ENVEJECIMIENTO Y PALIACION Dr. Juan Francisco Torres Pérez Medicina Interna-Geriatría Servicio de Dolor y Cuidados Paliativos Hospital Universitario U.A.N.L

Cuidados Paliativos

“No es el hecho de la muerte y su espantosa frecuencia estadística sino la certidumbre de la muerte, como destino propio y de todos nuestros semejantes, conocidos o desconocidos, odiados o amados...esa certeza universal es la que nos convierte en humanos.” Fernando Savater. Diccionario Filosófico. 1995

Antecedentes Demográficos Inversión de la pirámide poblacional 5% de la población mexicana es mayor de 65 años (6.8 millones) INEGI. Del 90 al 95 la población mayor de 60 creció por encima de la población general (3.1% versus 2.6%) INEGI. 20,000 mexicanos mayores de 100 años de edad

Índice de envejecimiento Cantidad de personas mayores a 60 años por cada 100 menores de 15 años En México 17 en 1997 Serán 50 en 2025 Datos de la OPS México se encuentra en el séptimo lugar entre los países de envejecimiento acelerado, de acuerdo al programa de acción: “atención al envejecimiento, preparado por la secretaría de salud en el 2001.”

Esperanza de vida en el tiempo

Mortalidad en el Mayor Causa de Muerte # de muertes Tasa de muerte/100000 hab % de muerte > de 65a Enf. Cardiaca 595,440 1,712.2 33.0 Neoplasias 392,082 1,127.4 21.7 ACV 146,725 421.9 8.1 EPOC 107,888 310.2 6.0 Neumonía 60,261 173.3 3.3 DM 52,102 149.8 2.9

Mortalidad en el Mayor Enf Alzheimer 48,492 139.4 2.7 Enf. Renal 31,588 90.8 1.7 Acc. Autom 7,165 20.6 0.4 Otros acc. 24,167 69.5 1.3 Septicemia 25,143 72.3 1.4 Otras causas 314,134 903.3 17.4 Total 1,805,187 5190.8 100.0

Cuidados Paliativos ? Eutanasia? Suicidio Asistido

Por que hablar de cuidados paliativos en la vejez ENFERMEDADES CRÓNICAS avanzadas . Aumento prevalencia, en las últimas décadas debido a los avances de la medicina ENVEJECIMIENTO. Aumento población anciana CÁNCER Avances en el tratamiento del cáncer han permitido aumento en la supervivencia y calidad de vida de estos pacientes. (cualquier edad, con predominio en ancianos)

CARACTERÍSTICAS PACIENTE GERIATRICO Menor soporte familiar Institucionalización (CSS, residencias) Mayor aceptación de la muerte Pacto de silencio por parte familia Menor respuesta por parte personal sanitario ante el disconfort y la ansiedad en ancianos con enfermedad terminal

Cuidados Paliativos Se calcula que en el mundo fallecen 50, 000,000 de personas al año, de los cuales el 87% lo hacen debido a enfermedades crónicas. El cáncer representa de forma global, una de las primeras 5 causas de muerte, y en Europa occidental la segunda en importancia.

Todos los médicos necesitan conocer cuándo están indicados los servicios de cuidados paliativos, como se puede acceder a ellos y cómo, cuando y dónde deliberar con el enfermo y familiares sobre las múltiples problemáticas éticas que se pueden plantear a lo largo de la evolución de la enfermedad.

La palabra “Hospice” denomina instituciones para cuidar moribundos En 1977 nace la Medicina Paliativa (MP) En 1987 la MP es reconocida como especialidad en el Reino Unido El término Medicina Paliativa viene a sustituir a cuidados tipo HOSPICE

Los cuidados paliativos suelen administrarse a través de equipos interdisciplinarios formados esencialmente por médicos, personal de enfermería, psicólogos, trabajadores sociales y otros profesionales de la salud.

Los cuidados paliativos de hecho deben tomarse en consideración en todas las fases de la enfermedad grave pero su grado de implicación varia con el curso de la misma, desde el comienzo del proceso agudo, pasando en ocasiones por el crónico, hasta el momento en que el paciente ya no responde a los tratamientos disponibles y debe enfrentarse con el final de su existencia.

DEFINICIÓN: Paliar viene del latín palliare, pallium y significa tapar, encubrir, disimular la violencia de ciertos procesos, mitigar y moderar el rigor o la violencia.

Los cuidados paliativos se traducen en una prevención y en un manejo eficaces del dolor y otos síntomas perturbadores, incorporando, a la vez, el cuidado emocional y la atención hacia todos aquellos aspectos subjetivos que son prioritarios para el enfermo y sus allegados dentro de su propio marco cultural: valores, creencias y necesidades de todo tipo, incluyendo las de carácter espiritual, religioso y/o existencial.

Se trata de ayudar a afrontar lo que algunos han denominado “dolor total” o “dolor global” es decir, el sufrimiento con independencia de su causa. Los que sufren no son los cuerpos son las personas.

En el 2002 la OMS (Organización Mundial de la Salud) definió el termino: como la acción resultante de un enfoque terapéutico, por el cual se intenta mejorar la calidad de vida de los pacientes y la familia enfrentados a la enfermedad terminal, mediante la prevención y alivio del sufrimiento por medio de la meticulosa valoración y tratamiento del dolor, y de otros problemas físicos psicológicos y espirituales.

La SECPAL (Sociedad Española de Cuidados Paliativos) Se basan en una concepción global, activa y continuada que comprende la atención de los aspectos físicos, emocionales, espirituales y sociales de las personas en situación de enfermedad terminal.

Principios de los Cuidados Paliativos Reafirmar la importancia de la vida aún en la etapa terminal. Establecer un cuidado activo que no acelere la muerte ni tampoco la posponga artificialmente. Proporcionar alivio al dolor y otros síntomas angustiantes. Integrar los aspectos físicos, psicológicos y espirituales del cuidado. Facilitar que la persona enferma lleve una vida tan activa como sea posible. Ofrecer un sistema de apoyo a la familia para ayudarla a afrontar la enfermedad del ser querido y sobrellevar el duelo."  

Enfermedades crónicas avanzadas ENFERMEDAD TERMINAL Enfermedad avanzada, progresiva e incurable Ausencia de tratamiento específico Diferentes síntomas, multifactoriales, y cambiantes Gran impacto emocional paciente, familia y equipo Pronóstico de vida limitado Cáncer Enfermedades crónicas avanzadas

Situaciones clínicas en Geriatría Establecer las principales enfermedades que entran como terminales no Oncológicas. a) Enfermedad de Alzheimer b) Insuficiencia Cardiaca c) Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica d) Demencia Vascular e) Enfermedad Hepática Avanzada f) Insuficiencia Renal Crónica Terminal. g) Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida. Cáncer Proceso de Envejecimiento

Enfermedad Pulmonar Avanzada: El medicare Hospice USA considera que la situación de enfermedad terminal pulmonar viene definida por los siguientes criterios: 1) Enfermedad Pulmonar crónica severa documentada por disnea de reposo con respuesta escasa o nula a broncodilatadores. -2) Progresión de la enfermedad evidenciada por: Incremento de las hospitalizaciones o visitas domiciliarias por infecciones respiratorias y/o insuficiencias respiratorias. -3) Hipoxemia PO2 de 55mm de Hg en reposo y respirando aire ambiente o Sat de 88% con O2 suplementario, o hipercapnia, pCO2 50mm Hg. -4) Insuficiencia cardiaca derecha secundaria a enfermedad pulmonar. -5) Perdida de peso no intencionada de >10% durante los últimos seis meses. -6) Taquicardia de >100ppm en reposo.

Insuficiencia Cardiaca Avanzada: “La situación clínica de terminalidad viene dada cuando la IC avanzada es refractaria al tratamiento médico y no es subsidiaria de transplante cardiaco. Son factores pronósticos relacionados con la SET ( Situación clínica de Enfermedad Terminal).” -1) Disnea grado IV de la NYHA. -2) Fracción de eyección = o < a 20%. -3) Persistencia de los síntomas de IC congestiva a pesar del tratamiento optimo con diuréticos, vasodilatadores e IECAs. -4) IC refractaria y arritmias supraventriculares o ventriculares resistentes al tratamiento antiarrítmico.

Enfermedad Hepática Avanzada (Cirrosis Hepática) Factores pronósticos relacionados con la SET -1) Insuficiencia Hepática grado C de la situación Child Pugh. a) Encefalopatía grado III o IV. b) Ascitis masiva. c) Bilirrubina > 3 mg/dl. d) Albúmina < 2.8g/dl. e) T. de protrombina <30%. Y en la que se ha descartado el transplante Hepático. -2) El síndrome Hepatorrenal debido a que carece de tratamiento medico eficaz ya suele ser un indicador de situación clínica terminal.

-2) Diuresis menor de 400cc / día. Insuficiencia Renal Crónica Avanzada. Factores pronósticos relacionados con la SAT. -1) Manifestaciones clínicas de uremia (confusión, nauseas y vómitos refractarios, prurito generalizado entre otros. -2) Diuresis menor de 400cc / día. -3) Hiperkaliemia > 7 y que no responde al tratamiento. -4) Pericarditis urémica. -5) Síndrome hepatorrenal. -6) Sobrecarga de fluidos intratable.

Demencias muy evolucionadas y enfermedad cerebro vascular crónica avanzada. En estos pacientes existe dificultad para hacer pronósticos a mediano plazo. Existen múltiples factores que si son considerados nos ayudaran a individualizar la toma de decisiones y a decidir el esfuerzo diagnóstico y terapéutico a emplear. 1) Edad mayor de 70ª. -2) FAST (Functional Assessment Staging) > 7c. -3) Deterioro Cognitivo Severo (MMSE < 14) -4) Dependencia Total para actividades básicas de la vida diaria. -5) Presencia de complicaciones. -6) Disfagia. -7) Desnutrición. -8) Ulceras por presión refractarias grado 3-4.

Enfermedad terminal ?? Cáncer Enfermedad crónica DIFERENCIAS ENTRE EL PACIENTE GERIATRICO TERMINAL NO ONCOLOGICO Y PACIENTE CON CÁNCER AVANZADO Enfermedad terminal ?? < dificultad > dificultad Cáncer Enfermedad crónica

TRATAMIENTO Limitar esfuerzo terapéutico !! Evitar el encarnizamiento terapéutico !!

Tratamiento Control síntomas Soporte emocional

Toma de decisiones: La base fundamental de la toma de decisiones = Enfermedad + Grado de evolución de la misma + Grado de deterioro funcional global + Gravedad de las sobre agudizaciones/crisis + Deseos, metas y opiniones de los pacientes/familia durante el curso de la enfermedad

Opciones de último recurso para hacer frente a un sufrimiento intolerable: Tratamientos de intensidad proporcional a la intensidad del síntoma. No iniciación o retirada de tratamientos de soporte vital. Sedación en la agonía. Interrupción voluntaria y definitiva de la ingesta. Suicidio asistido.?? Eutanasia??

Elementos a considerar en la toma de decisiones terapéuticas. Enfermedad fundamental y grado de evolución de la misma. Crisis actual. Frecuencia de complicaciones. Opinión del enfermo. Actitud del paciente ante los cuidados y opinión del personal sanitario que permanece un mayor número de horas junto al enfermo. Grado de control sintomático y confort. Opinión de la familia. Evitar juicios subjetivos con respecto a la calidad de vida.

Planificación de los cuidados, Considerar: Planteamiento dinámico: Con relativa frecuencia aparecen situaciones que cambian con rapidez, surgen complicaciones, síntomas estresantes como el dolor, la disnea, delirium. Entonces una actitud inicialmente más "curativa" puede sustituirse por una actitud exclusivamente paliativa.

No reservar los Cuidados Paliativos solo para las fases agónicas. “La asociación Americana de Oncología Clínica define, en un documento publicado en el Journal Clínic Oncology hace 2 años, que cuando los tratamientos curativos no benefician es esencial ofrecer cuidados orientados al control de síntomas teniendo en cuenta, además, las necesidades emocionales y espirituales en un sentido amplio.”

TRATAMIENTO ESPECÍFICO TRATAMIENTO SOPORTE TRATAMIENTO ESPECÍFICO Cuidados paliativos duelo

Derechos del enfermo terminal 1- Tengo el derecho de ser tratado como un ser humano vivo hasta el momento de mi muerte. 2- Tengo el derecho de mantener una esperanza, cualquiera sea esta esperanza. 3- Tengo el derecho de expresar a mi manera mis sufrimientos y mis emociones por lo que respecta al acercamiento de mi muerte. 4- Tengo el derecho de obtener la atención de médicos y enfermeras, incluso si los objetivos de curación deben ser cambiados por los objetivos de confort. 5- Tengo derecho de no morir solo. ( aislado - olvidado ) 6- Tengo el derecho de ser librado del dolor. 7- Tengo derecho de obtener una respuesta honesta, cualquiera sea mi pregunta. 8- Tengo el derecho de no ser engañado.

10- Tengo el derecho de morir en paz y con dignidad. 9- Tengo el derecho de recibir ayuda de mi familia y para mi familia en la aceptación de mi muerte. 10- Tengo el derecho de morir en paz y con dignidad. 11- Tengo el derecho de conservar mi individualidad y de no ser juzgado por mis decisiones, que pueden ser contrarias a las creencias de otros. 12- Tengo el derecho de ser cuidado por personas sensibles y competentes, que van a intentar comprender mis necesidades y que serán capaces de encontrar algunas satisfacciones ayudándome a enfrentarme con la muerte. 13- Tengo el derecho de que mi cuerpo sea respetado después de mi muerte. Marcos Gomez Sancho. “ Manual de Síntomas en el enfermo de cáncer terminal”. 1992.

“La ayuda a un enfermo terminal es más fácil de una manera objetiva y sin compromiso, pero ésta ayuda será más valiosa, si primero se es ser humano y después profesional. Sólo podrá ayudar de verdad al enfermo terminal, quien comparte con él su angustia, su tristeza y su dolor” (Elisabeth Kübler-Ross

Una muerte bella honra toda la vida. Séneca

Palliative Care in Ocerdrive: Patients in Danger Palliative Care in Ocerdrive: Patients in Danger. – Am J Hosp Palliat Care 2008 Apr – May; 25 (2): 155-160. Oxford Fextbook of Palliative Care. Third Edition. Derek Doyle, Geoffrey Hanks, Nathan Cherny and Kenneth Calman. 2005-2007 Oncogenes and Cancer. Carlo M. Croce, M. D. – N. Engl J Med 2008: 358: 502-11. PALLIATIVE CARE : N Engl J Med 2004; 350: 2582-90 CUIDADOS PALIATIVOS: Servicio de Oncología del Hospital Vall d´Hebrón, Barcelona.

GRACIAS