Limitación del Esfuerzo Terapéutico (LET) INTEGRANTES Dra. Silvia Gamarra Dra. Noelia Vera Dra. Marcela Encina Dra. Carmen Torres Dr. Jose Maria Duarte Dr. Rodney Recalde

Paciente de 89 años asmatica, EPOC, internada en el servicio de Urgencias con diagnostico de Shock Séptico por NAC bilateral complicada con derrame pleural, presenta mala mecánica respiratoria, insuficiencia respiratoria hipercapnica, se realiza mascarilla de CPAP durante 40 min sin respuesta ni mejora en la gasometría. Intubamos a la paciente? Solicitamos traslado a UCI?

La limitación del esfuerzo terapéutico (LET) consiste en no aplicar medidas extraordinarias o desproporcionadas para la finalidad terapéutica que se plantea en un paciente con mal pronóstico vital y/o mala calidad de vida.

La Limitación de Esfuerzo Terapéutico (LET) en UCI se aplicará en aquellos pacientes que a juicio del equipo médico tratante han llegado a la condición de irrecuperabilidad, ya sea por tratarse de enfermos terminales, o bien, que sin serlo, la gravedad de su enfermedad los acerca a la muerte a pesar de la terapia aplicada

Importancia del problema En la actualidad más de la mitad (60%) de los fallecimientos que se producen en las Unidades de Cuidados Intensivos (UCI) plantean decisiones de LET. En un estudio sobre LET en UCI espanolas, al 71% de los pacientes fallecidos se les ˜ aplicó algún tipo de LET. Aun así el estudio Ethicus realizado en UCIs europeas, revela que cerca de 70% de las muertes que en ellas ocurren, preceden de decisión de LET.

LET no es lo mismo que eutanasia La diferencia entre LET y eutanasia es que la primera se permite a la enfermedad poner fin a la vida del enfermo, mientras que la segunda, el médico “produce” o “causa” la muerte

LET no es lo mismo que rechazo de tratamiento Se habla de LET cuando los clínicos consideran que no existe una indicación adecuada para instaurar una intervención clínica nueva o para mantener una que ya fue instaurada previamente, porque los factores que en su momento justificaron dicha indicación se han modificado. La ausencia de indicación clínica suficiente es lo que se denomina habitualmente como futilidad. Mientras que el rechazo del tratamiento no es una indicación médica sino un criterio del paciente.

Existen dos tipos: no iniciar determinadas medidas o retirarlas cuando están instauradas. Una decisión de LET debe estar fundamentada en unos criterios rigurosos, se tienen que conocer los detalles más relevantes del caso para tomar una decisión: las preferencias del paciente, las preferencias de los allegados cuando sea pertinente, el pronóstico (la gravedad), la calidad de vida y la distribución de los recursos limitados. Después se ha de tomar la decisión.

Las formas de LET en UCI son: Limitar el ingreso en UCI No iniciar tratamiento Retirar tratamiento

A mediados de los años 90, el Hasting Center, el centro de Bioética más prestigioso del mundo, ubicado en Nueva York (EE.UU.) desarrolló un proyecto internacional para aclarar cuáles debían ser los fines de la Medicina en la era tecnológica (The Goals of Medicine). El resultado fue que los fines de la Medicina moderna podían sintetizarse en los cuatro que se encuentran

PRINCIPIOS DE BIOÉTICA

Existen dos tipos: no iniciar determinadas medidas o retirarlas cuando están instauradas. Una decisión de LET debe estar fundamentada en unos criterios rigurosos, se tienen que conocer los detalles más relevantes del caso para tomar una decisión: las preferencias del paciente, las preferencias de los allegados cuando sea pertinente, el pronóstico (la gravedad), la calidad de vida y la distribución de los recursos limitados. Después se ha de tomar la decisión.

Las formas de LET en UCI son: Limitar el ingreso en UCI No iniciar tratamiento Retirar tratamiento

El debate sobre la limitación del esfuerzo terapéutico (LET) deriva de la cuestión de si «todo lo técnicamente posible, ¿es éticamente aceptable?»

El debate hoy en día está centrado en el concepto de futilidad, el cual se refiere a «aquel acto médico cuya aplicación a un enfermo está desaconsejada porque es clínicamente ineficaz, no mejora el pronóstico, los síntomas o las enfermedades intercurrentes o porque presumiblemente produce perjuicios personales, familiares, económicos o sociales, desproporcionados al beneficio esperado»

En la práctica las recomendaciones no son tan claras ya que sólo se acepta la retirada de soporte vital por razones de futilidad fisiológica como por ejemplo la muerte cerebral, pacientes con fracaso multiorgánico de tres o más órganos de más de cuatro días de duración y pacientes con estado vegetativo persistente.

Los tratamientos deberían definirse como fútiles sólo cuando no cumplen con su objetivo principal. Aquellos tratamientos que probablemente no sean beneficiosos, extremadamente costosos y de beneficio incierto, serán considerados inapropiados y por lo tanto no aconsejables, pero no deberían ser etiquetados como fútiles. Los tratamientos considerados fútiles constituyen una pequeña fracción del tratamiento médico

Después de tener en cuenta las consideraciones anteriores y una vez decidido que el paciente no es recuperable, proponemos una retirada “gradual” de todo tratamiento: 1ºIncrementar las medidas de confort y soporte familiar: Pautar y/o incrementar las dosis de sedación y analgesia, aunque ello suponga una mayor inestabilidad para el paciente Continuar con los cuidados básicos del paciente: aspecto general, mantener la dignidad del paciente, etc. Soporte familiar: facilitar el acompañamiento de los familiares, respetar las creencias religiosas. 2º.- Retirar drogas vasoactivas 3º.- Modificar el soporte ventilatorio: disminución del aporte de FIO2, Vt y FR. 4º.- Retirar tratamientos “invasivos” o de sustitución: hemodiálisis, hemofiltración, balón de contrapulsación, etc

Principales problemas éticos de la LET LET no indicada Una variante de una LET no indicada es la negación de una medida por miedo a no poder retirarla posteriormente. Para evitar la LET no indicada, es fundamental aclarar la primera fase: averiguar las preferencias del paciente, precisar el pronóstico y conocer su calidad de vida. En situaciones conflictivas o confusas el diagnóstico de irreversibilidad o terminalidad ha de establecerse por más de un médico con suficientes conocimientos y experiencia en la enfermedad en cuestión.

Obstinación profesional Es una obligación ética, legal y deontológica realizar LET en pacientes que cumplan criterios para ello. La obstinación puede estar producida por conflictos no resueltos del médico o de éste con la familia: falta de experiencia, posiciones «vitalistas» extremas (sitúan el valor «cantidad de vida» por encima de otros), miedo a conflictos con la familia o ejercicio de una medicina defensiva.

Negación de los allegados a una LET indicada Puede deberse a un deseo de mantener la vida a toda costa («por favor salven a mi marido, que tiene que llegar a la boda de su hijo»), a una actitud de negación ante la muerte o inclusive a sentimientos de culpa. El manejo de estas situaciones es complejo. El objetivo no deberá ser evitar el enfrentamiento, sino tomar las mejores decisiones para el enfermo. Puede ser útil la utilización de protocolos de LET (a ser posible de la propia institución) y la consulta al comité de ética asistencial, todo ello encaminado a mejorar el proceso deliberativo. Si no existe acuerdo, antes de tomar una decisión en contra de la opinión del paciente o de sus allegados, es conveniente consultar con los servicios jurídicos, y si es preciso debe solicitarse una autorización judicial.

: Actuación en caso de no fallecimiento de la persona o de agonías prolongadas

BIBLIOGRAFIA Limitación del esfuerzo terapéutico Jorge Canteros1, Oscar Lefeubre2, Mauricio Toro3 y Carolina Herrera4. REVISTA CHILENA DE MEDICINA INTENSIVA. 2007; VOL 22(2): 93-96 Limitación del esfuerzo terapéutico B. Herreros a,c,∗, G. Palacios a,c y E. Pacho b,c Revista Clínica Española2011 Elsevier España LIMITACIÓN del esfuerzo terapéutico en cuidados intensivos [Recurso electrónico] : recomendaciones para la elaboración de protocolos / autoría, Simón Lorda - Pablo, Esteban López - María Sagrario y Cruz Piqueras - Maite (coordinadores). -- [Sevilla] : Consejería de Igualdad, Salud y Políticas Sociales, 2014 Texto electrónico (pdf), 87 p. LIMITACIÓN AL ESFUERZO TERAPEUTICO EN LA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS GRUPO DE TRABAJO BIOETICA UCIs HCP AVI: Dr. Santiago Nogué, DE. Neus Guash UCI CCV:Dr. Ramón Cartañá, DE. Montse Esteve Clínic Barcelona, España PROBLEMAS ÉTICOS DEL RETIRO O LIMITACIÓN DE TRATAMIENTO VITAL EN UNIDADES DE CUIDADOS INTENSIVOS Revista Latinoamericana de Bioética, vol. 15, núm. 2, julio-diciembre, 2015, pp. 42-51 Universidad Militar Nueva Granada Bogotá, Colombia

MUCHAS GRACIAS