Clases de Guardia Clínica Médica Ascitis

Ascitis Acumulación excesiva de líquido dentro de la cavidad peritoneal

Clasificación 80% Cirrosis Hepatitis crónica Alcohólica - 50% ptes con cirrosis “compensada” (no encefalopatía hepática o varices hemorrágicas (HTP)), a los 10 años desarrollan ascitis. - 50% ptes que desarrollan ascitis mueren a los 2 años. (Hepatology 27(1) 1998. AASLD practice guideline ) 20% No cirrosis Carcinomatosis peritoneal (neoplasia) Insuficiencia cardíaca Sme Budd-Chiari Pericarditis constrictiva Peritonitis TBC Sme Nefrótico Gastropatía perdedora de proteínas

Cavidad peritoneal es una cavidad tiene varios compartimentos: partietocólicos e intermesentericocólicos subfrénicos: subfrénico suprahepático derecho subfrénico suprahepático izquierdo subfrénico infrahepático (Morrison) infraesplénico fondo de saco (Douglas)

MECANISMOS FISIOPATOLOGICOS Alteración de las fuerzas de Starling: - disminución de la presión osmótica - aumento de la presión venosa portal Obstrucción linfáticos hepáticos Anormalidad de la función renal (disminución volumen sanguíneo eficaz, que lleva a la retención de sodio ) teoría del hiperflujo y del hipollenado. Aumento del tono simpático Activación del sistema Renina-Angiostensina-Aldosterona (retención de sodio) aumento de la formación de ON, alteración del metabolismo de ADH, cininas y prostanglandinas. Fisiopatogenia en ascitis no cirrótica: Obstrucción tumoral de linfáticos subdiafragmáticos. Rol de IL2, TNF, interferon y expresión aberrante de genes de factores inductores de permeabilidad capilar (EVGF). Arch Int Med (161) 2001

DIAGNOSTICO CLINICO Interrogatorio: - factores de riesgo para hepatopatia (consumo de alcohol, drogas IV, historia de hepatitis, antecedentes familiares), - neoplasias - enf. cardiaca - TBC Examen Físico: - inspección: eversión umbilical, edema escrotal. - palpación: onda ascítica - percusión: matidez desplazable en flancos (si no se encontraba este signo la probabilidad de ascitis fue menos del 10%, Cattau JAMA 1982; 247:1164) IMÁGENES Ecografía: puede detectar pequeñas cantidades de liq ascítico (100ml) ANALISIS DE LIQUIDO ASCITICO

TECNICA DE PARACENTESIS

PARACENTESIS INDICACIONES de paracentesis en pte con ascitis. En cada ingreso hospitalario Deterioro clínico (fiebre, dolor abdominal, abdomen tenso, cambios en el estado mental, ileo, hipotensión) Alteraciones en el laboratorio que indiquen infección (leucocitosis, acidosis, empeoramiento de la función renal) Sangrado gastrointestinal. Ascitis de reciente comienzo RIESGOS DE LA PARACENTESIS: NINGUNA (70% pacientes cirróticos con ascitis tienen protrombina anormal): 1% hematoma de pared 0,1% hemoperitoneo o infección iatrogénica. (no hay datos que soporten el uso de medidas profilácticas). CONTRAINDICACION: Solo cuando hay evidencia clínica de fibrinolisis o CID.

Enviar muestra en: 1 tubo para recuento celular, 1 tubo para química: albúmina, proteínas totales, (opcionales glucosa, LDH, amilasa, triglicéridos, bilirrubina). 1 tubo para directo -gram, TBC (ZN)-, y bacteriológico, 1 ó 2 tubos de hemocultivo (aerobios y anaerobios) Y citológico (tubo o brocal)! No es adecuado pedir citológico pensando en que el paciente pueda tener hepatocarcinoma, casi nunca causa ascitis por MTS peritoneales. Si no me acuerdo 2644/2646/2641. Y pregunto como se los tengo que mandar. Los test mas caros son el directo y cultivo para TBC y el citológico, por lo tanto los debo pedir si tengo un pretest elevado.

HTP: cirrosis, hepatitis alcohólica, ICC, MTS hepáticas masivas. LIQUIDO ASCITICO Recuento celular: PMN >ó = 250/mm3 (considerar tratamiento ATB). La detección y tratamiento temprano de la infección del LA puede prevenir la muerte. En pacientes con ascitis hemorrágica, es preciso corregir el número de PMN (disminuir 1 PMN por cada 250 hematíes): PMN corregidos: PMN totales – (hematíes totales/250) El gradiente de albúmina suero-líquido ascítico (la diferencia no la tasa): * > ó = 1.1g/dl el paciente tiene HTP. (97% de precisión vs 56% del concepto de exudado/transudado) Runyon Ann Intern Med 1992; 117:215. HTP: cirrosis, hepatitis alcohólica, ICC, MTS hepáticas masivas. * < 1.1g/dl carcinomatosis peritoneal, TBC peritoneal, pancreatitis, serosistis, Sme nefrótico.

TRATAMIENTO Depende de la correcta identificación de la causa Si el GASA >1.1 (HTP) el tratamiento va a ser : restricción de sodio y diuréticos Paciente con cirrosis y ascitis: CONTROL DE PESO DIARIO (se debe reducir 1kg/d si el paciente tiene ascitis y edema y 0,5kg/d si solo tiene ascitis) y CONTROL ESTRICTO DE DIURESIS: balance hídrico TODOS LOS DIAS!! 1)Abstinencia alcohólica 2)Restricción de Na a 88 mEq (2g de ClNa)/d 3)diuréticos: comenzar con espironolactona 100 mg/d (y 40 mg/d furosemida), ir aumentando progresivamente hasta 400 mg/d de espironolactona (y 160 mg/d de furosemida).

PERITONITIS BACTERIANA ESPONTANEA Infección bacteriana del líquido ascítico en ausencia de foco intrabdo-minal: MONOBACTERIANA: E. coli, enterobacterias. PREVALENCIA 19% en pacientes cirróticos con ascitis. MORTALIDAD 36% a 70%. Recurrencia 69% en el primer año. El mejor factor predictivo del desarrollo de PBE es la concentración proteica en el LA <1/dl (baja actividad opsónica del LA)

PERITONITIS BACTERIANA ESPONTANEA DIAGNOSTICO: neutrófilos en LA >250-500/mm3 Cultivos suelen ser positivos, pero hay un 18% al 35% de PBE con ascitis neutrocítica con cultivo negativo (ANCN) Cultivos: BG- 73%, BG+ 25%, casi siempre monomicrobianos. TRATAMIENTO: ATB en froma empírica hasta tener cultivos. (cefotaxima ó amoxicilina-clavulanico), 14 días de ATB. Acantex 2g IV/ día PROFILAXIS 1ª ATB: norfloxacina NNT 3 (IC 2-5) para pacientes cirróticos hospitalizados, no modifica la supervivencia.Gastroenterology 1991 Uso de Albúmina: NNT 5 (3-11) para prevenir IR, NNT 6(4-19) para prevenir muerte intrahospitalaria. (En pacientes con cirrosis y PBE).