TRAUMATISMO DE CRANEO (LEVE) EN LOS NIÑOS

Objetivos Resaltar la relevancia del problema (prevalencia y gravedad potencial). Tratar de definir conductas desde el 1º nivel de atención Observacion y pautas de alarma vs. necesidad de evaluacion por 2º/ 3º nivel Solicitud de imágenes vs. no hacerlo Rx vs. TAC

Aclaración Controversias al respecto de TEC: Definición: a que llamamos TEC leve? Signos y síntomas: que valor tienen los vómitos o la perdida de conciencia post TEC? Estudios por imágenes: Son necesarios? Cuando pedirlos? Cual pedir?

Definición Entendemos por TEC a cualquier alteración física o funcional producida por fuerzas mecánicas que actúan sobre el encéfalo o alguna de sus cubiertas.

Clasificación según Glasgow TEC leve: cuando cursa con ausencia de focalidad neurológica y un nivel de consciencia igual o superior a 13 en GCS (mortalidad < al 1%). Algunos autores diferencian… - TEC mínimo (GCS=15) del TEC leve (GCS de 14 y 13). - Otros toman como TEC leve (a secas) al que presenta GCS de 15*. TEC moderado: si la puntuación es de 9 a 12 (mortalidad cercana al 3%). TEC grave: puntuación de 3 a 8 (mortalidad 40-50%). *: algunos autores incluyen al glasgow de 13 como TEC leve. Tené en cuenta que el riesgo de hemorragia intracraneana es de 26,5% en niños con puntaje de 13 y de 2,6% en pacientes con puntaje de 15. Tener en cuenta que en la práctica clínica no existe mayor controversia a la hora de realizar estudios de imágenes en niños con un Glasgow de 13 pero sí genera más discusión hacer lo mismo si el score es de 15. También existen autores que afirman que la definición TCE leve no debe incorporar a pacientes con un nivel de conciencia en la escala de Glasgow inferior a 15. (La presencia de un nivel de conciencia disminuido en el momento de la exploración se considera uno de los factores pronósticos más importantes, por lo que la incorporación de pacientes con un nivel de Glasgow de 13 o 14 en la definición de TCE leve resulta por lo menos discutible).

TEC leve: Criterios* Cuadro mental normal al exámen inicial, Exámen Neurológico normal, sin signos de foco, Sin evidencia física de Fractura de Cráneo (cefalohematoma, hemotímpano, etc) *: The Mangenemet of Minor Closed Head Injury in Children (AC8858) American Academy of Pediatrics. Pediatrics 1999; 104(6): 1407-15 Tomando la definición de TEC leve: glasgow 15

La morbimortalidad por accidentes en la infancia, constituye la primera causa de muerte entre 1 y 18 años en nuestro país. El traumatismo de cráneo es una de las principales causas de muerte y discapacidad en niños.

Epidemiología Los TEC presentan una alta incidencia en la edad infantil, La demanda de atención en un área primaria es del 3,6% y del 5,2% en urgencias hospitalarias. El grupo que es atendido con mayor frecuencia es el de menores de 2 años. Se considera que uno de cada diez niños sufrirá un traumatismo craneoencefálico (TEC) importante durante su infancia, El 50% de todos los TEC se producen en individuos menores de 15 años. 80% de la patología traumática general infantil tiene una participación craneoencefálica. Hasta el 80% de los TEC tienen una intensidad leve.

ETIOLOGÍA Depende de la edad del niño, ya que ésta determina los diferentes mecanismos del traumatismo. En todos los grupos de edad predomina la caída accidental como mecanismo etiológico Asimismo es muy elevado el porcentaje de accidentes acaecidos en el propio domicilio, alcanzado en algunas series valores superiores al 50%. Los accidentes de tráfico son la segunda causa en frecuencia, pero ocupan el primer lugar en lesiones graves y fallecimientos.

A cualquier edad debe tenerse en cuenta la posibilidad del maltrato infantil. Factores que sustentan la sospecha de maltrato infantil: – Demora no justificable en la asistencia. – Presencia de lesiones geométricas, en zonas relativamente protegidas o en distinto estadio evolutivo. – Presencia de otras fracturas o hemorragias retinianas. – Actitudes extrañas de los padres. – Incongruencia entre intensidad del traumatismo en relación al mecanismo atribuido, especialmente en los niños más pequeños. *: (aunque afecta con mayor frecuencia a los menores de dos años)

Manifestaciones clínicas La mayoría de los traumatismos no producen daño cerebral y cursan con ausencia de síntomas o signos exploratorios. A partir de los dos años los hallazgos físicos y los síntomas sugerentes de lesión intracraneal han demostrado tener un valor predictivo positivo de lesión intracraneal similar al de los adultos (nivel de evidencia B).

Manifestaciones clínicas Alteraciones de la conciencia: La pérdida de consciencia inmediata al traumatismo es relativamente frecuente, y sólo ha demostrado ser un factor de riesgo independiente si su duración supera los 5 minutos*. *: algunos autores hacen el corte en 1 minuto

Manifestaciones clínicas Signos neurológicos: Son variados y dependen de las áreas cerebrales lesionadas. Pueden aparecer desde el momento del traumatismo, acompañar a una alteración de la consciencia inicial o presentarse tras un intervalo libre de síntomas. Los signos neurológicos positivos, presentan alto valor predictivo de lesión intracraneal

Manifestaciones clínicas Alteración de las funciones vitales: En los momentos iniciales se producen alteraciones transitorias de la frecuencia cardiaca y la tensión arterial, que se normalizan en un corto espacio de tiempo. Pueden ser desencadenadas por una reacción vagal, que suele acompañarse de vómitos, cefalea y obnubilación leve, que mejoran paulatinamente. Pasado este primer momento, las alteraciones del ritmo cardiaco, la tensión arterial o la frecuencia respiratoria deben considerarse como un motivo de alarma.

En el manejo del TEC en urgencias, ¿requieren los menores de 2 años recomendaciones específicas por sus características fisiológicas?

Particularidades clínicas de los menores de 2 años Grupo de particular riesgo de lesión intracraneal (sobre todo < de 1 año). Con > probabilidad de fx y/o lesión intracraneal, incluso en casos de traumatismo aparentemente banal. La forma de presentación de las lesiones cerebrales significativas puede ser sutil, con ausencia de los signos o síntomas de alarma neurológica. La fx de cráneo se ha mostrado como un factor de riesgo independiente de lesión intracraneal. Asociación entre la presencia de cefalohematoma y de fractura craneal

DIAGNÓSTICO Y VALORACIÓN DE LOS TEC

¿Existe alguna forma de graduar el posible riesgo de lesión intracraneal en función de la exploración y la historia clínica?

Anamnesis Edad Hora y lugar del accidente Mecanismo de producción. Si existió o no pérdida inicial de consciencia Enfermedades o condiciones previas Síntomas que ha presentado No infravalorar la preocupación de los padres con respecto al estado del niño, incluso en los casos de que no impresione de gravedad.

Exploración física: A (vía aérea+control de columna cervical) B (Ventilación) requiere además control de los movimientos tóraco-abdominales, así como la auscultación pulmonar. C (Circulación), ritmo y frecuencia, así como el estado de perfusión y regulación de la temperatura corporal. D (Evaluación neurológica) E (Examen físico)

Exploración neurológica Nivel de Conciencia Las variaciones en el nivel de consciencia son el mejor indicador de la intensidad del traumatismo y de la función general del cerebro. Escala de coma de Glasgow (NIVEL de evidencia B). Para niños < de 2 años, se utiliza la GCS modificada. La escala de GCS es poco sensible para los TEC leves.

ESCALA DE COMA MODIFICADA ESCALA DE GLASGOW ESCALA DE COMA MODIFICADA PARA LACTANTES Actividad Mejor respuesta Apertura de ojos Espontánea Al hablarle Con dolor Ausencia 4 3 2 1 Verbal Orientado Confuso Palabra inadecuadas Sonidos inespecíficos 5 Balbuceo, palabras y frases adecuadas, sonríe, llora Palabras inadecuadas, llanto continuo Llanto y gritos exagerados Gruñidos Motora Obedecer órdenes Localizar dolor Retirada al dolor Flexión anormal Extensión anormal 6 Movimientos espontáneos

…más examen físico… Simetría y la reactividad de las pupilas. Fondo de ojo. (normal no descarta una hipertensión intracraneal de inicio reciente, ya que la instauración del papiledema puede tardar 24-48 horas). Fuerza muscular La exploración neurológica puede completarse con: exploración de los pares craneales y los reflejos del tronco del encéfalo, ROT. En lactantes tienen importancia la presencia de signos sutiles como la ausencia de contacto visual, la irritabilidad, la palidez o el llanto agudo.

¿Ante qué pacientes se plantea la necesidad de realizar una prueba de imagen para descartar una lesión intracraneal?

Predictores clínicos de injuria intracraneal Historia de Pérdida del conocimiento (> a 1 min?) *, Disminución de conciencia (puntaje en la escala de Glasgow <15), Signos neurológicos focales, Fracturas de cráneo (las fx de cráneo aumentan 4 veces el riesgo de HIC) &, Fontanela abombada, Convulsiones, Amnesia @, Cefalea (intensa y persistente) **, Vómitos recurrentes (3 o + ?) **. *: En los niños más pequeños la pérdida de conciencia inmediata, breve y de recuperación rápida y completa suele traducir un espasmo del sollozo (Los espasmos del sollozo, pueden presentarse desde los 6 meses de edad, con un pico de incidencia a los 2 años y una remisión a los 5). No así con una pérdida de conciencia postraumática de lenta recuperación. Muchos autores consideran la perdida de conciencia por un lapso menor a un minuto (o 5?) como de bajo riesgo. En el Consenso de expertos publicado en Pediatrics (año 2001) sobre el manejo del trauma de cráneo leve en niños menores de 2 años, aclaran que el antecedente de pérdida de conciencia transitorio no representan por sí solo, riesgo de lesión intracraneal (Intuitivamente pareciera que un niño con pérdida de conocimiento luego de un trauma leve tiene mayor riesgo de daño cerebral que un niño sin esta historia. Sin embargo, varios estudios establecieron que la pérdida de conciencia como signo único luego de trauma de cráneo no tiene suficiente valor predictivo de HIC [hematoma intracraneal] como para justificar el pedido de neuroimágenes. [en la practica, generalmente, si tuvo perdida de la conciencia (sobre todo si fue mayor a 1 minuto de duración), se le suele pedír una tomografía, ni hablar si la recuperación fue lenta (mayor a unos pocos minutos) y progresiva]). &: Fx craneo incluye presencia de otorragia/ hemotimpano u otorraquia, ojos en mapache (equimosis unilateral o bilateral) [estas son evidencias de fractura de bases de cráneo]; un cefalohematoma puede estar indicándote la presencia de una fractura de cráneo. Por otro lado, los mareos también serían un predictor de anormalidades en la tomografía (aunque hay que tener en cuenta que hay ciertas variables como cefalea, amnesia y mareos, que no pueden ser utilizadas de manera confiable en los niños pequeños). También una obnubilación leve y transitoria, inmediatamente posterior al evento, también puede deberse a una reacción vagal. @: ojo, a veces los chicos se golpearon luego de hacer una travesura, por lo que puede pasar que no te digan nada (como si no lo recordasen) para que no los reten. La amnesia no puede ser utilizada de manera confiable en los niños pequeños. **: el dolor de cabeza y la presencia de vómitos no aumentaron significativamente el riesgo de hematoma intracraneal, en un metaanalisis con algunos cuestionamientos metodologicos (por la heterogenicidad de los estudios, que dificulta la recolección y traducción de los resultados). Por lo contrario, la cefalea y los vómitos si fueron variables de importancia en recientes estudios prospectivos multivariados en grandes series pediátricas. (!?) [En general, en los casos de cefalea o vómitos persistentes, se piden neuroimagenes./ Una cefalea leve después de un TEC es esperable (no así, una intensa y persistente)./ Inmediatamente al TEC, puede haber algún episodio de vómitos (se suelen considerar como normales hasta tres episodios de vómitos), debidos al estrés, que genera una reacción vagal, que a su vez lleva a una distensión gástrica, que desencadena el vómito; pero si éstos persisten o son muy intensos te obliga a pedir una TAC.] (Se suele considerar como normal hasta tres episodios de vómitos). Otros autores consideran como patologico: mas de 5 vomitos o vomitos de mas de 6 hs de duracion.

En el caso de requerir una prueba de imagen, ¿cuál sería la prueba a realizar?

RX vs TAC

Radiografía simple de cráneo Utilidad potencial: diagnóstico de fractura ósea, ya que se ha señalado un aumento del riesgo de lesión intracraneal con la presencia de lesiones óseas. Se ha evidenciado la posibilidad de lesión intracraneal sin la presencia de fractura La mayoría de las fracturas craneales no se asocian a un daño cerebral subyacente. Se desaconseja la utilización sistemática de la radiografía craneal y sólo se admite su uso en algunas situaciones clínicas , más numerosas en menores de 2 años (Nivel de evidencia B).

¿Cuándo estaría justificada la solicitud de una radiografía craneal?

INDICACIONES DE Rx DE CRÁNEO Mayores de 2 años Historia incierta o sospecha de maltrato Sospecha de cuerpo extraño Sospecha de fractura deprimida o herida penetrante Ser portador de válvula de derivación intracraneal Menores de 2 años (además de las anteriores) Hematoma o contusión en cuero cabelludo Mecanismo de alta energía (por ejemplo vehículos a motor) Caída desde más de 50 centímetros de altura Caída contra superficies duras (hormigón, o madera) Traumatismo no presenciado con la posibilidad de un mecanismo significativo

Fractura deprimida tipo pelota de pingpong

Tomografía computarizada (TC): Técnica de referencia en el TCE. No siempre está disponible. Requiere una interpretación especializada. Representa un coste económico considerable posee unos potenciales efectos iatrogénicos (La dosis de radiación de una exploración es superior a la radioexposición ambiental recibida en un año de vida, y para su realización en los lactantes y niños no colaboradores se ha de recurrir a la sedación) Por todo esto… Su utilización queda restringida a una serie de situaciones clínicas con sospecha de lesión intracraneal (Nivel de evidencia B).

¿Cuándo estaría justificada la solicitud de una tomografía computarizada craneal?

INDICACIONES DE TC CRANEAL (evidencia B) Mayores de 2 años Cualquier alteración de la GCS en la exploración Focalidad neurológica durante la exploración Signos de: fractura deprimida, lesión penetrante, fractura de la base Pérdida de conciencia superior al minuto Convulsión postraumática Amnesia postraumática Vómitos persistentes Cefalea persistente Irritabilidad

INDICACIONES DE TC CRANEAL (evidencia B) Menores de 2 años: Cualquier alteración de la GCS modificada para lactantes Focalidad neurológica durante la exploración Signos de: fractura deprimida, lesión penetrante, fractura de la base Pérdida del conocimiento superior al minuto Convulsión postraumática Irritabilidad perdurable Fractura de cráneo Más de 2 episodios de vómitos

Cefalohematoma, fractura parietal y hematoma subdural

Hematoma epidural y cefalohematoma

¿En qué casos está indicada la derivación al segundo nivel?

Indicaciones para remitir al Hospital: Ante una pérdida de conciencia (GCS<15) en cualquier momento desde el traumatismo Amnesia de lo ocurrido o de los eventos posteriores Cualquier síntoma neurológico (ej: cefalea, náuseas y vómitos, irritabilidad o alteración del comportamiento, convulsión...) Evidencia clínica de fractura craneal (debilidad en superficie craneal, hematoma periorbitario, cefalohematoma en lactantes)

Indicaciones para remitir al Hospital: Ante cualquier mecanismo causal sugerente de alta energía (accidente de tráfico, caída desde más de 1 metro) Posibilidad de daño penetrante Sospecha de maltrato Dudas diagnósticas tras una primera valoración Comorbilidad (Discrasia sanguínea, válvula de derivación ventricular) Factores sociales adversos (falta de unos cuidadores competentes para la observación del paciente)

Grupo de bajo riesgo para lesiones intracraneales (Todas las edades)

Mecanismo de baja energía Asintomático Exploración física normal ¿Existen garantías de observación por adultos durante 48 horas? ALTA DOMICILIARIA

¿En qué casos estaría justificada la observación del paciente ¿En qué casos estaría justificada la observación del paciente? ¿Cuántas horas?

Observación Debe hacerse en todos lo pacientes con TEC leve (ya sea en el hospital o en la casa). Si se decide la observación en el hospital, este período debería ser de por lo menos 4 - 6 horas después del trauma*. En lactantes, el tiempo ha se ser mayor (mínimo 24 horas). Durante la observación se deben realizar controles periódicos de constantes hemodinámicas y controles neurológicos repetidos. *: para los niños de todas las edades, el período de observación en la guardia recomendado es de 4 a 24 hs Las primeras 6 a 12 horas son determinantes para comprobar la recuperación completa o la aparición de signos / síntomas de sospecha que puedan precisar una valoración más prolongada y especializada. Durante la observación, debe evaluarse el glasgow y el examen neurológico completo, un deterioro en la puntuación del Test de Glasgow o la aparición de otro signo neurológico en éste período de observación, es indicativo de una complicación postraumática.

¿Qué recomendaciones les daría a los cuidadores luego del alta domiciliaria?

Es imperativo que en el momento del alta domiciliaria, que pacientes y familias reciban instrucciones precisas (verbales y escritas), incluyendo qué síntomas pueden esperarse en casa, en qué circunstancias es necesaria la atención medica y cómo prevenir futuros accidentes.

Medidas generales - La dieta absoluta no es imprescindible y sólo se realizará en casos de vómitos y/o náuseas o en las horas previas a la realización de TAC. - Dolor. Es un problema muy frecuente. La sedación altera la valoración del estado neurológico, pero también el dolor y la agitación aumentan la PIC. En general, se controla con facilidad con analgésicos-antipireticos o con AINE. -Si el niño se va a dormir en las primeras 8 horas y después del traumatismo, un miembro de la familia deberá despertarle al menos cada 2 horas si el niño es menor de 4 años y cada 4 horas para los más mayores. -Pasadas 24 horas del accidente, puede comenzar a hacer una vida normal.

Recomendaciones: Solicitar nueva valoración médica en caso de aparecer algunos de los siguientes signos / síntomas : 1. Vómitos recurrentes (3 o más) 2. Somnolencia progresiva (distinta al sueño normal) o dificultad para despertarlo 3. Dolor de cabeza intenso o progresivo 4. Dolor/dificultad para la movilización del cuello 5. Sensación de mareo progresivo (cada vez más acentuado), o que se favorece al movilizar al niño 6. Convulsiones, o movimientos anómalos de la musculatura facial o de las extremidades aunque no haya alteración de conciencia. 7. Dificultad para caminar o para utilizar las manos, disminución de fuerza o sensación de hormigueo en alguna extremidad. 8. Alteración del comportamiento (comportamiento extraño) o confusión 9. Diferencia de tamaño pupilar (una pupila [parte negra del ojo] más grande que la otra). 10. Alteraciones de la visión (borrosidad, visión doble, etc.) o de la posición ocular (desviaciones de la mirada) 11. Anomalías en la emisión del lenguaje 12. Alteraciones o desviaciones en la deambulación 13. Salida de líquido o sangre del oído o por fosas nasales. 14. Cualquier síntoma o signo que proporcione preocupación familiar

El desafío mayor es identificar los pacientes que tienen bajo riesgo de complicaciones, para poder enviarlos a casa con seguridad*. *: Los restantes representarán el grupo de pacientes de “alto riesgo” que requerirán una combinación de hospitalización, estudios radiológicos y tomográficos para descartar injuria intracraneal. El problema es que la mayoría de los niños sintomáticos (vómitos, cefalea, letargia, pérdida transitoria del conocimiento) no tienen injuria intracraneal y que algunos pacientes asintomáticos efectivamente la tienen.

No olvidar lo mas importante… Prevenir accidentes!!

Niños menores de 1 año CUIDANDO A SU BEBÉ DE LOS ACCIDENTES DE TRÁNSITO Y TRANSPORTE En el auto debe viajar en la parte trasera y sujeto en asientos de seguridad, no debe ser llevado en brazos Es muy riesgoso transportarlo en bicicletas, motos, cajas de camionetas o camiones, vehículos descubiertos o sobre animales Respete y haga respetar las normas de tránsito como peatón, en su vehículo y en el transporte público Espere con su bebé sobre el cordón la señal del semáforo No anteponga el cochecito al tráfico, llévelo al lado suyo CUIDANDO A SU BEBÉ DE LAS CAÍDAS Nunca lo deje solo en un sitio alto ( mesa, mesada, cama, cochecito, sillas, sillones, camillas ), ni dormido ni despierto, tampoco en un bebesit Escaleras: Coloque puertitas protectoras Ventanas y Balcones: Coloque protecciones, Impida que se asomen, Coloque la cuna lejos de ellos No permita que sean alzados por otros niños o hermanos, en ausencia de una persona mayor Las cunas deben ser estables y la altura de los barrotes mayor de 60 cm No utilice andadores Los pisos no deben ser resbalosos ( manténgalos secos y no utilice ceras) Evitar ubicar la cuna debajo de estantes o cuadros pesados.

Niños de 1 a 5 años CUIDANDO A LOS NIÑOS EN LA CASA De las caídas Escaleras: coloque puertitas protectoras Ventanas y balcones: * coloque protecciones * enseñe a que no se asomen por las ventanas o balcones * coloque los muebles (sillas o camas) lejos de las ventanas * No permita que jueguen en sitios elevados Si utiliza sillas altas en las comidas sujételo con correas y asegúrese que no pueda caerse hacia atrás cuando empuja con sus piernas *Las sillas deben ser estables, seguras y no presentar roturas *En caso de camas superpuestas debe dormir en la de abajo *Las camas de arriba deben tener barandas *Nunca los deje solos o al cuidado de hermanos o personas no responsables *Evite que sean alzados por otros niños o hermanos mayores *No juegue con ellos haciéndolos hamacar dentro de camisas o ropas con costuras *Evite que jueguen en el baño o en la cocina *Evite que los pisos estén mojados o resbalosos *En las bañeras, utilice alfombras o superficies antideslizantes *Repare las superficies irregulares y corrija los pliegues de las alfombras

Bibliografia - Manejo del traumatismo craneal pediátrico. Protocolos Diagnóstico Terapéuticos de la AEP: Urgencias Pediátricas. Actualización 2008 www.aeped.es/protocolos - Utilidad diagnóstica de la radiografía en el traumatismo craneal. Una revisión crítica de la bibliografía. P.J. Alcalá Minagorrea, J. Aranaz Andrésb, J. Flores Serranoa, L. Asensio Garcíab y A. Herrero Galiana. An Pediatr (Barc) 2004;60(6):561-8. - Criterios de diagnostico y tratamiento en pediatria. Hospital Pedro Elizalde. - Head injury Triage, assessment, investigation and early management of head injury in infants, children and adults Quick reference guide NICE National Institute for Health and Clinical Excellence. September 2007. - Emergency Medicine Practice. August 2005. Volume 7, number 8. Review. Mild Traumatic Brain Injury: What to do when there is nothing (obviously) wrong. - The journal of pediatrics J Pediatr 2004; 144:701-2.