LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO Dra. Graciela GROSSO Setiembre 2012

Lupus eritematoso sistémico Enfermedad crónica, pleomorfa El diagnóstico se basa en cuadro clínico con ayuda del laboratorio No existe patrón típico Cuadro característico con rash en alas de mariposa y artritis en mujer joven es poco frecuente Cuadro clínico inicial afecta cualquier sistema, puede curar y reaparecer meses o años más tarde de la misma manera o agregando manifestaciones de otros sistemas 10% de personas sanas tienen ANA+ Importancia de la fotosensibilidad y de los síntomas sistémicos

Lupus eritematoso sistémico Prevalencia Sobrevida a 10 años 20-150 casos/100.000 hab máxima en Brasil en aumento por reconocimiento más precoz y mayor sobrevida En EEUU es mayor y las manifestaciones son más severas si ancestros africanos, hispánicos o asiáticos 70%

Patogénesis del LES N Engl J Med 2011

Componente genético 10-20% tiene un familiar de 1º grado afectado Riesgo relativo de hermanos 20-29 El riesgo es mayor que para otras enfermedades autoinmunes Habitualmente hay alteración de varios genes, pero puede ser de uno solo ↓ C4 ↓ eliminación de células B autorreactivas ↓ C1q ↓ eliminación de material necrótico

Factores ambientales Tabaquismo Exposición a la luz UV Consumo de brotes de alfalfa (canavanina) Virus (Epstein-Bar Dieta hipercalórica, rica en grasas- efecto protector del aceite de pescado Uso de tinturas, líquido para permanentes y lápices labiales Hipometilación del DNA por fármacos

Medicine 2005

Criterios del LES usados en el sistema de clasificación SLICC (Systemic Lupus International Collaborating Clinics) agosto 2012 Clínicos Lupus cutáneo agudo Lupus cutáneo crónico Úlceras orales Alopecia no cicatrizal Sinovitis Serositis Enfermedad renal Enfermedad neurológica Anemia hemolítica Leucopenia o linfopenia Trombocitopenia Inmunológicos ANA anti-dsDNA anti-Sm Antifosfolípidos Hipocomplementemia Coombs directa

Criterios del LES usados en el sistema de clasificación SLICC (Systemic Lupus International Collaborating Clinics) agosto 2012 Clínicos Lupus cutáneo agudo Lupus cutáneo crónico Úlceras orales Alopecia no cicatrizal Sinovitis Serositis Enfermedad renal Enfermedad neurológica Anemia hemolítica Leucopenia o linfopenia Trombocitopenia Inmunológicos ANA anti-dsDNA anti-Sm Antifosfolípidos Hipocomplementemia Coombs directa Eritema malar Lupus bulloso Variante lúpica de necrólisis epidérmica tóxica Rash maculopapular Rash fotosensible en ausencia de dermatomiositis o Lupus cutáneo subagudo (lesiones psoriasiformes induradas y/o anulares policíclicas que se resuelven sin cicatriz aunque pueda haber despigmentación o telangiectasias postinflamatorias)

Clínicos Inmunológicos Criterios del LES usados en el sistema de clasificación SLICC (Systemic Lupus International Collaborating Clinics) agosto 2012 Clínicos Lupus cutáneo agudo Lupus cutáneo crónico Úlceras orales Alopecia no cicatrizal Sinovitis Serositis Enfermedad renal Enfermedad neurológica Anemia hemolítica Leucopenia o linfopenia Trombocitopenia Inmunológicos ANA anti-dsDNA anti-Sm Antifosfolípidos Hipocomplementemia Coombs directa Rash discoide clásico localizado (por encima del cuello) o generalizado (por encima y debajo del cuello) Lupus hipertrófico (verrugoso) Paniculitis lúpica (profundus) Lupus mucoso Lupus eritematoso tumidus Lupus pernio Superposición de lupus discoide/líquen plano

Clínicos Inmunológicos Criterios del LES usados en el sistema de clasificación SLICC (Systemic Lupus International Collaborating Clinics) agosto 2012 Clínicos Lupus cutáneo agudo Lupus cutáneo crónico Úlceras orales Alopecia no cicatrizal Sinovitis Serositis Enfermedad renal Enfermedad neurológica Anemia hemolítica Leucopenia o linfopenia Trombocitopenia Inmunológicos ANA anti-dsDNA anti-Sm Antifosfolípidos Hipocomplementemia Coombs directa Úlceras palatinas, bucales, linguales o nasales en ausencia de otras causas como vasculitis, enfermedad de Behçet, infección (herpesvirus), enfermedad inflamatoria intestinal, artritis reactiva y alimentos acídicos

Clínicos Inmunológicos Criterios del LES usados en el sistema de clasificación SLICC (Systemic Lupus International Collaborating Clinics) agosto 2012 Clínicos Lupus cutáneo agudo Lupus cutáneo crónico Úlceras orales Alopecia no cicatrizal Sinovitis Serositis Enfermedad renal Enfermedad neurológica Anemia hemolítica Leucopenia o linfopenia Trombocitopenia Inmunológicos ANA anti-dsDNA anti-Sm Antifosfolípidos Hipocomplementemia Coombs directa Adelgazamiento difuso del cabello o fragilidad capilar con cabellos quebrados visibles en ausencia de otras causas como alopecia areata, fármacos, déficit de hierro y alopaecia androgénica

Clínicos Inmunológicos Criterios del LES usados en el sistema de clasificación SLICC (Systemic Lupus International Collaborating Clinics) agosto 2012 Clínicos Lupus cutáneo agudo Lupus cutáneo crónico Úlceras orales Alopecia no cicatrizal Sinovitis Serositis Enfermedad renal Enfermedad neurológica Anemia hemolítica Leucopenia o linfopenia Trombocitopenia Inmunológicos ANA anti-dsDNA anti-Sm Antifosfolípidos Hipocomplementemia Coombs directa de 2 ó más articulaciones, caracterizadas por tumefacción o derrame o dolor en 2 ó más articulaciones y por lo menos 30 minutos de rigidez matinal

Clínicos Inmunológicos Criterios del LES usados en el sistema de clasificación SLICC (Systemic Lupus International Collaborating Clinics) agosto 2012 Clínicos Lupus cutáneo agudo Lupus cutáneo crónico Úlceras orales Alopecia no cicatrizal Sinovitis Serositis Enfermedad renal Enfermedad neurológica Anemia hemolítica Leucopenia o linfopenia Trombocitopenia Inmunológicos ANA anti-dsDNA anti-Sm Antifosfolípidos Hipocomplementemia Coombs directa Pleuritis típica de más de 1 día o derrame pleural o frote pleural Dolor pericárdico típico (en decúbito, mejora sentado e inclinándose hacia adelante) de más de 1 día o derrame pericárdico o frote pericárdico o pericarditis por ECG en ausencia de otras causas como infección, uremia o pericarditis de Dressler

Clínicos Inmunológicos Criterios del LES usados en el sistema de clasificación SLICC (Systemic Lupus International Collaborating Clinics) agosto 2012 Clínicos Lupus cutáneo agudo Lupus cutáneo crónico Úlceras orales Alopecia no cicatrizal Sinovitis Serositis Enfermedad renal Enfermedad neurológica Anemia hemolítica Leucopenia o linfopenia Trombocitopenia Inmunológicos ANA anti-dsDNA anti-Sm Antifosfolípidos Hipocomplementemia Coombs directa Tasa de proteína/creatinina o proteinuria de 24hs de 500mg o Cilindros hemáticos

Clínicos Inmunológicos Criterios del LES usados en el sistema de clasificación SLICC (Systemic Lupus International Collaborating Clinics) agosto 2012 Clínicos Lupus cutáneo agudo Lupus cutáneo crónico Úlceras orales Alopecia no cicatrizal Sinovitis Serositis Enfermedad renal Enfermedad neurológica Anemia hemolítica Leucopenia o linfopenia Trombocitopenia Inmunológicos ANA anti-dsDNA anti-Sm Antifosfolípidos Hipocomplementemia Coombs directa Convulsiones Psicosis Mononeuritis múltiple en ausencia de otras causas conocidas como vasculitis primaria Mielitis Neuropatía periférica o craneal en ausencia de otras causas conocidas como vasculitis primaria, infección y diabetes mellitus Estado confusional agudo en ausencia de otras causas incluyendo las tóxico/metabólicas, uremia, drogas

Clínicos Inmunológicos Criterios del LES usados en el sistema de clasificación SLICC (Systemic Lupus International Collaborating Clinics) agosto 2012 Clínicos Lupus cutáneo agudo Lupus cutáneo crónico Úlceras orales Alopecia no cicatrizal Sinovitis Serositis Enfermedad renal Enfermedad neurológica Anemia hemolítica Leucopenia o linfopenia Trombocitopenia Inmunológicos ANA anti-dsDNA anti-Sm Antifosfolípidos Hipocomplementemia Coombs directa Leucopenia (4000/mm³ al menos una vez) en ausencia de otras causas conocidas como el síndrome de Felty, drogas e hipertensión portal o Linfopenia (1000/mm³ al menos una vez) en ausencia de otras causas conocidas como corticoides, drogas o infección

Clínicos Inmunológicos Criterios del LES usados en el sistema de clasificación SLICC (Systemic Lupus International Collaborating Clinics) agosto 2012 Clínicos Lupus cutáneo agudo Lupus cutáneo crónico Úlceras orales Alopecia no cicatrizal Sinovitis Serositis Enfermedad renal Enfermedad neurológica Anemia hemolítica Leucopenia o linfopenia Trombocitopenia Inmunológicos ANA anti-dsDNA anti-Sm Antifosfolípidos Hipocomplementemia Coombs directa Trombocitopenia (100.000/mm³) al menos una vez en ausencia de otra causa conocida como drogas, hipertensión portal y púrpura trombocitopénica trombótica)

Clínicos Inmunológicos Criterios del LES usados en el sistema de clasificación SLICC (Systemic Lupus International Collaborating Clinics) agosto 2012 Clínicos Lupus cutáneo agudo Lupus cutáneo crónico Úlceras orales Alopecia no cicatrizal Sinovitis Serositis Enfermedad renal Enfermedad neurológica Anemia hemolítica Leucopenia o linfopenia Trombocitopenia Inmunológicos ANA + anti-dsDNA + anti-Sm + Antifosfolípidos + Hipocomplementemia Coombs directa Anticoagulante lúpico + Prueba de la reagina plasmática rápida falsa + Anticardiolipinas + en títulos medianos o altos (IgA, IgG o IgM) Anti β2-glicoproteína I + (IgA, IgG oIgM)

Clínicos Inmunológicos Criterios del LES usados en el sistema de clasificación SLICC (Systemic Lupus International Collaborating Clinics) agosto 2012 Clínicos Lupus cutáneo agudo Lupus cutáneo crónico Úlceras orales Alopecia no cicatrizal Sinovitis Serositis Enfermedad renal Enfermedad neurológica Anemia hemolítica Leucopenia o linfopenia Trombocitopenia Inmunológicos ANA anti-dsDNA anti-Sm Antifosfolípidos Hipocomplementemia Coombs directa ↓C3 ↓C4 ↓CH50

Clínicos Inmunológicos Criterios del LES usados en el sistema de clasificación SLICC (Systemic Lupus International Collaborating Clinics) agosto 2012 Clínicos Lupus cutáneo agudo Lupus cutáneo crónico Úlceras orales Alopecia no cicatrizal Sinovitis Serositis Enfermedad renal Enfermedad neurológica Anemia hemolítica Leucopenia o linfopenia Trombocitopenia Inmunológicos ANA anti-dsDNA anti-Sm Antifosfolípidos Hipocomplementemia Coombs directa en ausencia de anemia hemolítica

Clasifica para LES si presenta: Criterios del LES usados en el sistema de clasificación SLICC (Systemic Lupus International Collaborating Clinics) agosto 2012 Clínicos Lupus cutáneo agudo Lupus cutáneo crónico Úlceras orales Alopecia no cicatrizal Sinovitis Serositis Enfermedad renal Enfermedad neurológica Anemia hemolítica Leucopenia o linfopenia Trombocitopenia Inmunológicos ANA anti-dsDNA anti-Sm Antifosfolípidos Hipocomplementemia Coombs directa Clasifica para LES si presenta: 4 criterios clínicos o inmunológicos incluyendo al menos 1 criterio clínico y 1 criterio inmunológico Nefritis probada por biopsia compatible con LES en presencia de ANA o anti-dsDNA O

Rendimiento de los criterios SLICC muestra de derivación n= 702 Criterios ACR 1997 (%) Criterios SLICC 2012 Sensibilidad 267/310 (86) 292/310 (94) Especificidad 365/392 (93) 361/392 (92) Mal clasificados 70 49

Rendimiento de los criterios SLICC muestra de validación n= 690 Criterios ACR 1997 (%) Criterios SLICC 2012 Sensibilidad 290/349 (83) 340/349 (97) Especificidad 326/341 (96) 288/341 (84) Mal clasificados 74 62

LES- Anticuerpos antinucleares Autoanticuerpo Prevalencia % Asociación clínica anti-DNAn 50-60 nefritis anti-Sm 10-25 anti- Ro (SS-A) 25-40 Lupus Cutáneo subagudo Fotosensibilidad Lupus neonatal Intersticiopatía pulmonar anti-La (SS-B) 10-15 Ausencia de nefritis anti-ribosomal P 15 Lupus psiquiátrico Nefritis Hepatitis lúpica anti-RNPn 23-40 Raynaud Miositis anti-histona Lupus inducido por drogas Anti-Ku Artritis Pericarditis Hipertensión pulmonar Superposición

LES Causa de muerte precoz: inflamación (actividad y/o infección) Causa de muerte tardía: enfermedad coronaria, complicaciones por uso de corticoides e inmunosupresores

COMPROMISO ÓRGANOS MAYORES LES COMPROMISO ÓRGANOS MAYORES Sí 50% Nefropatía Vasculitis SNC Enfermedad cardiopulmonar Alteraciones hematológicas No Malestar/fatiga 90% Artralgia/mialgia 90% Rash cutáneo 70% Fiebre 57% Eritema en alas de mariposa 35%

LES- Tratamiento AINEs Antimaláricos Corticoides Fármaco Usados para fiebre, serositis, cefalea, artralgias/artritis, mialgias Antimaláricos Hidroxicloroquina (aprobada por FDA para LES); propiedades de modificación de la enfermedad y ahorradora de esteroide Quinacrina or cloroquina pueden usarse para lesiones cutáneas resistentes Corticoides aprobados por FDA para LES Dosis:           – órganos mayores: 1 mg/kg/d por 4- 6 semanas y luego reducción progresiva           – No órganos mayores: ≤ 0.25 mg/kg/d

INMUNOSUPRESORES Metotrexato Azatioprina Ciclofosfamida Micofenolato mofetil Leflunomida Ciclosporina