermedad avanzada Estado crónico Ambiente Incapacidad Recuperación Temprana incipiente Horizonte clínico Patogénesis temprana (incubación) Desequilibrio Prevención primaria Promoción de la salud Protección específica Prevención secundaria Diagnóstico precoz y tratamiento oportuno Limitación de la incapacidad Prevención terciaria Rehabilitación 29

IC de 95% Donde: Límite inf = (2.8)exp( - 0.37) = 1.9 Método para determinar el intervalo de confianza alrededor de la razón de riesgo IC de 95% Donde: Límite inf = (2.8)exp( - 0.37) = 1.9 Límite sup = (2.8)exp( + 0.37) = 4.1