Medicamentos y Embarazo Postgrado de Formación Continua en Medicina General Prof. Dra. Alejandra Elizalde Cremonte Ortiz

Un 80% de las embarazadas están expuestas durante el embarazo a algún medicamento. Sólo un 2-3% presentarán anomalías congénitas, sólo atribuidas en un 2-5% al consumo de algún fármaco.

El daño puede ocurrir en cualquier momento del embarazo, pero es más riesgoso en el primer trimestre Entre los 20 y hasta los 55 días de gestación, tiene lugar la formación de los órganos por lo que se podría producir una alteración estructural.

Teratogenicidad Categoría A: sin riesgo para el feto en el primer trimestre y posteriores. Categoría B: se estiman dos tipos: Estudios en animales no demostraron teratogénesis. No se estudió en humanos. Estudios en animales mostraron teratogénesis. No se estudiaron en humanos en el primer trimestre. Categoría C: fármacos que se administran sólo si el beneficio justifica el riesgo potencial. Estudios demostraron teratogenicidad sobre animales, sin estudios en mujeres. No existen estudios en animales ni humanos.

Teratogenicidad Categoría D: fármacos para los que hay evidencia clara de teratogenicidad. Los beneficios pueden hacerlos aceptables a pesar del riesgo. Categoría X: medicamentos contraindicados. Ni siquiera los beneficios harían aceptables su uso, frente a los riesgos.

Trastornos habituales durante el embarazo, que requieren tratamiento farmacológico

Náuseas, vómitos e hiperemésis gravídica Primera elección: Metoclopramida (C. B) Asociado: Piridoxina o Vit B6 (50-200 mg/día) para nauseas graves o hiperemésis gravídica. Doxilamina + piridoxina: alternativa segura, siendo para algunos la primera elección. Meclizina y la ciclizina (antihistamínicos piperazínicos) son seguros, al igual que los de estructura fenotiazídica. Los derivados de la difenhidramina, no deben utilizarse en el 3º trimestre, porque pueden producir rotura uterina por efecto oxitócico.

Pirósis o ardor epigástrico Ácido algínico No se absorbe. Hidrox. Aluminio Se absorbe poco. Trisilicato de Mg. Se absorbe poco. Magnesio No se absorbe y es mejor para las constipadas. Sucralfato Cat. B es seguro. Bicarbonato de Na No usar: alcalósis metabólica feto-materna. Antiulcerosos No usar.

Constipación Primera elección: formadores de bolo (plántago ovata, salvado, etc.). Ingesta de abundante líquido para evitar obstrucción. Estimulantes (senósidos) tiempos cortos porque producen desequilibrios electrolíticos. Bisacodilo y supositorios de glicerina, son bastante seguros. Docusato disódico emoliente y estimulante, y la lactulosa, son seguros.

Constipación CONTRAINDICADO: aceite de ricino. Induce contracciones, parto prematuro y rotura uterina. DESACONSEJADOS: Lubricantes (parafina líquida o aceite mineral), disminuye la absorción materna de vitaminas provocando hipotrombinemia y hemorragia neonatal. Osmóticos salinos (sales de Na y Mg), provoca hipernatremia e hipermagnesemia y depresión del SNC.

Hemorroides Antihemorroidales tópicos: no tienen categoría de la FDA. Anestésicos locales: uso prolongado daña la mucosa anal, por lo que se desaconsejan. Vasoconstrictores de uso externo: pueden provocar nerviosismo, nauseas, HTA. No aconsejados durante la gestación. Protectores (calamina, aceite de hígado de bacalao, glicerina, etc.), seguros.

Hemorroides Corticosteroides tópicos, se absorben y pueden producir daño fetal. Ácido tánico, puede ocasionar hepatotoxicidad. Boro y atropina, posibilidad de toxicidad. Resorcinol, uso prolongado provoca mixedema por efecto antitiroideo. No utilizar en embarazadas ni supositorios ni preparados intrarectales. Preferir las cremas o pomadas.

Anemia Necesidades de Fe en embarazada: 2 mg en 1º trimestre a 6 mg en 3º trimestre. Hierro en sulfato u otro producto férrico de 30-120 mg/día. Ácido fólico, para prevenir las alteraciones del tubo neural. Suplementos vitamínicos (A) 2000 UI o menos. Complejo B, C y Zinc, previenen defectos de la médula espinal, malformaciones cardiovasculares y urinarias.

Calambres nocturnos Durante el embarazo, se contraindica la utilización de Cloroquina o difenhidramina, considerados categoría C. Considerado inocuo y con efecto positivo, la utilización del complejo B (B1, B6 y B12) en forma intramuscular y oral.

Tos y resfriados Los preparados con polifarmacia, no son aconsejables durante el embarazo. Sí dar Paracetamol si es necesario. Descongestivos nasales no son útiles por su escasa absorción, y su uso prolongado puede ocasionar trastornos cardiovasculares como HTA. Como antitusígeno, se aconseja un jarabe simple (64 partes de azúcar + 36 de agua) o miel. Las pastillas para la tos, sirven por su baja absorción y son emulsionante y alivian los síntomas en garganta.

Dolor y fiebre Paracetamol, analgésico y antipirético de elección. Ácido acetil salicílico, antiinflamatorio, en dosis bajas y antes de las 34 semanas, a dosis terapéuticas y corto plazo no ocasionan complicaciones. Puede producir en altas dosis, efectos adversos sobre la función plaquetaria y la hemostasis, cierre precoz del ductus arterioso, RCIU y teratogénesis. Los AINES son considerados categoría D. Ibuprofeno, fenilbutazona y pirazolonas (Dipirona) son consideradas categoría B y D durante el embarazo, igual que el AAS. No deben usarse.

Insomnio, ansiedad y depresión Ansiolíticos: Benzodiazepinas (diazepan, etc) son utilizadas con cierta seguridad, aunque en dosis altas pueden provocar teratogénesis (paladar hendido, hernia inguinal y alteraciones cardiovasculares), síndrome de abstinencia neonatal y bebé fláccido. Insomnio: Hipnóticos (zolpidem), no deben utilizarse. Categoría B. Depresión: Antidepresivos tricíclicos (amitriptilina y la imipramina), son los más utilizados. Lofepramina contraindicada.

Insomnio, ansiedad y depresión Depresión: los inhibidores selectivos de la recapatación de serotonina (Fluoxetina) no se han asociado a teratógenos graves, pero sí a abstinencia neonatal. Inhibidores de la monoamino oxidasa IMAO no utilizar, provoca teratogénesis y alteraciones vasculares graves. Si estas drogas son necesarias, utilizarlas en dosis bajas y durante el menor tiempo posible.

Hipertensión arterial 1ª elección: Alfa Metil Dopa. Inducida por el embarazo. 2ª elección: Atenolol y metoprolol. Crónica. Suelen asociarse a RCIU. Labetalol, podría ser utilizado con seguridad. La nifedipina debe evitarse durante el embarazo, aunque en caso de necesidad, es de elección asociada a Alfa Metil Dopa. Los IECAS (Captopril, Enalapril) están formalmente contraindicados por provocar graves daños renales en el feto, deformaciones craneofaciales, RCIU, hipotensión grave e hipoplasia pulmonar.

Hipertensión arterial Diuréticos no deben utilizarse alteran el volúmen plasmático. Hidralazina solo debe utilizarse en casos graves y por períodos cortos. Diazóxido, última alternativa en el tratamiento de la preeclampsia grave. Para la Eclampsia, la medicación de elección es el Sulfato de Magnesio, que es considerado categoría C.

Sólo está indicado el uso de Insulina Humana, categoría B. Diabetes mellitus Sólo está indicado el uso de Insulina Humana, categoría B. Dieta regulada por nutricionista. Insulina en principio NPH de base y la Corriente para las correcciones metabólicas. Hay controversia con el uso de hipoglucemiantes orales, que de hecho son categoría C. Los que actualmente empiezan a utilizarse son las sulfonilureas y la Metformina.

SULFONILUREA: Glibenclamida Es una droga categoría C. No autorizada por ANMAT ni FDA. En un estudio en el año 2000, estudio sobre 400 pacientes, se halló: No encontraron malformaciones. No encontraron problemas neonatales. No encontraron hipoglucemias. No atraviesa la placenta. Sería segura y clínicamente eficaz ???? Dunger DB. Summary and recommendations' for the Fifth International Workshop-Conference on DG. Diabetes Care 2007;30:S251-60 Carpenter M. Gestational diabetes, pregnancy hypertension, and late vascular disease. Diabetes Care 2007;30:S246-50 Buchanan TA, Xiang AH. Gestational diabetes mellitus. J. Clin Invest 2005;115:485-91 22

METFORMINA El estudio MIG TOFU compara en mujeres con diabetes 2, el tratamiento con insulina contra el tratamiento con metformina a lo largo de la gesta. Datos preliminares (3) 6 años de seguimiento (1998-2003). Fisiopatológicamente, disminuye la resistencia a la insulina propia de la DG, controla el aumento de peso y disminuye el riesgo de DM a largo plazo. Atraviesa la placenta (se dosó en cordón umbilical), pudiendo provocar riesgos directos y riesgos indirectos a través del funcionamiento de la placenta. Cutchie WA. Comparison of international and New Zealand guidelines for the care of pregnant women with diabetes. Diabet Med 2006;23:460-8 Forsbach-SánchezG. Diabetes and pregnancy. Arch Med Res 2005;36:291-9. Scollan-Koliopoulos M. Gestational diabetes management: guidelines to a healthy pregnancy. Nurse Pract 2006;31:14-23 23

Recomendaciones generales Valorar la relación beneficio/riesgo, estableciendo claramente la necesidad de tratar la enfermedad. Utilizar medicamentos sobre los que se disponga mayor experiencia clínica. Prescribir la mínima dosis terapéutica eficaz y durante el menor tiempo posible. Evitar prescribir preparados con múltiples compuestos activos. Considerar que en principio ningún medicamento es totalmente inocuo, ni siquiera los preparados tópicos.