División Urología Hospital Durand Tumores renales Dr Ezequiel Laplumé Jefe de Residentes División Urología Hospital Durand

Tumores renales benignos

Bosniak I II Quiste simple benigno Algunos tabiques Finas calcificaciones Control periódico Quiste simple o absceso renal

III Varios tabiques Moderadas calcificaciones Sin refuerzo Quiste multilocular Carcinoma quistico Carcinoma necrotico Absceso PNXG 40-60% malignidad Exploración o punción

IV Muchos tabiques Gruesas calcificaciones Refuerzo post contraste Carcinoma quistico maligno Exploración

ANGIOMIOLIPOMA Neplasia benigna mesenquimatica . Vasos de paredes gruesas , tejido muscular liso y tejido adiposo. IHQ: marcadores epiteliales son N. Variente epitelioide potencialmente maligna pac con Esclerosis Tuberosa. IHQ: P para marcadores musculares lisos y HMB45. Masa solida con UH menores a 20

ONCOCITOMA Tumor benigno. 5% de las neoplasia tubulares epiteliales. Pico de incidencia 6ª. Dec. Macro: son tumores bien circunscriptos, color caramelo frec. Presentan cicatriz central (33%). Micro: nidos, tubulos de celulas poligonales de citoplasmas eosinofilos granulares. Genetica: t(5;11),alt cromosoma 1 y 14.

Tumor de baja frecuencia, 3% de los cánceres del adulto. 3 er. tumor del sistema urogenital. Relación hombre/mujer 2 a 2.5/1. Más frecuente después de los 55 años. Alto índice de hallazgo por el médico clínico.

Epidemiologia Tabaquismo Obesidad Uso de diuréticos Exposición a derivados del petróleo, asbestos y radiación ionizante. Dieta hiperproteica Hipertensión Transplante renal Infección por HIV

Solitarios, multifocales o bilaterales. 40 a 70% son asintomáticos Solitarios, multifocales o bilaterales. Condiciones genéticas asociadas a mayor incidencia: Enfermedad de von hippel Lindau (incidencia del 35 a 40%, edad jóven, bilateral o multifocal). Esclerosis tuberosa. Enfermedad quística renal adquirida.

Forma de presentación Tumores circunscritos al riñón <7 cm >7 cm Incidentales: 71,5% Sintomáticos: 28.5% Monosintomáticos 90% Hematuria >7 cm Incidentales: 34.7% Sintomáticos: 65.3% 53% monosintomáticos Tumores que salen de los límites del riñón Incidentales: 14% Sintomáticos: 86% 15% monosintomáticos, sdme. Paraneoplásico. Tumores metastásicos 20% de los casos. Pulmón y hueso.

Patologia Carcinoma de celulas renales, hipernefroma o tumor de Grawitz ( 80 a 90 %). Encapsulados, solidos o quisticos, calcificiones. Subtipos: Adenoca de c claras (80%) Papilar (15%) Cromofobo (5%). Conductos colectores (1%). Bellini No clasificados (4%). Carcinomas uroteliales de pelvis renal (8%); otros tu. epiteliales Oncocitoma, T. de los conductos colectores y Sarcomas renales infrecuentes. NEFROBLASTOMA o TUMOR DE WILMS: es el mas frecuente en los niños, 5-6% de todos los tumores primarios renales

Adenocarcinoma de celulas claras Solidos, quisticos. Masas con extensas areas amarillentas alto contenido lipidico, areas blanquecinas rojizas. Celulas poligonales, redondeadas con citoplasma amplio claro con nucleo central. Se disponen en nidos entre una red vascular fina prominente. Asociados con delecion 3p y mutaciones del gen VHL se observan en un 60% de los casos esporadicos.

Papilar Macro: aspecto quistico ,con areas de fibrosis, necrosis y hemorragia delimitados por una pseudocapsula. Micro: adoptan un patron papilar y tubulo papilar. Papilas formadas por finos ejes conectivo vasculares tapizadas po celulas cuboidales con escaso citoplasma.Abundantes macrofagos cargados de lipidos. Tipo I: papilas revestidas x una capa de cels cuboidales. Tipo II: papilas revestidas x cels. Altas con grado nuclear mas alto y areas de estratificacion. Genetica: mutacion gen C MET ( hereditario y en un 10% de los casos esporadicos); trisomia del cromosoma 7 y 17. Analisis cromosomico no se usa para el dx. Pero sirve para diferenciarlo de los demas CCR.

CARCINOMA COND. COLECTORES Raros < 1% tu.renales y< del 0,1% series qcas. Edad media de presentacion 55ª. Relacion M:F 2:1. Ubicación central , con extension regional y 1/3 de los casos con mts a distancia en el momento del dx.

Excepcionalmente debuta diseminado. Si mts a pulmones y hueso Respeta la unión pieloureteral Crece por invasión o por compresión Localmente la invasión no suele pasar los limites de la grasa perirrenal. Rara la metastasis en riñon desde otro organo

Estadificación TNM T1: tamaño menor a 7cm

Estadificación TNM T2: tamaño mayor a 7cm

Estadificación TNM T3a: Invasión de la grasa perirrenal

Estadificación TNM T3a: Invasión de gl. suprarrenal

Estadificación TNM T3b: invasión de la vena renal y/o VCI por debajo del diafragma

Estadificación TNM T3c: Invasión de la VCI por arriba del diafragma

Estadificación TNM T4: Tumor que se extiende por fuera de la fascia de Gerota

Estadificación TNM N1: Metástasis en un ganglio linfático regional

Estadificación TNM M1: Metástasis a distancia

pTNM

Evaluación radiológica -TC (MDCT): .Imágenes sin contraste endovenoso abarcando el hígado y los riñones: cortes de 5mm -grasa -calcificaciones -cuantificar el realce con el contraste endovenoso .Imágenes con contraste endovenoso: 100 a 150 ml de contraste iodado no iónico con flujo de administración de 2 a 3ml/seg. -Fase corticomedular: 45 a 60 seg -Fase nefrográfica: 80 a 90 seg -Fase excretora: 180 seg -Visualización del hígado y el resto del abdomen y pelvis se realiza en fase nefrográfica -Fase excretora debe abarcar desde los riñones hasta la vejiga.

Caracterización de masas renales -TC: el realce se demuestra al comparar las UH en las imágenes sin contraste ev de aquellas con. .20UH o más (aunque no existe un acuerdo universal). -Pseudorealce: Quistes intrarenales menores a 2cm. -Quistes renales: miden menos de 10UH. -La fase nefrográfica es ideal para detectar y caracterizar masas renales. Existe realce homogéneo y máximo del parénquima. -Durante la fase corticomedular, pequeñas lesiones renales pueden ser indistinguibles de la médula renal. -Durante la fase excretora, las masas renales pueden ser de la misma atenuación que el parénquima por el lavado de las mismas. -La fase corticomedular puede ser útil en mostrar el patrón corticomedular normal en los pseudotumores como la hipertrofia de la columna de Bertin o la hipertrofia renal focal. Diagnosticar malformaciones vasculares y pseudoaneurismas.

Tomografia Carcinoma de cel claras Realce mas heterogéneo que otros tipos histológicos. (84 UH) Papilares Mas homogeneo menor realce Cromofobos Menos vascularizados con patron de realce perif Oncocitomas No se dif por imágenes. Medular Localiz centralmente y muestran varible y limitado realce Diferencia carcinoma de celulas clara y no claras Sensibilidad 74 % Especificidad 100 %

Evaluación radiológica -RM: .Cuando no se puede realizar una TC óptima (alergia al iodo) o embarazo. .T1y T2 axial y coronal. .T1 supresión grasa .Scan dinámico en secuencia T1 o T1 supresión grasa. RadioGraphics 2008; 28:985–1003

Evaluación radiológica -US: .Útil en evaluar la presencia y extensión de trombosis venosa. .Distinguir entre quistes y tumores sólidos hipovascularizados. .Tiene limitación en visualizar el retroperitoneo y los tejidos perirrenales. -Biopsia percutánea: .No se utiliza ya que los resultados no afectan la terapia. .Diag diff: abscesos o enfermedad metastásica (linfoma o melanoma).

Evaluación radiológica -Compromiso ganglionar: .1cm en el eje menor: Sensibilidad del 83% y Especificidad del 83%. .Agrandamiento puede no ser metastásico y ser reactivos. -Compromiso venoso: .Extensión tumoral a la vena renal (20 a 35%) y a la VCI (4 a 10%). La trombosis en la VCI es más fte del lado derecho. .TC: Sensibilidad del 85% y especificidad del 98% .Doppler: Sensibilidad del 75% y especificidad del 96% .Pronóstico desfavorable si existe invasión de la pared de la VCI: Limitaciones de los métodos.

Bosniak Riesgo de malignidad I Densidad agua Homogeneo 0% Cirugia solo sintomaticos? Seguimieto ??? II Finos septos Calcificaciones finas 0-5 % Seguimiento III Septos irregulares Calcificaciones irregulares Imagen heterogenea Pared engrosada 50 % Cirugia IV Pared engrosada, areas nodulares Muy heterogeneo Refuerzo Calcificaciones gruesas y irregulares 75-90 %

Definición: Tumores incidentales Lesiones que se diagnostican sin que presenten signos y/o síntomas asociados a tumores renales. MTS MANIFESTACIÓN CLÍNICA LOCALES Hematuria Dolor Masa palpable GENERALES Pérdida de peso Fiebre Eritro Astenia SDME. PARANEOPLASICO Hipercalcemia Hipertensión Anemia Poliglobulia Sdme.Staufer

Sindrome paraneoplásico Glomérulonefritis membranosa Glomerulonefritis de mínimos cambios Dermatitis herpetiforme Vasculitis Hipertricosis Síndrome de Stauffer Granulomas hepáticos Amiloidosis Polineuromiopatía Polimiositis Miopatía

Sindrome paraneoplásico Metabólicos: Hipercalcemia Hipertensión Gonadotrofina Prolactina Enteroglucagon Insulina Prostaglandina Hiperglucemia Hematológicos: Anemia: 16 a 40% Eritrocitosis: 1 a 8% Leucocitosis Trombocitosis Coagulopatías

Cáncer renal. Diseminación. El carcinoma renal metastatiza en: pulmones (76 %). ganglios linfáticos (64 %). huesos largos (43 %). hígado (41 %). riñón contralateral (25 %). suprarrenal (12 %). cerebro (11 %).

Metástasis A distancia: Pulmón Por invasión local: Linfoma Schwanoma Sarcoma Colon Melanoma Mesotelioma

La velocidad de crecimiento no tendría valor pronóstico en el cáncer de riñón, ya que este crecimiento puede ser a expensas del estroma o de la celularidad y es la celularidad la que da el valor pronóstico y ello se sabe con el análisis del grado de apoptosis de la pieza quirúrgica. (Kato y col)