Ceguera Post Anestesia-Cirugía En cirugía no oftalmológica Dr. Víctor M. Whizar-Lugo www.anestesia-dolor.org vwhizar@anestesia-dolor.org

Las complicaciones y los incidentes en el periodo trans y post anestésico son una catástrofe de la cual no podemos librarnos, pero si mantenernos alejados al apegarnos a rutinas establecidas, actualización continua y un ejercicio responsable y empático de nuestra especialidad

Ceguera Post Anestesia-Cirugía Es un evento muy raro, no esperado y catastrófico, con una incidencia de 0.0008% Las lesiones oculares ocupan el 3% de todas las demandas registradas en la ASA Representan un pago muy elevado de compensaciones Es posible que su incidencia esté en aumento Hay muchas dudas sobre su etiología, fisiopatología y manejo

Tipos de Ceguera Post Anestesia-Cirugía Isquemia de la retina por oclusión vascular Neuropatía óptica isquémica (NOI) Toxicidad por glicina Ceguera cortical Glaucoma agudo de ángulo cerrado Expansión intraocular por N2O

Ceguera Post Anestesia-Cirugía Es una entidad muy rara 1/60,000 a 1/125,000 anestesias Cirugía de fusión espinal 3.09/10,000 anestesias o 0.03% (0.094, 0.06, 0.028 y 0.1%) Cirugía cardiaca 8.64/10,000 o 0.086 % (0.06, 0.113 y 1.3%) Apendicectomía 0.12/10,000 casos Brit J Anaesth 2009

Ceguera Post Anestesia-Cirugía Femenino de 38 años ASA 1, anticonceptivos Lipodistrofia y abdomen péndulo Raquia con bupivacaína hiperbárica 20 mg + clonidina 300 µg Bloqueo hasta T3, con hipotensión arterial y bradicardia breves Intubación endotraqueal Atropina, efedrina, soluciones i.v. Desflorano, sufentanilo, oxígeno Liposucción de 4000 mL Inyección de 4000 mL salino + 8 amp epinefrina RNM

Edema Cortical en la RNM

Ceguera Post Anestesia-Cirugía Objetivos de esta charla Anatomía de las vías visuales Mecanismos específicos de pérdida visual Daño en el segmento posterior Tratamiento Medidas preventivas

Aporte sanguíneo del nervio óptico Abbreviations: A = arachnoid; C = choroid; CRA = central retinal artery; Col. Br. = Collateral branches; CRV = central retinal vein; D = dura; LC = lamina cribrosa; NFL = surface nerve fiber layer of the disc; OD = optic disc; ON = optic nerve; P = pia; PCA = posterior ciliary artery; PR and PLR = prelaminar region; R = retina; RA = retinal arteriole; S = sclera; SAS = subarachnoid space

Tipos de Ceguera Post Anestesia-Cirugía Isquemia de la retina por oclusión vascular Neuropatía óptica isquémica (NOI) Toxicidad por glicina Ceguera cortical Glaucoma agudo de ángulo cerrado Expansión intraocular por N2O

Isquemia de la Retina Arteria central Ramas de la arterial central Disminuye flujo sanguíneo a toda la retina Ramas de la arterial central Disminuye flujo regional

Oclusión de la Arterial Central de la Retina Posición inadecuada de la cabeza Hemorragia retrobulbar Presión sobre los ojos Aumento de la PIO Isquemia de Retina A mayor tiempo de isquemia mayor daño retinal

Mecanismos de la Oclusión Vascular de Retina por Aumento de la PIO por Compresión Externa

Manifestaciones Clínicas de la Oclusión de la Arterial Central de la Retina Amaurosis unilateral No percepción de la luz Defecto pupilar aferente Edema periorbital o de párpados Quemosis Proptosis Parestesias supraorbitales Cornea empañada Abrasión corneal Pérdida de movimientos oculares Equimosis Dolor

Datos Oftalmológicos y de Imagen en la Oclusión de la Arterial Central de la Retina Edema macular Edema de retina Manchas rojas Vasos retinianos atenueados Pigmentaciones de retina Protosis Tumefacción o edema de músculos extraoculares

Oclusión de Ramas de la Arteria Retiniana Secundaria a vaso espasmo o émbolos Micro émbolos en cirugía con bypass cardiopulmonar Ceguera parcial permanente

Prevención de la Isquemia de Retina

Prevención de Isquemia de la Retina

Pronóstico y Manejo Pronóstico pobre Manejo incierto: Masaje ocular Acetazolamida intravenosa C02 al 5% en oxígeno en inhalaciones Fibrinolisis vía arteria oftálmica Hipotermia en el ojo afectado

Neuropatía Óptica Isquémica

Neuropatía Óptica Isquémica Post Anestesia-Cirugía Más frecuente en adultos???? Frecuente en pacientes ˂18 años (NIS)??? Relacionada a múltiples procedimientos quirúrgicos Múltiples factores involucrados

Neuropatía Óptica Isquémica Anterior Arteritis Arteritis temporal Sin arteritis Ancianos, diabetes, hipertensión arterial maligna, eclampsia, migraña, lupus sistémico, otras enfermedades vasculares Posterior De células gigantes Lupus sistémico, Enfermedad de Células Falciformes, Postoperatoria

Neuropatía Óptica Isquémica Procedimientos quirúrgicos involucrados Cardiotorácica Fusión vertebral instrumentada Cabeza y cuello Nariz y senos paranasales Vascular Cirugía general Urología Cesárea Ginecología Liposucción

Neuropatía Óptica Isquémica Posibles factores patogénicos Posición prona Tiempo prolongado en fusión espinal Hipotensión arterial Sangrado, Anemia o hemodilución Líquidos de resucitación Cambios hemodinámicos venosos Flujo de LCR en el nervio óptico Autorregulación anormal del flujo sanguineo del nervio óptico

Neuropatía Óptica Isquémica Posibles factores patogénicos Variación anatómica del aporte sanguíneo del nervio óptico Uso de vasopresores Factores vasculares sistémicos Hipertensión arterial, Diabetes Ateroesclerosis, Hiperlipidemia Tabaquismo Síndrome de apnea del sueño Hipercoagulabilidad

Neuropatía Óptica Isquémica Decúbito Ventral Incremento de la presión intraocular Ventral 27 vs. Dorsal 13 mm Hg Trendelemburg Después de 5 horas llega a 40 mm Hg Disminución de la presión de perfusión del ojo Colocar la cabeza a nivel o por arriba del corazón

Neuropatía Óptica Isquémica Presión Externa en el Ojo Duración de la Cirugía El tiempo operatorio de cirugía de columna fue mayor en los enfermos con NOI

Neuropatía Óptica Isquémica Papel de la Hipotensión Arterial Intraoperatoria Es un factor etiológico no comprobado La hipotensión arterial no siempre está presente La NOI es muy rara en hipotensión arterial controlada Hipotermia y respuesta inflamatoria sistémica asociadas a hipotensión arterial podrían estar involucradas

Neuropatía Óptica Isquémica Papel del Sangrado Operatorio Sangrado no controlado y sin reposición de volumen produce baja del aporte de oxígeno en NO que pudiera producir AION o PION

Ceguera Cortical Características de los Pacientes 55% tuvieron cirugía de coronarias 23% otro tipo de cirugía de tórax 45% tuvieron hipotensión arterial 23% con anemia/hemodilución En el 50% inició en el primer día postoperatorio Anomalías neurológicas en 38% Confusión en 25% Hay casos en niños

Ceguera Cortical Mecanismos y Patofisiología Isquemia global Paro cardiaco Hipoxemia Hipertensión endocraneana Hemorragia severa Isquemia focal Oclusión vascular Trombosis Vasoespasmo Embolia Disminución del aporte de oxígeno entre el nervio óptico y la corteza cerebral

Ceguera Cortical Pronóstico Tratamiento Prevención

American Society of Anesthesia Posibilidad de cirugía prolongada y sangrado abundante Informar del riesgo de ceguera Hipotensión controlada no parece estar involucrada Utilizar coloides y cristaloides para mantener el volumen circulante cuando hay sangrado abundante No se conoce la relación del grado de anemia con la ceguera En pacientes prono colocar la cabeza a nivel o por arriba del nivel del corazón, y en posición neutra Considerar cirugía espinal por etapas Anesthesiology 2006; 104:1319–28

Ceguera Post Anestesia-Cirugía Factores involucrados en la paciente Uso de vasopresores Efedrina Adrenalina Hipotensión arterial transitoria Posición prona Cirugía prolongada Sangrado y anemia

Bastones y Conos Horizontal Bipolar Amacrina Ganglio retinal Luz