INFECCIONES RESPIRATORIAS DE VÍAS ALTAS SON ADECUADOS TODOS LOS ANTIBIÓTICOS? Dra. Cándida Espinosa Farrona Gerona 5 de Octubre 2017

INFECCIONES DE VÍAS RESPIRATORIAS ALTAS: Faringoamigdalitis Otitis (Externa, OMA, Serosa) Sinusitis

Infecciones de vías respiratorias altas. Etiología viral. Sinusitis frontal Sinusitis maxillar Sinusitis Faringoamigdalitis 80% Otitis 60% 70%

CASO CLÍNICO 1 Varón de 28 años, sin AP de interés, consulta por fiebre y odinofagia importante. La clínica comenzó hace 2 días, no hay presencia de síntomas catarrales, sí adenopatías látero-cervicales bilaterales. No otros síntomas.

FARINGOAMIGDALITIS

Virus ---------------------------- 60-80% ETIOLOGÍA: Etiología Observaciones Vírica (60-80%) Rhinovirus (20%) Coronavirus (5%) Adenovirus (5%) Herpes simplex 1 y 2 (2-4%) Virus parainfluenza. Virus Influenza A y B (2%) Virus Cosackie A (< 1%) Virus Epstein-Barr, Citomegalovirus (< 1%) VIH Streptococcus grupoC y G Algunos casos de adultos Streptococcus Beta-hemolítico del grupo A ó pyogenes (5-10%) < 3 años: raro 3-5 años: poco frecuente 5-15: alta incidencia (30-55%) 20% de niños de 5-10 años son portadores sanos Adultos: 5-23% de aislamientos Mycoplasma pneumoniae adolescentes y adultos jóvenes Anaerobios < 1% Chlamydia pneumoniae, C. trachomatis No recurrencias Virus ---------------------------- 60-80% Streptococcus pyogenes ------ 10-20% Otros ---------------------------- 10-15%

Pruebas de diagnóstico rápido Criterios clínicos Pruebas de diagnóstico rápido Cultivo

CRITERIOS CLÍNICOS: Cómo orientar la etiología bacteriana? CRITERIOS DE CENTOR Fiebre mayor 38 º Exudado faríngeo Adenopatías cervicales Ausencia de tos CRITERIOS DE MCISAAC Validado para niños y adultos Incluye edad como otro criterio 3 - 14 a 1 punto 15 - 44 a 0 puntos >45 a -1 punto 1 2 3 4 CENTOR 2-3 % 3-7% 8-16% 19-34% 41-61% MCISAAC 1-2,5% 5-10% 11-17% 28-35% 51-53%

CRITERIOS CLÍNICOS: Cómo orientar la etiología bacteriana?

CRITERIOS CLÍNICOS: Cómo orientar la etiología bacteriana CRITERIOS CLÍNICOS: Cómo orientar la etiología bacteriana? Diferencias clínicas entre faringoamigdalitis viral y bacteriana

Valor predictivo (+) ~ 70% Valor predictivo (-) ~ 98% PRUEBAS DE DIAGNÓSTICO RÁPIDO: Resultados OSOM Strep A. Genzyme. Interpretación de resultados. RESULTADO NEGATIVO: Una línea roja de control del procedimiento sin línea de color azul. Sensibilidad ~ 90% Especificidad ~ 95% Valor predictivo (+) ~ 70% Valor predictivo (-) ~ 98% RESULTADO POSITIVO: Una línea roja de control del procedimiento y línea de color azul. Cultivo: para estreptococo S y E > 90%. Resultado a las 24-48 h. Gold estandar para el diagnóstico etiológico ( AII) Otros: Aslo, hemograma, Paul bunnell, serologías PCR capilar baja sensibilidad RESULTADO NO VÁLIDO: Si no aparece una línea roja de control a los 5 minutos o si el color de fondo imposibilita la lectura de la línea de control.

TRATAMIENTO: Es útil la penicilina para el tratamiento de la faringoamigdalitis? - 0% resistencias a penicilina - Se administra cada 12 horas TRATAR CON PENICILINA!!

TRATAMIENTO:

TRATAMIENTO: - Tratamiento en portadores: Penicilina G benzatina 1,2mill de U/unidosis im Cefalexina 500mg/12h 10 días - Tanto la guía NICE como las recomendaciones de la SEMFyC, con dos criterios de Centor aconsejan diferir tratamiento antibiótico 48-72h e iniciar tratamiento solo en aquellos casos donde no haya mejora clínica. - Los macrólidos presentan un 12% de resistencias si tienen 14-15 átomos y 8% de 16 átomos (josamicina) - Pensar en amigdalectomía: - faringoamigdalitis de repetición (criterios Paradise) o crónicas - faringoamigdalitis complicadas (hemorrágica) - segundo absceso periamigdalino

TRATAMIENTO: Antibióticos en faringitis EVIDENCIA Evitan la propagación de la enfermedad. En el 97% a las 24 horas Alivio sintomático Se reducen los síntomas de la faringitis ( OR 0,68) y fiebre (OR 0,71) al tercer día. En los grupos placebo los síntomas de faringitis y fiebre habían desaparecido en el 40% y 85% respectivamente al tercer día y el 82% de los pacientes estuvieron libres de síntomas a la semana, evolución similar a los tratados Reducción complicaciones supurativas Se reduce la Incidencia de otitis media (OR=0,30). En 1975 la tasa de complicación para otitis era un 3% ahora es de un 0,7% por lo que el NNT (número necesario a tratar) ha pasado de 50 a 200. Reduce la Incidencia de sinusitis (OR=0,48) Reduce la Incidencia de abceso periamigdalino (OR=0,15) no supurativas Reducen la incidencia de fiebre reumática (OR= 0,27). El riesgo de enfermedad en condiciones no epidémicas es de menos de 3-4/1000 en países desarrollados por lo que el efecto del antibiótico es menor , en los países en desarrollo el NNT a tratar será mas bajo con lo que el tratamiento con antibiótico se justifica Glomerulonefritis: no se ha demostrado clara protección.

LITERATURA: Clinical score and rapid antigen detection test to guide antibiotic use for sore throats: randomised controlled trial of PRISM (primary care streptococcal management) Paul Little et al. BMJ 2013;347:f5806 doi: 10.1136/bmj.f5806 (Published 10 October 2013) Tres estrategias: Prescripción diferida de antibiótico. Uso de puntuación clínica diseñada para identificar infección por estreptococos. Uso de test rápido de detección de antígeno de estreptococos según la puntuación clínica. Características de FeverPAIN: Fiebre durante las previas 24h. Purulencia. Atención médica rápida (antes de tres días desde el inicio de la clínica). Inflamación de las amígdalas. No tos ni estornudos. Conclusiones: La indicación de tto ATB para el dolor de garganta agudo con puntuación clínica mejora los síntoma referidos y reduce el uso de ATB. Los test antigénicos utilizados de acuerdo a una puntuación clínica proporciona beneficios similares pero sin claras ventajas sobre una puntuación clínica por sí sola.

LITERATURA:

LITERATURA:

CASO CLÍNICO 2 Mujer de 35 años, con AP de otitis en la infancia, acude por otalgia intensa en oído derecho y sensación de taponamiento. Como síntomas destacar: Otalgia (no permite descanso nocturno), no rinorrea, no congestión nasal, febrícula, no oye bien.

OTITIS

OTITIS MEDIA: Etiología Virus -------------------------- 20-80% S. pneumoniae --------------- 30-40% H. influenzae ----------------- 20-30%

OTITIS MEDIA: Diagnóstico CRITERIOS CLíNICOS Fiebre Rinorrea Otalgia Adenopatías Hipoacusia Vómitos Irritabilidad CRITERIOS ÓTICOS Tímpano eritematoso Reflejo lumínico ausente Tímpano abombado/retraído Nivel timpánico Perforación Otorrea Resolución perforación

OTITIS MEDIA: Tratamiento Tratamiento inicial: . Sintomático . Analgesia Control en 48-72 horas PRINCIPIOS - 50% OTITIS AUTOLIMITADAS Y DE CURSO BENIGNO. - INTENTO DE REDUCIR RESISTENCIAS BACTERIANAS. - NO SE EVIDENCIA AUMENTO DE LAS COMPLICACIONES.

OTITIS MEDIA: Tratamiento - ANTIBIÓTICO DE ELECCIÓN: Amoxicilina 500 mgr/8h/8días - ALERGIA PENICILINA: Eritromicina 500mgr/6h/8días Claritromicina 500mgr/12h/8días - TRATAMIENTO ALTERNATIVO: Amoxicilina-clavulánico 500-125/8h/8días

OTITIS MEDIA: Tratamiento

LITERATURA: A Trial of Treatment for Acute Otorrhea in Children with Tympanostomy Tubes Thijs M.A. van Dongen, M.D., Geert J.M.G. van der Heijden, Ph.D., Roderick P. Venekamp, M.D., Ph.D., Maroeska M. Rovers, Ph.D., and Anne G.M. Schilder, M.D., Ph.D. N engl j med 370;8 nejm.org february 20, 2014 CONFIGURACIÓN: Criterios de inclusión: niños de 1-10 años que presentaban otorrea aguda por tubo de timpanostomía durante los últimos 7 días. INTERVENCIÓN: Tratamiento con hidrocortisona-bacitracina-colistina en gotas para los oídos (76 niños), suspensión de amoxicilina-ácido clavulánico por vía oral (77) o a someterse a observación inicial (77). VARIABLES DE RESULTADO: -PRINCIPAL: presencia de otorrea (por evaluación otoscópica), 2 semanas después de la asignación a un grupo de estudio. -SECUNDARIAS: duración del episodio inicial de otorrea, el número total de días de otorrea y el número de recurrencias durante 6 meses de seguimiento, la calidad de la vida, las complicaciones y los eventos adversos relacionados con el tratamiento. CONCLUSIONES: Las gotas óticas con antibióticos-glucocorticoides fueron más eficaces que los antibióticos orales en niños con tubos de timpanostomía que presentaban otorrea aguda sin complicaciones.

CASO CLÍNICO 3 Varón de 35 años, con AP de amigdalectomía y polipectomía nasal hace dos años, consulta por clínica de una semana de evolución consistente en rinorrea y obstrucción nasal, que parece ha empeorado. Como síntomas destaca rinorrea y estornudos, febrícula, apareciendo recientemente mucosidad más verdosa, cefalea, tos y dolor facial. A la exploración: Mucosa nasal hiperémica. Otoscopia normal. Secreción purulenta en cavum. Dolor a la presión de maxilar derecho.

SINUSITIS

SINUSITIS AGUDA: Etiología Virus ----------------------- 40-60% S. pneumoniae ------------ 20-35% H. influenzae -------------- 6-26%

SINUSITIS AGUDA: Diagnóstico Síntomas clínicos: Es necesaria la radiología? CRITERIOS MAYORES CRITERIOS MENORES Secreción nasal purulenta anterior. Secreción nasal purulenta posterior. Tos Cefalea. Dolor facial. Edema periorbitario. Fiebre. Dolor dental. Otalgia. Odinofagia. Halitosis. Rinosinusitis bacteriana (Grado evidencia B): Síntomas de más de 7 días. Rinorrea purulenta persistente. Dolor o hipersensibilidad maxilar, facial o dentario unilateral. Emperoramiento de los síntomas tras mejoría inicial. Sólo un pequeño número de pacientes requiere estudios de imagen para diagnosticar la rinosinusitis. La rx simple presenta menos S y E que la clínica, NO permite distinguir entre etiología viral y bacteriana, NO sirve para dx diferencial. Las diferencias interobservador son muy grandes y en menores de 3 años no es útil. Proyecciones: -Waters (occipitomentoniana): visualiza mejor el seno maxilar. -Caldwell (anteroposterior): visualiza mejor el seno frontal.

SINUSITIS AGUDA: Tratamiento Tratamiento inicial : Sintomático y analgesia. Control en 48-72 horas. No se justifica el tratamiento antibiótico si los síntomas duran menos de 7-10 días (AI) No hay ningún síntoma o signo que identifique el proceso como bacteriano Si los síntomas son más severos o la duración era mayor tardan más en curar independientemente del tratamiento ( antibiótico o placebo) Tratamiento antibiótico de inicio: Sinusitis con mala evolución o supuración.

SINUSITIS AGUDA: Tratamiento

LITERATURA: Amoxicillin for Acute Rhinosinusitis A Randomized Controlled Trial Jane M. Garbutt, MBChB; Christina Banister, BA; Edward Spitznagel, PhD; Jay F. Piccirillo, MD JAMA, February 15, 2012—Vol 307, No. 7 CONFIGURACIÓN: -Criterios de inclusión: 18-70 años con diagnóstico de rinosinusitis aguda bacteriana leve (dolor maxilar-cara-dientes, secreción purulenta nasal, síntomas de rinosinusitis 7-28d sin empeoramiento, o síntomas de rinosinusitis de menos de 7 días que empeoran tras mejoría inicial). INTERVENCIÓN: Diez días de tratamiento con amoxicilina (1500 mg/día) o placebo administrados en 3 dosis por día. Todos los pacientes recibieron durante 5-7 días tratamiento sintomático (según fuera necesario) para el dolor, la fiebre, la tos y la congestión nasal. CONCLUSIÓN: Entre los pacientes con rinosinusitis aguda, un curso de 10 días de tto con moxicilina en comparación con el placebo no redujo los síntomas en el día 3º del tratamiento.

GRADOS DE RECOMENDACIÓN FARINGOAMIGDALITIS: La etiología más frecuente de la faringitis aguda es la vírica (60-80%), principalmente los virus respiratorios como rinovirus, adenovirus, coronavirus, parainfluenza, virus respiratorio sincitial, VEB o CMV (C). La presencia de 3 o 4 criterios clínicos de la clasificación de Centor eleva la probabilidad de infección faríngea por EBHGA (C). Las pruebas de detección rápida de antígenos para diagnosticar infección por EBHGA destacan por su alta especificidad, con muy pocos falsos positivos y una sensibilidad aceptable (C). Las pruebas de detección antigénicas rápidas permitirían tratar con antibiótico de forma más específica a los pacientes con infección faríngea por EBHGA (B). El beneficio de la antibioterapia en la infección por EBHGA es modesto en nuestro medio debido a que la incidencia de las complicaciones supurativas y no supurativas es baja (B). En España, entre el 20-35% de las cepas de EBGA son resistentes a macrólidos y no se han descrito resistencias a penicilinas (A).

GRADOS DE RECOMENDACIÓN OTITIS: En la OE, como medida general más importante, se aconseja impedir la entrada de agua en el oído, evitando en lo posible el uso de tapones (B). En la OE circunscrita, se recomienda antibioticoterapia por vía oral con cloxacilina (A). El tratamiento de la OE difusa en los casos no graves, afectación periauricular o factores de riesgo de afectación sistémica o de infección por Pseudomonas será tópico con soluciones antisépticas o de antibióticos (B). En la actualidad, no existe evidencia científica que demuestre que el empleo de tratamiento antimicrobiano disminuya la frecuencia de casos de infecciones recurrentes, la supuración continuada, la pérdida de audición o la falta de resolución clínica (A). En los casos que precisan tratamiento antibiótico para la OMA, la amoxicilina (500mg/8h/8d) ha demostrado ser tan efectiva como otros antibióticos de más amplio espectro y se considera de elección (A). Se recomienda tratamiento antibiótico de los casos de una OMA en bebés de 6 meses y 2 años con diagnóstico cierto de OMA y en las formas graves y prolongadas de cualquier edad (B).

GRADOS DE RECOMENDACIÓN SINUSITIS: La aspiración de los senos maxilares por vía transnasal es el patrón oro para el diagnósico; sin embargo, esta técnica, al ser muy invasiva, no se debe practicar de forma rutinaria (A). Si bien los signos clínicos y síntomas de la sinusitis aguda (SA) difícilmente discriminan entre infección vírica y bacteriana, dicha evaluación sigue siendo el mejor enfoque para el diagnóstico de SA (A). El uso de antibióticos para la SA confiere un pequeño beneficio terapéutico sobre el placebo, con un correspondiente aumento en el riesgo de eventos adversos (A). Los antibióticos no logran un cambio importante en las curaciones clínicas, ni existen diferencias en el número de complicaciones, las tasas de recidivas y en las recurrencias (A). Los antibióticos sólo están recomendados en pacientes con una mayor probabilidad de enfermedad bacteriana que tienen síntomas persistentes (7-10 días) o graves y reúnen al menos dos o más criterios de etiología bacteriana (A). Cuando está indicado, la amoxicilina durante 10-14 días es el tratamiento de elección en función de su eficacia y eficiencia (A). Las fluorquinolonas de 3ª y 4ª generación no confieren ningún beneficio sobre los betalactámicos, no está indicado su uso como tto de primera línea (A).