MANEJO TERAPEUTICO EN LA DIABETES TIPO 2. ANTIDIABETICOS ORALES Prof. Dr. Juan Ricardo Cortés 2016

OBJETIVOS Recordar: Conocer los ADO(antidiabéticos orales) Criterios diagnósticos La importancia de un tratamiento integral Conocer los ADO(antidiabéticos orales) Insulinoterapia

INTRODUCCIÓN DM tipo 2  enf. metabólica de etiología múltiple (predisposición genética interfieren fact ambientales). Defecto en la secreción de insulina y una resistencia periférica Prevalencia:10% Criterios Diagnostico (ADA): HbA1c ≥ 6,5% (repetido) Gluc plasm. en ayunas ≥ 126 mg/dl (repetido) Gluc tras 2 h de SOG (75g) ≥ 200mg/dl * Gluc al azar ≥ 200 mg/dl con sint. hiperglucemia * Gluc en ayunas 100-126.

Criterios para realizar búsqueda: ≥ 45 años IMC ≥ 25 kg/m2 + FR: Intolerancia glucemia en ayunas (100-125mg/dl) Intolerancia a glucosa (Gluc a las 2h tras SOG (75g) 140-199mg/dl) HbA1c 5,7%-6,4% Mujeres con historia de macrosomía y/o DG S. de ovario poliquistico Sedentarismo Historia de enfermedad cardiovascular Familiar de 1º grado con DM HTA Dislipemia (HDL ≤ 35 y/o TG ≥ 250)

CRITERIOS DE CONTROL (según el Comité de Expertos de la ADA CRITERIOS DE CONTROL (según el Comité de Expertos de la ADA. Diabetes Care 2012 January, 35 (suppl 1): Control glucémico: HbA1c…………………..<7% Gluc preprandial………70-130mg/dl Gluc postprandial……..<180mg/dl TA………………………<130/80 Lípidos LDL…………………….. <100mg/dl Triglicéridos………....... <150mg/dl HDL……………………. >50mg/dl Peso (IMC=Kg/m2)……...IMC <25 kg/m2 Consumo de tabaco…No Dieta y Actividad física: Pilares

TTO INTEGRAL DE LA DM: Modificaciones en el estilo de vida Dieta y ejercicio aeróbico y anaeróbico Eliminar tabaco Control de Fact. metabólicos modificables Control glucémico, lipídico, TA, Trombótico* *ADA 2012 AAS 100mg/día DM tipo 2 con alto RCV (riesgo a los 10 años>10%): Varones>50 años Mujeres>60 años + ≥ 1 FR (AF ECV, HTA, , DL,Tabaco)

Macrovasculares: Microvasculares: Prevención de complicaciones crónicas Macrovasculares: Enf. Coronaria Enf cerebrovascular Art. Periférica Microvasculares: Retinopatía diabética (E.O en el diagnóstico y cada 2-3 años) Nefropatía diabética cada año Microalbuminuriac. albúmina/creatinina matutina >30-300µg/mg Macroalbuminuria>300µg/mg Neuropatía diabética Examen completo de los pies Inspección, palpación de pulsos, exp.sensitiva vibratoria, dolorosa y táctil del pie anualmente Valorar signos y síntomas de neuropatía autonómica (TQ, ortostatismo,gastroparesia, diarrea, estreñimiento, trastornos vesicales e impotencia)

NEFROPATIA DIABÉTICA SEGUIMIENTO Estilo de vida (↓Na y Prot, ↓peso) TA objetivo 130/80 Proteinuria: 125/75 Control anual, comorbilidad cada 2m MIAL (Cociente alb/creat matutina) y FG cada año Proteinuria >1g/díaIECA dosis máxima FG:30 y 45 Ajustar dosis de medicamentos FG cada 6M Iones, bicarbonato, Hb, Ca, P, vit D y PTH cada año Evitar fármacos nefrotóxicos NEFROLOGO HTA resistente Progresión rápida Albuminuria>500mg/24h FG<30ml/min en >70 años FG<45ml/min en <70 años

CONCLUSIONES ANAMNESIS Y EXP.FISICA Tabaco…..cada visita…. Insisitir en su abandono TA….........cada visita…..objetivo 130/80 F.O……… diagn. y cada 2 años Exploración. Pies..anual LABORATORIO Perfil lipídico…cada año HbA1c………..cada 3M o 6M…..objetivo <7% MIAL….………cada año Creat, iones….cada año VACUNAS Neumococo Influenza HB

TRATAMIENTO FARMACÓLOGICO El inicio precoz del tto favorece el mejor control a largo plazo, porque preserva la reserva pancreática ADO clasifican : Secretagogos: Sulfonilureas Metiglinidas Fárm insulinosensibilizadores: Biguanidas.Metformina Glitazonas: sólo queda la pioglitazona Inhibidores de las α glucosidasas intestinales:acarbosa. Incretinas: Análogos del GLP-1 Miméticos de la incretina Inhibidores de la dipeptidil peptidasa-4

ADO: 1.-SECRETAGOGOS Sulfonilureas Insulinosecreción HbA1c reduce 1-1,5% Efectos 2º hipoglucemia, ganancia de peso CIIR severa (FG<30ml/min), IH severa Glicazida Glimepirida Una dosis diaria eliminación renal

Metiglinidas. Efecto insulinosecretor Regula la glucemia postpandrial HbA1c 0,5-1% Excreción hepatobiliar Efectos  menos hipoglucemias interprandiales Repaglinida Nateglinida

ADO: 2.-F. INSULINOSENSIBIZADORES (I): BIGUANIDAS. METFORMINA Mejora la sensibilidad de la insulina Hígado: reduce la producción de glucosa, disminuye la síntesis de ac.grasos Órganos diana: mejora la resistencia de la insulina Reduce la gluc en ayunas con poco efecto sobre las postprandiales. Reduce HbA1c 1-2% Efectos 2º Gastrointestinales Disminuye la absorción de B12 Acidosis láctica < 1%

Indicaciones 1º elección Sola o en asociación METFORMINA CI  IR (FG<30ml/min). Reducir a la ½ FG 30- 50ml/min, IC (FE<50%), IH e IR. Suspender  Enf aguda grave y 48h antes de Cirugía mayor y contrastes yodados Indicaciones 1º elección Sola o en asociación

F. INSULINOSENSIBIZADORES (II) Glitazona. Pioglitazona Reducción de la resistencia a la insulina Actuan en la glucemia basal Efectos 2º Retención de líquidos, aumento de peso e insuf.cardiaca Reduce la HbA1c 1-1,5% Contraindicado IC, IH, cetoacidosis diabética

3.-Inhibidores de las α glucosidasas intestinales Retrasa la absorción de carbohidratos, reducen la glucemia postprandial. Reducción de HbA1c 0,5-0,8% (eficacia escasa) Efectos 2º plenitud y molestias abdominales CI Sd intestino irritable, EII e insuf hepática Acarbosa (Glucobay®) CI FG<30ml/min Miglitol (Diastabol®) CI FG<60ml/min Practicamente en desuso

4.-INCRETINAS (I) Análogos del GLP-1. Liraglutida Liberadas por células intestinales en respuesta a la ingesta de alimentos, tiene una acción insulinotropa Análogos del GLP-1. Liraglutida Administración subcutánea una vez al día Mejora la función de la cel. ß Suprime la secreción de glucagón. Favorece perdida de peso Reducción HbA1c 1-1,5% Efectos secundarios  naúseas, diarreas Asociación con SU riesgo de hipoglucemia (reducir la dosis de SU)

Miméticos de la incretina. Exenatida Homólogos al péptido nativo GLP-1 Administración subcutánea 2 veces al día Mejora la glucemia basal y posprandial. Favorece perdida de peso. Mejora algunos FRCV. HbA1c 1-1,5% Efectos secundariosgastrointestinales Excreción renal.

Inhibidores de la dipeptidil peptidasa-4 Bloquean la degradación del GLP-1 y del peptido insulino-trópico glucodependiente Mejora en el control gluc. Al aumentar la secreción de insulina mediada por GLP-1. Bajo riesgo de hipoglucemia, neutralidad del peso HbA1c 0,5-0,8% Sitagliptina Efectos secundarios: gastrointestinales, cefalea.. No usar en insuf renal moderada-severa Linagliptina Excreción biliar. No ajuste de dosis en insf renal. Vildagliptina No debe usarse en IR moderadani insuf. hepática

ALGORITMO SEGÚN LA ADA OBJETIVO: HbA1c<7-6,5% en general > 10 años de evolución Episodios de hipoglucemias severas Esperanza de vida limitada >70 años o comorbilidad Gluc. preprandial :70-130 mg/dl Gluc. postprandial :<180 mg/dl Controles 6M estable 3M no llega al objetivo o cambio de terapia

ALGORITMO SEGÚN LA ADA PRIMER ESCALÓN Pacientes con HbA1c del 6,5% al 8,5% 1.-Cambio de estilo de vida + metformina 2.-SU: glicazida o glimepirida o SU de liberación prolongada. Incremento de peso. 3.- Inhib DPP-4 Mínimo riesgo de hipoglucemias y neutralidad en peso. 4.-Repaglinida o Nateglinida : útil en insuf renal. 5.- Inhibidores de disacaridasas (acarbosa y miglitol) mejora el RCV pero produce intolerancia intestinal y tiene baja potencia. Practicamente no se usan. PRIMER ESCALÓN

Pacientes con HbA1c >8,5% Clínica import de hiperglucemia insulina Asintomáticos metformina

(Combinaciones) SEGUNDO ESCALON Metformina + SU Metformina + glinidas (repaglinida,Nateglinida). Insuf renal o ingesta irregular o ancianos Metf. + Inh. DPP-4 : bajo riesgo de hipoglucemias y neutralidad en el peso Metf. + Ag. GLP-1 enlentecen el vaciado gástrico, sensación de saciedad y perdida de peso. Metf.+ glitazona. Elevación de la gluc basal. Metf. + insulina. Buen control prandial. HbA1c elevada Metf.+ inh. Disacaridasas. Es segura. Pero poco eficaz y produce gran intolerancia digestiva. Poco uso. SEGUNDO ESCALON

Combinación con insulina: Combinación sin insulina: Tratados con 2 farm. y mal control Combinación sin insulina: Metf. + SU + Glitazona Metf.+ Repaglinida + Glitazona en pac ancianos TERCER ESCALÓN

Fig. 1. Algoritmo 2015 ADA *Objetivos de HbA1c: < 7-6,5%; < 70 años, sin complicaciones ni comorbilidades y con menos de 10 años de evolución; < 8-7,5%. >70 años, con complicaciones o comorbilidades avanzadas, con más de 10 años de evolución; SU: sulfonilureas; **Gliclazida o glimepirida. iDPP-4; inhibidores de la dipeptidilpeptidasa GLP1: glucagón-likepeptide 1;lLiraglutida; ***Sitagliptina. TZD: tiazolidindionas.

INSULINOTERAPIA INDICADO: No se llegan a los objetivos con tto combinado Síntomas graves. Descompensado.

PRANDIALES Rápidas (humana o regular) IA 30-60min P2-3H DA 6-8h Ultrarrápidas (lispro, aspart, glulisina) IA10-20min P1-2H DA3-5H BASALES Insulina de acción intermedia. NPH (D12-18H) Analógos de insulina acción prolondada NPL D12-18H. Glargina D24H. Detemir D24H PREMEZCLADAS Mezclas fijas 30% IHR y 70% INPH

SECUENCIA DE LA INTENSIFICACIÓN DEL TTO: AO + AO + Fig. 1. Basal plus: ins. Acción prolongada más I. rápida antes de la comida principal; bolo basal: insulina prolonga más insulina de acción rápida antes de las tres comidas principales. AO AO + AO

Dosis inicial en la insulinización basal: Inicia 0,2 U/kg o 10-14U dia. Se aumenta 2 U cada 3 días hasta gluc basales 70-130. Se reduce noche 4 U si gluc ayunas < 70 4U si gluc basal >180 Dosis inicial de insulina prandial en la estrategia basal plus: Dosis en función del peso corporal. Dosis inicial de 0,05 UI/Kg por ingesta. Ajuste (según la gluc. Postprandial): GPP 136-153 mg/dl: aumentar 1 UI GPP 154-180 mg/dl: aumentar 2 UI GGP >180 mg/dl: aumentar 3 UI Dosis de insulina en pauta convencional: Dosis total la dividimos en 2 (70% antes del desayuno y 30% antes de la cena). Tto intensivo: Dosis 0,5UI/kg/día 50% al acostarse y 50% repartido en 3 dosis preprandiales.

Recomendaciones sobre el empleo de agentes orales al iniciar la insulinización Retirar los ADO secretagogos Mantener los sensibilizadores

Fig. 3. Algoritmo ADA 2015 GA: glucemia en ayunas; GB: glucemia basal; GC: glucemia capilar; IR; insulina regular. Adaptada de Nathan DM, et al46.

CONCLUSIONES Recordar DM es una enf. Metabólica Control de FRCV previene las complicaciones macrovasculares Control Hiperglucemiac. microvasculares Metformina 1º elección. Asociar 2 y/o 3 ADO

BIBLIOGRAFIA L.Louhibi Rubio.Complicaciones microvasculares: nefropatia diabética.Medicine. 2012;11(17)1003-1010. F.Molina Escribano.Complicaciones macrovasculares del paciente diabético.Medicine. 2012;11(17)1011-1020. M.V.Romero Rey.Mano terapéutico de la hiperglucemia en la diabetes tipo 2. Antidiabéticos orales. Medicine. 2012;11(18)1073-1081. E.Gómez Lucas. Guía de insulinoterapia. Medicine.2012;11(18):1096-1105. Uptodate. David K McCulloch, Initial management of blood glucose in type 2 diabetes mellitus. may 30, 2012 Uptodate. David K McCulloche, MD. Management of persistent hyperglyemia in type 2 diabetes mellitus. L.Jiménez Murillo.Medicina de urgencias y emergencias. Guía diagnóstica y protocolos de actuación. 2010.pag 464-487.