Hemorragias del alumbramiento Dra. Sofía Amenábar Profesora Titular de Obstetricia Facultad de Medicina – U.N.T.

HEMORRAGIA POSTPARTO 585.000 MUERTES MATERNAS/ AÑO (OMS) 125.000 POR HEMORRAGIA POSTPARTO Principal causa de muerte materna en el mundo 14.000.000 de casos de HPP al año En la Argentina: 7 % de las muertes maternas Riesgo de muerte por HPP Países en desarrollo…………. 1/1000 Paises desarrollados………… 1/100.000

Si las madres recibieran atención postparto con la misma regularidad con la que reciben atención prenatal, la mortalidad materna disminuiría. Li et al. 1996

Cobertura de los servicios de salud materna OMS 1997

HEMORRAGIA POSTPARTO Definiciones HEMORRAGIA POSTPARTO: pérdida de sangre > de 500 ml. Incidencia: 5 %. HEMORRAGIA POSTPARTO SEVERA: > 1000 ml. Incidencia 1,5 %. HEMORRAGIA POSTPARTO INMEDIATO: ocurre dentro de las primeras 24 horas. HEMORRAGIA POSTPARTO TARDIA: ocurre luego de las primeras 24 horas.

Hemorragia postparto 20 % mujeres pierden 500 ml 30 % de la mujeres de nivel socio-económico bajo padecen anemia 13 % de la mujeres de nivel socio-económico bajo padecen anemia severa

Las hemorragias posparto pueden producirse por: falta de contracción del útero desgarros vasculares dificultades al extraer la placenta trastornos de la coagulación.

CAUSAS DE HEMORRAGIA DEL POST PARTO INMEDIATO CAUSAS UTERINAS Atonía o inercia Restos placentarios Acretismo Dehiscencia y rotura uterina Inversión uterina NO UTERINAS Desgarros Coagulopatías Hematomas

FACTORES DE RIESGO DE LA HEMORRAGIA POST PARTO Multiparidad Edad materna avanzada Sobredistensión uterina (polihidramnios – gemelar – macrosomía) Alteraciones de la contracción uterina (hipodinamias – tocolíticos) Placenta previa. DPPNI. Acretismo Partos instrumentales

Análisis de Factores de Riesgo HEMORRAGIA POSTPARTO EN PARTO VAGINAL Análisis de Factores de Riesgo Bergel E, Carroli G, Meneghini M. Centro Rosarino de Estudios Perinatales. Maternidad Martín de Rosario Factor de riesgo (1) % de Hemorragia   NO SI Peso al nacer > 4000g 24,20% 44,30% Pretérmino 25,80% 20,20% Episiotomía 15,01% 30,01% Gemelar 25,40% 37,50% Peridural 24,10% 29,50% Tipo de hospital 22,60% 27,40%

Análisis de Factores de Riesgo HEMORRAGIA POSTPARTO EN PARTO VAGINAL Análisis de Factores de Riesgo Bergel E, Carroli G, Meneghini M. Centro Rosarino de Estudios Perinatales. Maternidad Martín de Rosario Factor de riesgo (2) % de Hemorragia   SI NO Paridad 31,7 % 21 % Inducción (ocitocina/PG) 26,1 % 23 % T. Alumbramiento (> 30 min) 53,5 % 24,6 % Extracción manual de placenta 45,1 % 25,1 % Parto Instrumental 49,2 % 23,5 %

La identificación de las mujeres de riesgo, no disminuye la morbilidad asociada a hemorragia postparto. Sin embargo sirve para decidir el traslado a centros de referencia que puedan atender adecuadamente la emergencia. Todos los servicios de salud que atiendan partos deben poseer las facilidades necesarias para atender las hemorragias de urgencia

Prevención Detección de factores de riesgo durante el embarazo Tratamiento de la anemia en el embarazo Implementación del manejo activo del alumbramiento

Conducta activa versus conducta expectante en el alumbramiento Extracto de la Biblioteca de Salud Reproductiva de la OMS Publicado por Update Software Ltd Conducta activa: administración de profilaxis uterotónica en el momento o después del nacimiento del neonato pinzamiento y corte temprano del cordón umbilical tracción controlada del cordón para la expulsión de la placenta. Conducta expectante: esperar signos de separación de la placenta y su expulsión espontánea el pinzamiento tardío del cordón umbilical, cuando han cesado las pulsaciones del mismo (enfoque de "no intervención").

MANEJO ACTIVO vs. EXPECTANTE en el ALUMBRAMIENTO 5 estudios 6477 mujeres OR 95% IC Perdida de sangre >500 ml Perdida de sangre >1000 ml Hb Mat. posparto <9 g/l Alumbramiento >40 min. Alumbramiento manual Curetaje posparto Necesidad de Transfusión Vómitos Náuseas Apgar <7 al 5º min. Admisión Unidad Neonatal No amamantamiento al alta 163/3126 428/3158 27/3126 83/3158 52/2108 132/2147 52/2299 292/2337 54/3229 45/3248 22/2299 30/2337 0.38(0.32-0.46) 0.33 (0.21-0.51) 0.40 (0.29-0.55) 0.18 (0.14-0.24) 1.21 (0.82-1.78) 0.74 (0.43-1.28) 0.34 (0.22-0.53) 2.19 (1.68-2.86) 1.83 (1.51-2.23) 1.00 (0.38-2.66) 0.82 (0.60-1.11) 0.92(0.82-1.04) R.N. Hto < 50% 19/127 11/166 2.47(1.15-5.28) .1 .2 1 5 10

Partos en América Latina: 11.5 millones/año Un cambio del 9% a 90% en el uso del manejo activo del alumbramiento implicaría en América Latina una reducción de: 770.000 hemorragias 170.000 hemorragias severas 140.000 transfusiones de sangre

INERCIA UTERINA: es la causa más frecuente SOBREDISTENSIÓN UTERINA Gemelar Polihidramnios Macrosomía TRABAJO DE PARTO DISTOCICO Fase activa prolongada Dilatación estacionaria Expulsivo proongado ADMINISTRACION DE FARMACOS Uso prolongado de ocitocina S04Mg – Tocolíticos – Halotano OTROS Gran multípara Corioamnioonitis clínica

Desgarros de partes blandas 1º grado: mucosa y tejido conectivo 2º grado: + músculos subyacentes 3º grado: + sección longitudinal completa del esfínter anal 4º grado: + la mucosa rectal

INVERSION UTERINA: causas predisponentes Extracción manual de placenta Tracción del cordón en el alumbramiento Presión inadecuada sobre el fondo uterino Placenta ácreta Brevedad real de cordón Anomalías congénitas de la pared uterina Inserción fúndica de la placenta Parto de fetos macrosómicos Tumores uterinos

COAGULOPATIAS Factores de riesgo Feto muerto D.P.P.N.I. Preeclampsia Sindrome Hellp Corioamnionitis – Sepsis Embolia de líquido amniótico

COAGULOPATIAS pruebas de laboratorio TEST NORMAL COAGULOPATIA   FIBRINOGENO 250 - 450 mg/dl frec. disminuido T. DE TROMBINA 15 - 20 seg > cuanto > la coagulop. T. DE PROTROMBINA 10 - 12 seg prolongado KPTT 24 - 38 seg RTO DE PLAQUETAS 150 - 400 mil/mm3 disminuido

Test de Weiner Extraer 5 cc se sangre venosa en jeringa seca. Mantenerla a 37 ºC Si a los 10 min se formó un coágulo el Fibrinógeno es > a 150 mg % Si se forma un coágulo pequeño que se desintegra facilmente Fibrinógeno 50 a 100 mg % Si hay ausencia total de coágulo Fibrinógeno < a 50 mg %

PROTOCOLO HEMORRAGIA POST PARTO PRACTICAMENTE EN FORMA SIMULTANEA Tratar la hipovolemia Evaluación Clínica Evaluación clínica Evaluación Obstétrica Evaluación Obstétrica Acceso venoso grueso Cristaloides Sangre O2 suplementario Elevar M.I. 45º Evitar enfriamiento Pulso T.A. Temperatura Diuresis Relleno capilar P.V.C. Test de coagulación Sonda vesical Revisión útero Revisión canal

El manejo clínico debe considerar: 1) identificar causa de la hemorragia 2) valorar pérdida real de sangre 3) buscar signos de hipovolemia 4) restaurar volumen sanguíneo y capacidad de transporte de oxígeno 5) iniciar medidas que eviten una mayor pérdida sanguínea. La presencia de hipotensión y taquicardia sugieren hipovolemia, pero su ausencia no la descarta

MEDIDAS PARA COHIBIR EL SANGRADO ATONIA UTERINA Vaciar la vejiga - Masaje fúndico – Ocitocina Basofortina - Exploración uterina DESGARROS DE Buen campo: luz, valvas, ayudante, PARTES BLANDAS identificar el sitio de la hemorragia – sutura. RETENCIÓN de Exploración - Extracción manual PLACENTA ACRETISMO Curetaje – Eventualmente Histerectomía PLACENTARIO ROTURA UTERINA Laparotomía – Sutura (si es posible) - Eventualmente Histerectomía

TRATAMIENTO DE LA INVERSION UTERINA GENERAL: Reposición de volumen (cristaloides) Transfusión de hemoderivados Sonda de Foley Aliviar el dolor Solicitar ayuda REPOSICION DEL UTERO: Anestesia general (halotano) Tocolíticos Técnicas no quirúrgicas Técnicas quirúrgicas LUEGO DE LA REPOSICION DEL UTERO: Masaje uterino Ocitocina Metilergonovina Misoprostoll

INVERSION UTERINA

RETENCIÓN DE PLACENTA: Puede ocurrir por Hipodinamia Formación de anillos de contracción Adherencia anormal de la placenta (acretismo)

RECURSOS PARA COHIBIR LA HEMORRAGIA COMPRESION BIMANUAL DEL UTERO

RECURSOS PARA COHIBIR LA HEMORRAGIA

RECURSOS PARA COHIBIR LA HEMORRAGIA Embolización de las arterias uterinas Desfibrilación eléctrica Colocación de un balón intrauterino. Métodos de control vascular proximal clampeo elástico reversible de la aorta infrarrenal clampeo elástico parametrial bilateral con control selectivo de los pedículos uterinos y cervicales

Double blind comparison of carbetocin versus oxytocin in prevention of uterine atony after cesarean section. Dansereau J, Joshi A, Helewa M, Doran T, Lange I, Luther E, et al Am J Obstet Gynecol. 1999; 180: 670-676.

El misoprostol rectal en una dosis de 800 microgramos puede ser un fármaco útil de "primera línea" para el tratamiento de la hemorragia postparto primaria .Se requieren ensayos controlados aleatorios adicionales para identificar las mejores combinaciones de fármacos, la vía de administración y la dosis para el tratamiento de la hemorragia postparto.

Muchas Gracias