Estratègies terapèutiques per a les diverses fases del CURSOS DE FORMACIÓ MÈDICA CONTINUADA PROGRAMA INFORMED DESCENTRALITZAT HOSPITAL UNIVERSITARI SON DURETA Actualització en Transtorn bipolar: Cap una reducció de la variabilitat clínica i un ús terapèutic més racional Estratègies terapèutiques per a les diverses fases del TRASTORN BIPOLAR Dr. J. Salvà Coordinador Àrea de Salut Mental H.U.S.D. 14-15 Febrer de 2007

Episodi Agut de Mania

Episodi Agut de Mania Pacients que prèviament no estaven en tractament Episodi greu Liti + un antipsicòtic Episodi lleu-moderat: Podria ser suficient la monoterapia: Liti, valproic o un antipsicòtic

Manía disfòrica o mixta És preferible el valproat al liti

Episodis aguts de mania (o mitxes) Pot ser útil un tractament complementari i breu amb BZD És preferible l’ús d’antipsicòtics atípics respecte dels convencionals, degut al seu perfil més tolerable d’efectes secundaris: Olanzapina, Risperidona, Quetiapina, Ziprasidona, Aripripazol Carbamazepina o oxcarbazepina en lloc de liti o valproat poden ser una alternativa. Donar sempre antipsicòtics si presència de símptomes psicòtics durant la mania o episodi mixte

Episodi agut de manía (o mixta) Pacients que es descompensen estant en tractament de manteniment Comprovar nivells plasmàtics i optimitzar dosis (nivells plasmàtics més elevats) (Re-)Introduir un antipsicòtic Tractament complementari breu amb BZD en pacients greus o si agitació

Episodi agut de manía (o mixte) Si als 10-14 dies no es controlen els símptomes amb les dosis optimitzades del fàrmac de primera elecció: es recomana afegir un altre fàrmac de primera elecció (liti, valproat, antipsicòtic) Com a alternatives: O bé: afegir carbamazepina o oxcarbamazepina O bé: Afegir un antipsicòtic si no l’havíem prescrit abans o canviar d’un antipsicòtic a un altre Clozapina TEC

Episodi agut de manía (o mixte) Plantejar T.E.C. si: Mania greu Mania resistent als fàrmacs Preferència del pacient Episodis mixtes Dona embarassada Símptomes psicòtics

Episodi Depressiu Major

Episodi Depressiu Major Pacients que prèviament no estaven en tractament Iniciar Liti o Lamotrigina En casos greus: Liti + Antidepressiu (excepte AD o IMAO) NO es recomanen antidepressius sols Valorar T.E.C. Si: Ideació suicida activa, psicosis, stop ingesta amenaça la vida Depressió greu + Embaràs

Episodi Depressiu Major Pacients que es descompensen estant en tractament de manteniment (1) Comprovar nivells plasmàtics i optimitzar dosis (nivells plasmàtics més elevats) Si no respon, afegir lamotrigina o paroxetina

Episodi Depressiu Major Pacients que es descompensen estant en tractament de manteniment (2) Si no respon, afegir un altre I.S.R.S., o venlafaxina Olanzapina (sola o combinada amb fluoxetina)

Episodi Depressiu Major Pacients que es descompensen estant en tractament de manteniment (3) NO es recomanen els antidepressius tricíclics ni els IMAOs pel risc de viratge a mania. Antipsicòtics (olanzapina, quetiapina) T.E.C. En casos de: depressió greu, resistent a tractament, amb símptomes psicòtics o Símtomes catatònics Antidepressius millor en bipolar II (menys risc de viratge)

Ciclació Ràpida

Ciclació Ràpida Identificar i tractar factors que contribueixen a la ciclació: hipotiroidisme, alcohol o altres substàncies Retirar els antidepressius, ja que poden contribuir a la ciclació D’elecció: Litio o valproat Alternativament: lamotrigina Sovint cal combinar fàrmacs (combinar els dos anteriors o un eutimitzant amb un antipsicòtic)

Manteniment

Manteniment Liti o valproat Alternatives: lamotrigina, carbamazepina, oxcarbamazepina, olanzapina, quetiapina, altres atípics Mantenir el fàrmac dels anteriors que hagi servit per fer remetre l’episodi més recent (de manía o depressió) Si l’episodi agut respon a T.E.C., valorar T.E.C. de manteniment

Manteniment Si el pacient no respon ( persisteixen símptomes subclínics o episodis afectius): Afegir un altre eutimitzant, un antipsicòtic atípic o un antidepressiu TEC de manteniment si varen respondre a TEC en l’episodi agut

Bibliografia Guías clínicas para el tratamiento de los trastornos psiquiátricos. American Psychiatric Association. Ed. Ars Medica, Compendio 2006. Psychotropic Drug Directory 2005, Stephen Bazire. Ed. Fivepin RTM-III: Recomendaciones Terapéuticas en los Trastornos mentales. P.A. Soler Insa & J. Gascón. 3ª edició. Ed. Ars Medica 2005 Las fases iniciales de las enfermedades mentales: Trastornos bipolares J.L. Vázquez-Barquero. Ed. Masson S.A. 2005 Actualización en Trastorno bipolar. E. Vieta. Ed. Soda Gràfica S.L. 2006 Keck PE, Perlis RH et al: The Expert Consensus Guideline series: Treatment of bipolar disorder 2004 Calabrese JR, Kasper S et al: International Consensus Group on Bipolar I Depression Treatment Guidelines. J Clin Psychiatry 2004; 65:569-579