Dr. Alexis Mussa Especialista en Psiquiatría alexismussa@gmail.com Psicofarmacología Dr. Alexis Mussa Especialista en Psiquiatría alexismussa@gmail.com

Ejes temáticos Historia Neuroanatomía Neurofisiología Farmacología Psicofarmacología Prescripción de psicofármacos en los diferentes trastornos

Historia Nace en la primera mitad del siglo XX Serendipia 1949: Litio 1950: Imipramina 1950: Clorpromazina 1961: Clordiazepóxido Serendipia

Neurona

NEUROTRANSMISOR Sustancia producida por una célula nerviosa capaz de alterar el funcionamiento de otra célula de manera breve o durable, por medio de la ocupación de receptores específicos y por la activación de mecanismos iónicos y/o metábolicos

En la NEUROTRANSMISIÓN existe: Emisor: Terminal sináptico Mensajero: Neurotransmisor Receptor: Postsináptico

Sistemas de Neurotransmisión Los principales sistemas de neurotransmisión son: Dopamina (DA) Acetilcolina (Ach) Serotonina (5HT) Glutamato (Glu) Noradrenalina (NA)

Neurotransmisor Síntesis Transporte Almacenamiento Liberación Acción sobre el receptor Terminación de efecto

FÁRMACO “SUSTANCIA CAPAZ DE MODIFICAR LA ACTIVIDAD CELULAR.” Fármaco no origina mecanismos o reacciones desconocidas por la célula, sino que se limita a estimular o inhibir los procesos propios de la célula. 10

Problema N°1 Administración ? Efecto

Fármaco en el sitio de acción FF Absorción Administración Liberación Biodisponibilidad Fármaco en sangre VA Fármaco en el sitio de acción Distribución EFECTO

Farmacocinética: lo que el organismo le hace a la droga Absorción Distribución Metabolismo Excreción { Eliminación

Esquema del paso de los fármacos a través del organismo

Problema N° 2 ¿Como sabe el fármaco donde debe actuar?

Receptores Farmacológicos Un Fármaco se puede unir a una molécula produciendo una modificación en ella y originar cambios en la actividad celular, ya sea estimulando o inhibiéndola. Los RECEPTORES FARMACOLÓGICOS son: “las moléculas con que los fármacos son capaces de interactuar selectivamente, generándose como consecuencia de ello una modificación en la función celular” 16

Farmacodinamia: lo que la droga le hace al organismo

Niveles de la acción farmacológica Molecular Interacción con el blanco molecular del fármaco Componentes de la respuesta: Blanco del fármaco (receptor, canal iónico, enzima, molécula portadora) Celular Transducción Componentes de la respuesta: Sustancias bioquímicas ligadas al blanco del fármaco (canal iónico, enzima, proteína G)  Tisular Efecto sobre una función tisular Componentes de la respuesta: Electrogénesis, contracción, secreción, actividad metabólica, proliferación  Sistémico Efecto sobre una función sistémica Componentes de la respuesta: Sistemas integrado (SNC, sistema cardiovascular)  Organísmico Efecto sobre el organismo entero

SISTEMAS DE NEUROTRANSMISIÓN Los principales sistemas de neurotransmisión son: Dopamina (DA) Acetilcolina (Ach) Serotonina (5HT) Glutamato (Glu) Noradrenalina (NA)

SINAPSIS DOPAMINÉRGICA DOPA-decarboxilasa Dopamina DOPA--hidroxilasas Noradrenalina PNMT(feniletanolamina- N- metiltransferasa) Tirosina hidroxilsa Adrenalina Dihidroxifenilalanina

Sinapsis Dopaminérgica

RECEPTORES EFECTO FARMACOLÓGICO La interacción entre el medicamento y un componente específico del organismo: Receptor

RECEPTORES Son macromoléculas que están localizadas en las membranas celulares o en el espacio intracelular Se combina para producir un reacción química y cambiar una función celular

Sinapsis dopaminérgica MONOAMINOOXIDASAS Catecol-O-metil-transferasa

Vía Tuberoinfundibular Vías Dopaminérgicas Vía Mesocortical Vía Mesolímbica Vía Tuberoinfundibular Vía Nigroestriada

Controla los movimientos Vías dopaminérgicas Controla los movimientos La vía dopaminérgica nigroestriada b. La vía dopaminérgica mesolímbica - Una parte del sistema límbico está relacionado con: Sensaciones placenteras Potente euforia (Drogas de abuso) Delirios Aucinaciones

Esta vía esta relacionada con: Vías dopaminérgicas c. Vía dopaminérgica mesocortical Esta vía esta relacionada con: Mediador de los sintomas psicóticos positivos y negativos Efectos secundarios cognitivos de los medicamentos antipsicoticos

Vías dopaminérgicas d. Vía dopaminérgica tuberoinfundibular Se proyecta desde el hipotálamo hasta la glándula pituitaria Esta vía esta relacionada con: Secreción de prolactina

Grupos de Psicofármacos Antipsicóticos (neurolépticos) Antidepresivos Estabilizadores del ánimo (antirrecurrenciales) Hipnosedantes / Ansiolíticos

El psicofármaco ideal Selectivo No tiene efectos colaterales Baja o ninguna toxicidad Seguro en sobredosis Seguro en embarazo Sin interacciones peligrosas No provoca dependencia No desarrolla tolerancia Respuesta rápida Bajo costo

¿Tratamiento etiológico o sintomático?

Introducción histórica de los Antipsicóticos 1900 ´30s 40s ´50s ´60s ´70s ´80s ´90s ´00 Haloperidol TEC Flufenazina Trifluoperazina Clozapina Tioridazina Risperidona Perfenazina Olanzapina Quetiapina Después de este corto de terror, veamos rápidamente cuándo fueron apareciendo los primeros dinosaurios farmacológicos. Ziprasidona Clorpromazina AntipsicóticosAtípicos Antipsicóticos Típicos (Neurolépticos) Modificado de Jeffrey Lieberman

Antipsicóticos. Clasificación química. Fenotiazinas Alifáticas: Clorpromazina, Levomepromazina Piperidínicas: Tioridazina, Pipotiazina Piperazínicas: Trifluperazina Tioxantenos: Zuclopentixol Butirofenonas: Haloperidol, Bromperidol, Difenilbutilpiperidinas: Pimozida, Fluspirileno Benzamidas: Sulpirida, Amisulprida Dibenzodiazepinas: Clozapina Dibenzotiazepinas: Clotiapina, Quetiapina Dibenzotiepinas: Zotepina Tienobenzodiazepinas: Olanzapina Benzisoxazoles: Risperidona Benzotiazolilpiperazinas: Ziprasidona

Síndrome Neuroléptico Tranquilidad emocional Indiferencia afectiva Menor actividad psicomotriz

Antipsicóticos. Clasificación clínica. Típicos: Haloperidol, Bromperidol, Clorpromazina, Levomepromazina, Tioridazina, Trifluperazina, Pimozida, Zuclopentixol, Pipotiazina, Fluspirileno, Sulpirida Atípicos: Efectos extrapiramidales mínimos o ausentes Clozapina, Risperidona, Olanzapina, Quetiapina, Ziprasidona

¿Cuándo un antipsicótico es atípico? Cuando posee efecto antipsicótico, con mínima o nula capacidad de provocar efectos extrapiramidales (e hiperprolactinemia) Controversia sobre síntomas negativos

Utilización a corto plazo Exacerbaciones de la esquizofrenia Manía aguda Depresión con síntomas psicóticos (combinados con AD) Otras psicosis agudas Psicosis orgánicas y delirios agudos Psicosis debida a alucinógenos y psicoestimulantes Descontrol y/o psicosis en trastornos de la personalidad Usos no psiquiátricos: náuseas y vomitos; trastornos del movimiento

Utilización a largo plazo Esquizofrenia Trastorno bipolar Síndrome de Tourette Enfermedad de Huntington y otros trastornos del movimiento Psicosis crónica relacionada con trastornos neurológicos Trastornos delirantes Psicosis infantiles Trastornos de la personalidad Trastornos de ansiedad

Antidepresivos (I) Antidepresivos tricíclicos: Terciarios: Amitriptilina, Nortriptilina, Clomipramina, Trimipramina Secundarios: Desipramina, Nortriptilina Inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO) Tranilcipromina Moclobemida

executive dysfunction Dimensiones sintomáticas de un episodio depresivo mayor depressed mood apathy/ loss of interest Uno de estos requerido weight/ appetite changes sleep disturbances psychomotor fatigue worthlessness executive dysfunction suicidal ideation 4 de estos requeridos guilt According to the Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, fourth edition (DSM-IV), a major depressive episode consists of either depressed mood or loss of interest and at least four of the following: weight/appetite changes, insomnia or hypersomnia, psychomotor agitation or retardation, fatigue, feelings of guilt or worthlessness, executive dysfunction, and suicidal ideation.

Antidepresivos (II) Inhibidores selectivos de la recaptación se serotonina (ISRS): Fluoxetina Sertralina Paroxetina Fluvoxamina Citalopram Escitalopram

Antidepresivos (III) Inhibidores selectivos de la recaptación se noradrenalina: Reboxetina Inhibidores selectivos de la recaptación de dopamina: Bupropión Inhidores de la recaptación de NA y 5HT: Venlafaxina, Milnacipram Otros antidepresivos: Mirtazapina, Tianeptino, Nefazodona, Trazodona, Mianserina, Amineptino

Indicaciones de los antidepresivos Depresión Típica, Atípica, Con síntomas psicóticos, Bipolar, Distimia, Refractaria, En comorbilidad Trastornos de ansiedad Pánico, Ansiedad Generalizada, Fobia Social, TOC, Estrés Postraumático Otros usos Bulimia, Impulsividad, T.Personalidad, Déficit de atención, Dismorfia Corporal, Dolor crónico, Fibromialgia, Juego patológico

Elección del antidepresivo Factores a tener en cuenta Eficacia Facilidad en su uso Antecedentes personales o familiares de eficacia Características clínicas del cuadro depresivo Presunta tolerabilidad a los efectos adversos Costo del tratamiento

Trastorno Bipolar

Dibujo de Manía y Depresión

Trastorno Bipolar: Fases del tratamiento Ánimo elevado Umbral para manía MANTENIMIENTO Severidad EN DIVERSOS ESTUDIOS SE UTILIZA EL TERMINO RECUPERACION SOLO CON LA RESOLUCION DE EL EPSODIO AGUSO. LAS RESOLUCIONES AUN CON PUNTAJES DE REMISION O EUTIMIA --ESTA MUY DOCUMENTADO QUE LA RECUPERACION SINDROMATICA DEL SINDROME MANIACO O DEPRESIVO NO IMPLICA RECUPERACION FUNCIONAL -- FUNCIONALIDAD DEFINIDO COMO LA CAPACIDAD DE VOLVER A HACERCE CARGO DE SUS FUNCIONES LABORALES , HOGAREÑAAS, FAMILIARES Y DE INTEGRACION SOCIAL -- SI VAMOS A OCUPARNOS DEL SEGUIMIENTO A LARGO PLAZO TENEMOS QUE PENSAR EN LA CLINICA QUE PERSISTE MAS ALLA DE PUNTAJES DE REMISION O AUN EUTIMIA --ESTA PRESENTACION SE VA A CENTRAR EN ESA CLINICA QUE PERISISTE MAS ALLA QUE LAS ESCALAS , NECEESARIAS, UTILES NOS MUESTREN QUE NUESTRO PACIENTE ESTA EN REMISI´ON O AUN EN EUTIMIA Y CENTRALMENTE ESA CLINICA COMO INFLUYE EN LA FUNCIONALIDAD Y EN LA RECURRENCIA --DEPRESI´ON SEVERA Y SER PERMISIVO CON UNA DEPRESI´ON LEVE SUBSINDROMICA Sint. Subsindrómicos FASE DE CONTINUACIÓN Sint. Subsindrómicos Respuestas Parciales Umbral para depresión Ánimo depresivo FASE AGUDA 49

Estabilizadores del ánimo Litio Carbamazepina Ácido Valproico Lamotrigina Topiramato Gabapentín Oxcarbazepina

Indicaciones de los estabilizadores del ánimo Trastorno bipolar Depresión Manía Mantenimiento Depresión unipolar Epilepsia Impulsividad Sedación Potenciación de otros fármacos

Formas en las que se manifiesta la ansiedad Pensamientos Reacciones corporales Comportamiento motor

Manifestaciones físicas de la ansiedad Puede estar acompañada por los siguientes síntomas: Sudoración Inquietud Molestias estomacales Diarrea Mareos Sensación de “cabeza vacía” Hiperreflexia Hipertensión Palpitaciones Midriasis Desvanecimiento Taquicardia Hormigueos en las extremidades Temblores Aumento de la frecuencia miccional

Diferencias Ansiedad Normal Tensión acotada Mejor funcionamiento Sensación de creatividad Sin malestar físico Ansiedad Patológica Tensión permanente Deterioro Disminución de la creatividad Síntomas físicos con malestar

Generaciones de ansiolíticos Alcohol Opiáceos Bromuros Paraldehído Cloral Barbitúricos Meprobamato Benzodiazepinas Etcétera Nuevos Ansiolíticos ?

Ansiolíticos e hipnosedantes Alprazolam Bromazepam Clobazam Clonazepam Clorazepato Clordiazepóxido Cloxazolam Diazepam Estazolam Flunitrazepam Flurazepam Ketazolam Loprazolam Lorazepam Midazolam Nitrazepam Oxazepam Prazepam Triazolam

Hipnóticos no benzodiazepínicos: Zolpidem Zopiclon Zaleplón Ansiolíticos: Buspirona

Indicaciones de los hipnosedantes y ansiolíticos Ansiedad Hipnosis Sedación Relajación muscular Anticonvulsivante

El concepto de efectividad terapéutica Eficacia Tolerabilidad Adherencia/ Persistencia Efectividad Terapéutica Puntos clave: El concepto de efectividad terapéutica considera el impacto de la medicación sobre el control de los diversos síntomas de la enfermedad, así como también la seguridad y la tolerabilidad de la medicación.1 A pesar de la necesidad establecida de que un paciente continúe el tratamiento recetado, muchos pacientes con esquizofrenia no adhieren a su régimen de medicación. La interrupción del tratamiento antipsicótico en pacientes con esquizofrenia, por discontinuación del tratamiento o adherencia inconsistente, está asociada con aumentos en las tasas de recaída, hospitalización y costos del tratamiento.2-5 Antecedentes: La escasa adherencia al tratamiento de enfermedades crónicas es un problema mundial de notable magnitud. La adherencia al tratamiento a largo plazo de enfermedades crónicas en los países en desarrollo promedia el 50%.6 Referencias: 1. Swartz MS, Perkins DO, Stroup TS, et al. Assessing clinical and functional outcomes in the clinical antipsychotic trials of intervention effectiveness (CATIE) schizophrenia trial. Schizophr Bull 2003;29(1):33-43. 2. Herz MI, et al. Intermittent vs. maintenance medication in schizophrenia: two-year results. Arch Gen Psychiatry 1991;48:333-339. 3. Svarstad BL, Shireman TI, Sweeney JK. Using drug claims data to assess the relationship of medication adherence with hospitalization and costs. Psychiatr Serv 2001;52:805-811. 4. Ascher-Svanum H, Zhu B, Faries D, et al. A comparison of olanzapine and risperidone on the risk of psychiatric hospitalization in the naturalistic treatment of patients with schizophrenia. Ann Gen Hosp Psychiatry 2004;3(1):11. 5. Gilmer TP, Dolder CR, Lacro JP, et al. Adherence to treatment with antipsychotic medication and health care costs among Medicaid beneficiaries with schizophrenia. Am J Psychiatry 2004;161(4):692-699. 6. Haynes RB. Interventions for helping patients to follow prescriptions for medications. Cochrane Database of Systematic Reviews 2001;1. 7. Lehman AF, Lieberman JA, Dixon LB, et al. APA practice guideline for the treatment of patients with schizophrenia. Am J Psychiatry 2004;161(suppl 2):1-56. Lehman AF, et al. Am J Psychiatry 2004;161(suppl 2):1-56. Swartz MS, et al. Schizophr Bull 2003;29(1):33-43.

¿Preguntas?

Muchas Gracias alexismussa@gmail.com