DIABETES GESTACIONAL

INTRODUCCIÓN La diabetes es una de las enfermedades más prevalentes en el mundo moderno, consecuencia, también, del aumento de la obesidad, la alimentación inapropiada y el sedentarismo, este último explicado, en parte, por el abuso de la tecnología y las facilidades de la modernidad.

En el año 2013, la cantidad de personas con diabetes reportada en 130 países fue, aproximadamente, de 382 millones. Por lo que se refiere al embarazo, la prevalencia de diabetes puede variar según el grupo de población y la etnia. La prevalencia en el norte de Europa varía de 0.6% en Holanda a 6.3% en Italia. En Estados Unidos se estima en 7% En la población global se estima que, aproximadamente, de 6 a 7% de los embarazos se complican por la diabetes y 88-90% son mujeres con diabetesgestacional, 10 a 12% diabetes pregestacional : 35% tipo 1 y 65% tipo 2.4

DEFINICIÓN La diabetes gestacional es un padecimiento de la mujer caracterizado por intolerancia a los carbohidratos, que resulta en hiperglucemia de severidad variable, que se inicia y reconoce durante el embarazo. La diabetes gestacional se asocia con incremento de las complicaciones para la madre durante el embarazo y en la vida posterior del feto, neonato, joven y adulto.

Durante el embarazo se producen cambios importantes en el metabolismo materno. Un embarazo normal se caracteriza por ser un estado diabetogénico. La resistencia a la insulina y el daño en la función de las células beta son los principales mecanismos participantes en la generación de la diabetes mellitus gestacional. Al inicio del embarazo, la insulina mantiene su actividad, y su concentración se incrementa, debido a la hiperplasia de las células beta de los islotes pancreáticos, inducida por las elevadas concentraciones de esteroides placentarios.

Recordemos Que el efecto principal de la insulina en el organismo es permitir el almacenamiento de sustratos nutritivos para cubrir las necesidades energéticas. La provisión de alimentos es intermitente mientras el consumo de energía es constante de donde surge la necesidad del almacenamiento. TIPOPORCENTAJEUBICACIÓN Grasa75%Tejido adiposo Proteina24%Tejido estructural Carbohidratos1%Higado y tejido muscular

Factores: elevación de los ácidos grasos libres provenientes de la lipólisis y ineficiente acoplamiento en la activación del receptor de insulina y la translocación de los GLUT 4 a la superficie celular. Aumento de la resistencia insulinica que llega a su máxima expresión en el 3º trimestre. A partir de la 7º SDG elevación de la hormona lactógeno placentaria y el cortisol materno

Factores de Riesgo Obstétricos ·Muerte perinatal previa -Anomalía fetal congénita ·Polihidramnios ·Preeclampsia -Previo feto macrosómico ·Previo feto de pre-ténnino ·Previo retardo del crecimiento -Abortos recurrentes ·Infecciones frecuentes del embarazo Factores de Riesgo no Obstétricos ·Edad materna avanzada ·Historia familiar de diabetes ·Obesidad ·Glucosuria -Glicemia fuera del rango normal Uso de medicamentos de acción hiperglucemiante(corticoides)

SIGNOS Y SÍNTOMAS Sed inusual Ganas frecuentes de orinar Infecciones frecuentes (IVU, Vejiga, Piel) Fatiga, Náuseas y vómitos.

Clasificación Moderna de Diabetes y Embarazo l. Intolerancia gestacional a los carbohidratos: a. Bajo riesgo b. Alto riesgo 2. Diabetes no insulino-dependiente 3. Diabetes insulino-deplllldiente sin daño orgánico a. Estable b. Inestable 4. Diabetes insulino-dependiente con daño orgánico

Los criterios para el diagnóstico de diabetes gestacional se establecieron, por primera vez, hace más de 40 años, cuando se identificaron pacientes con riesgo elevado de diabetes después del embarazo, más que identificar mujeres embarazadas con riesgo elevado de resultados perinatales adversos. TAMIZAJE UNIVERSAL : O´SULLIVAN Y MAHAN

Screening y criterios diagnósticos para Diabetes Gestacional ADA 2018 Estrategia de 1 paso: Realizar una curva de tolerancia a la glucosa con 75 gr de glucosa en ayuno midiendo los niveles plasmáticos de glucosa a la 1era y 2nda hora en mujeres embarazadas que se encuentren en la semana 24 a 28 de gestación y que no tengan antecedente de diabetes. El diagnóstico será confirmado si se alcanzan o se exceden los siguientes valores: En ayuno: 92 mg/dL 1 hora: 180 mg/dL 2 hora: 153 mg/dL Estrategia de 2 pasos: Paso 1: Realizar una curva de tolerancia a la glucosa con 50 gr de glucosa (no en ayuno) en mujeres embarazadas que se encuentren en la semana 24 a 28 de gestación y que no tengan antecedente de diabetes.  Si los niveles plasmáticos de glucosa medidos en la 1era hora son ≥ 130 mg/dL (este punto de corte ofrece mayor sensibilidad y especificidad) proceder a otra prueba con una carga oral de 100 gr de glucosa. Paso 2: La curva de tolerancia a la glucosa con una carga de 100 gr de glucosa se deberá realizar cuando la paciente se encuentre en ayuno. El diagnóstico de Diabetes Gestacional se hará cuando al menos 2 de los siguientes valores sea alcanzado o excedido.

DIETA La meta de la terapia nutricional es: alcanzar valores normales de glucemia, prevenir la cetosis, que la ganancia de peso sea la adecuada y mantener el bienestar fetal. Por tal razón, se recomienda una ingesta de carbohidratos limitada a %, con 20% de proteínas y 40% de grasas FARMACOS L La insulina y los hipoglucemiantes orales son la primera línea de tratamiento de pacientes con diabetes gestacional. La insulina es el patrón de referencia del tratamiento en casos resistentes a las medidas no farmacológicas, con ella se alcanzan las metas de valores adecuados de glucemiaEJERCICIOS el ejercicio físico ha demostrado, en pacientes diabéticos, mejorar la sensibilidad a la insulina en los tejidos, lo que se traduce en mejores índices de glucemia.

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

Se indica insulinoterapia en aquellas pacientes con diagnóstico de Diabetes Gestacional cuando, después de 7 días con plan de alimentación, no alcancen los objetivos Glucémicos. Dosis de Insulina : Se aconseja comenzar con 0.1 a 0.2 UI / kg peso actual / día de Insulina NPH o con insulinas prandiales. Para las pacientes no obesas es de 0.6 a 0.8 U / kg y para las mujeres con sobrepeso y obesidad es de 0.9 a 1 U / kg ( peso materno actual ).

Las insulinas m á s prescritas son la regular y la protamina neutral Hagedorn ( NPH ). La insulina regular tiene inicio de acción a los minutos y alcanza su pico de acción 2-3 horas después, con efecto de 8-10 horas. Por esto existen an á logos de insulina de acción r á pida ( lispro, aspart, glisuline ) con inicio de acción a los 5-15 minutos y con efecto de 4-6 horas. La insulina NPH tiene un inicio a las 2-4 horas, con un pico de acción a las 4-10 horas y duración de horas.

Por ejemplo, una mujer en las 28 semanas de gestación y peso de 85 kg, con IMC indicador de sobrepeso, requerir á una dosis de insulina total Calculada de : 85 × 0.9 ( de 0.9 a 1.0) = 76,5 U (77 a 85 U ). La dosis de insulina total se divide en tercios y dos tercios se administran por la mañana, que se dividen, adem á s, en una proporción de 2:1 ( intermedia y de acción r á pida ), y un tercio se administra con la cena y a la hora de irse a dormir en una proporción de 1:1 ( de acción r á pida e intermedia ). La dosis de insulina r á pida se administra con la cena y la dosis intermedia antes de irse a dormir. Si después de 3 a 7 días la paciente no ha alcanzado las concentraciones deseadas de control glucémico, la dosis total de insulina debe aumentar en 10 a 20 % y ajustarse cuando sea necesario.