Obesidad y embarazo Diabetes gestacional Prof. Dra. Alejandra Elizalde Cremonte Programa de Formación contínua en Medicina General Facultad de Medicina - UNNE

Obesidad y embarazo Las mujeres con obesidad mórbida (IMC = ó mayor a 35) tienen mayor riesgo de complicación durante el embarazo y parto. Tienen mayor riesgo de muerte fetal intrauterina o durante el parto. También una alta incidencia de mortalidad perinatal.

Malformaciones (ppal. Cardíacas) Obesidad y embarazo Madres: HTA DBT Aborto Cesáreas Feto: Muerte Macrosomía Malformaciones (ppal. Cardíacas) SFA

(N. Freinkel, fines de los 70´). Diabetes Gestacional Definición: “Intolerancia a los HC de evolución y severidad variables, que comienza o se reconoce por primera vez en el actual embarazo.” (N. Freinkel, fines de los 70´).

Definición Se trata de una prueba de laboratorio patológica, y no de una alteración clínica: “… intolerancia a los hidratos de carbono”. Existen diferentes categorías dentro de la DG, y por lo tanto diferentes riesgos maternos y perinatales: “… de evolución y severidad variables”. La alteración metabólica diagnosticada durante el embarazo tiene una continuidad en el tiempo, antes y después: “… comienza o se reconoce”.

Diabetes Gestacional: controversias para el diagnostico ¿Es la DBTG una entidad Clínica? El momento: ¿Cuándo? El criterio: ¿Cómo? La población: ¿A quién? ¿Es necesario el tratamiento para disminuir las complicaciones Perinatales?

Durante el embarazo son frecuentes las alteraciones del metabolismo de los HC, y el 1 al 3% de las embarazadas presentan intolerancia a la glucosa. La incidencia de la población Obstétrica de la DBTID, es de 1/200 a 1/1000 mujeres embarazadas en todo el mundo. En Argentina, aproximadamente un 13 a 15% de la población obstétrica presenta DBTG.

Diabetes Gestacional Es importante destacar que las pacientes diagnosticadas por sobrecarga de glucosa, constituyen el grupo de embarazadas diabéticas con mayor impacto sobre la salud de la población. Esto se debe a:

Conforman la mayor cantidad de estas pacientes (> 80%) Su pesquisa no surge de manifestaciones clínicas, ni por la glucemia de rutina en el embarazo

Acción del embarazo sobre la DBT: Efecto diabetógeno por resistencia a la Insulina. Aumento de la lipólisis. Cambio en la gluconeogénesis. Aumenta dosis de Insulina para control metabólico. Aumento progresivo de la retinopatía diabética. Aumentan las nefropatías diabéticas. Aumenta el riesgo de muerte por miocardiopatía diabética.

Efectos de la DBT sobre: La Madre: preeclampsia: 10-25%; Infecciones; Hemorragias; Cesáreas. El Feto: Malformaciones congénitas; Hipoglucemias e hipocalcemias; Síndrome de hiperviscosidad; Macrosomías; SDR; Apnea y bradicardias; Partos traumáticos.

CLASIFICACION: FREINKEL: A1:glucemia en ayuna <105 mg/dl con PTOG anormal. A2: Glucemia en ayuna > 105 < 129 mg/dl (>105<129) B1: Glucemia en ayuna > 129 mg/dl (> 130)

CURVAS DE DIAGNOSTICO: O’Sullivan y Maham: 105-190-165-145 mg/dl Carpenter y Coustan: 95-180-155-140 mg/dl. OMS (P75): 105-140 / <140-200 mg/dl. Siempre se determina en plasma venoso.-

Criterios Diagnósticos: Embarazada con dos o más glucemias en ayunas > ó = 105 mg/dl. Embarazada con normoglucemias en ayunas y PTOG anormal (O’Sullivan y Maham) Embarazada con una glucemia en ayuna > ó = 200 mg/dl Embarazada con glucemias en ayuna normales y P75 positiva

Regular (Cte.): Inicio: 30’; Pico: 2 a 3 hs; Duración: 4 a 6 hs. Tipos de Insulinas: Regular (Cte.): Inicio: 30’; Pico: 2 a 3 hs; Duración: 4 a 6 hs. NPH: Inicio: 2 a 4 hs; Pico: 6 a 10 hs; Duración: 10 a 16 hs. Humalog Lispro: Inicio: 25’; Pico: 30’ a 1,5 hs; Duración: 3 a 4 hs.

Síndrome de Landabure: Factores Maternos Factores fetales. Factores ovulares.

Objetivos del cuidado de la DBTG: Detección de la embriopatía diabética. Estricto control de la glucemia. Detección de la macrosomía fetal. Detección del SF y prevención de la muerte anteparto. Decidir el momento del parto. Decidir la vía de finalización. Alcanzar un tratamiento intra y postparto adecuado.

Control Obstétrico: 1º Trimestre: Rutina normal; coagulograma, hepatograma; urocultivo; proteinuria en orina de 24 hs.; perfil lipídico; “HgbA1”; Fructosamina; exudado vaginal; pap y colpo; fondo de ojo y evaluación neurológica; ecografía. 2º trimestre: reevaluar con estudios complementarios mínimos; estrictos en los controles metabólicos y de salud fetal. 3º trimestre: ecografía mensual; movidograma diario y CASA 1 vez por semana a partir de las 32 semanas.

Momento de terminación: Se decidirá sobre la base de las complicaciones maternofetales y su evolución. Si se decide terminar antes de las 38 semanas, evaluar madurez pulmonar fetal. La vía de elección, si no hay riesgos es siempre la vaginal. Si se decide la cesárea se recomienda la antibioticoterapia profiláctica previa.

¿Cuándo se inicia la Insulinización?: Glucemia en ayunas: > = 95 mg/dl (>100-105 mg/dl). Glucemias postprandiales: > = 120 mg/dl de manera repetida (1 h post) Glucemia promedio: > 100 mg/dl. Tamaño fetal: sospecha de macrosomía ecográfica, aunque las glucemias sean aparentemente normales.

¿Cómo calculo la dosis inicial?: Primero el médico debe tener en cuenta: Peso actual de la paciente. Edad gestacional. Dividir el requerimiento inicial por unidades de insulina por 24 horas ( UI/kg de peso/día). 0.2 - 0.3 UI en el 1º trimestre. 0.3 - 0.4 UI en el 2º trimestre. 0.5 - 0.6 UI en el 3º trimestre.

Características de Insulinas Humanas:

¿Cuál es la combinación habitual?: Cualquier combinación que ayude a la normoglucemia es correcta (insulina, dieta y ejercicios). Habitual: utilización combinada de: a) Insulina NPH: para mantener glucemias preprandiales adecuados. B) Insulina Corriente: en cada una de las comidas principales, para evitar las hiperglucemias postprandiales.

Distribución: A) DMNID: Se puede iniciar administrando 2 dosis de Insulina NPH en predesayuno y precena o antes de dormir (0.3 UI/kg/día como dosis básica); cuando aparecen hiperglucemias postprandiales, introducir Insulina Corriente previa a la ingesta. Las necesidades medias en éstas pacientes (según Langer) fueron de 0.80, 1.18 y 1.62 UI/kg de peso en el primero, segundo y tercer trimestre respectivamente.

Distribución: B) DMID: Es habitual la utilización de múltiples dosis de insulina, 1 ó más de insulina NPH para mantener los niveles preprandial adecuados e insulina corriente en cada una de las comidas principales para evitar hiperglucemias postprandiales. Las necesidades medias para estas pacientes (según Langer) son 0.86, 0.95 y 1.2 UI/kg en el primero, segundo y tercer trimestre respectivamente.

Distribución: C) DMGestacional: Las dosis de inicio podrían ser de 0.2 UI/k de NPH en una sola dosis diaria administrada antes del desayuno o antes de dormir (dependiendo del momento en que se observe la máxima hiperglucemia). Si con ello no se consiguen objetivos metabólicos, se distribuye la NPH en 2 dosis, y posteriormente se agregará insulina Corriente, como en las diabetes pregestacionales.

Pautas de insulinización en Diabetes Pregestacional.

1/3 predesayuno y 2/3 antes de la colación nocturna Opción 1: 2 dosis de NPH. * Dosis inicial: 0.3-0.5 UI/kg/día Distribución: 1/3 predesayuno y 2/3 antes de la colación nocturna

3 dosis de I Cte. y 1 dosis de NPH. Opción 2: 3 dosis de I Cte. y 1 dosis de NPH. * Dosis inicial: 0.6 a1 UI/kg/día * Distribución aprox.: 15-25% I NPH y 75-85% I Cte.. * Distribución I Cte.: 40% desayuno, 30% almuerzo y 30% cena. * La dosis NPH puede administrarse en la cena si no hay hipoglucemias nocturnas.

Opción 3: 3 dosis de I Cte (antes del desayuno, almuerzo y cena) y 2 dosis de I NPH (antes del desayuno y antes de la cena o colación nocturna) Opción 4: se opta cuando no se logra la normalidad con la opción 3. 3 dosis de I Cte. (antes del desayuno, almuerzo y cena) y 3 dosis de I NPH (antes del desayuno, almuerzo y cena o de la colación nocturna).

Pautas de insulinización en Diabetes Gestacional.

Opción 1: 1 dosis de NPH. * Dosis inicial: 0.2 UI/kg/día * Momento de administración: antes de la colación nocturna (23-24 hs) si la hiperglucemia es a la mañana; antes del desayuno si la hiperglucemia es al mediodía o cena.

Opción 2: 2 dosis de NPH. * Dosis inicial: 0.3 a1 0.5 UI/kg/día * Distribución: 1- Si las hiperglucemias son en el almuerzo o cena: 2/3 antes del desayuno y 1/3 antes de la colación nocturna. 2- Si las hiperglucemias se producen en el desayuno: 1/3 antes del desayuno y 2/3 antes de la colación nocturna.

Opción 3: pacientes con hiperglucemias postprandiales. 3 dosis de I Cte. y 1 dosis de NPH (antes de la colación nocturna). * Dosis inicial: 0.6 a 1 UI/kg/día. * Distribución aprox. Inicial: 15-25% NPH y 75-85% Cte.. * Distribución I Cte.: 40% desayuno, 30% almuerzo y 30% cena. * La dosis de NPH podrá administrarse con la cena si las glucemias de ayuno son normales y no hay hipoglucemias nocturnas

Ajustes de las pautas de Insulina:

A) Las determinaciones deben hacerse 15-30’ antes de la comida y 1 hora después de finalizada esta. Las pautas siguientes son consideradas por 2 días seguidos: 1. Glucemia en ayunas superior a 90mg/dl: aumentar 1-2 UI la dosis nocturna de NPH. 2. Glucemia en ayunas inferior a 60mg/dl: disminuir 1 UI la dosis nocturna de NPH. 3. Si la glucemia postdesayuno es superior a 120mg/dl: aumentar 1-2 UI la dosis predesayuno de la I Cte.. 4. Si la glucemia postdesayuno es inferior a 90mg/dl: disminuir la dosis predesayuno de I Cte..

5. Las mismas normas son aplicadas para el almuerzo y la cena. 6. Para el ajuste de la glucemia postprandial del almuerzo, en las opciones 3 y 4, se valorará si es conveniente la modificación de la I Cte del almuerzo o la NPH de la mañana. Se debe seguir el mismo criterio con la glucemia postcena en la opción 4. 7. En la opción 3 se aumentará 1-2 UI la NPH de la mañana, si la glucemia precena es superior a 90mg/dl.

B) Se debe utilizar un algoritmo para el intervalo de administración de la I Cte. y la comida: 1. < 70 mg/dl: administrar la insulina con la comida. 2. 71-90 mg/dl: 15’ antes de la comida. 3. 91-120 mg/dl: 30’ antes de la comida. 4. 121-150 mg/dl: 45’ antes de la comida (retrasar la comida y control postprandial a los 15’). 5. > 150 mg/dl: 60’ antes de la comida (retrasar comida y control postprandial a los 30’).

RECORDEMOS: 1º) La obesidad en la infancia y adolescencia predispone a obesidad y diabetes tipo 2 en la edad adulta. 2º) La mujer con DBT gestacional constituye población de riesgo para el desarrollo de DBT tipo 2. 3º) El feto macrosómico tiene más riesgo de sufrir trauma obstétrico. 4º) La obesidad en la mujer predispone a la DBT e HTA.

Muchas gracias por escucharme