3 Dotación de personal para centros de hemodiálisis ambulatoria Objetivos: 1. Regular las dotaciones mínimas de personal para una adecuada atención a pacientes en hemodiálisis. 2. Establecer unos parámetros generales para conseguir la eficiencia mediante el equilibrio entre necesidades de los pacientes, el trabajo del personal y los costes de tratamiento. 3. Se establecen recomendaciones para centros fundamentalmente extrahospitalarios. La organización asistencial del hospital no puede contemplarse aisladamente con la de consulta, hospitalización, hospital de día y urgencias.

3 Dotación de personal para centros de hemodiálisis ambulatoria Contenido: 1.- Responsable asistencial. 2.- Facultativos especialistas. 3.- Personal de enfermería. 4.- Personal no sanitario y personal de apoyo.

3 Dotación de personal para centros de hemodiálisis ambulatoria Responsable asistencial Cada unidad de hemodiálisis debe contar con un responsable asistencial, que será obligatoriamente médico especialista en nefrología. Las responsabilidades del puesto incluyen: Selección de la modalidad de tratamiento. Asegurar la formación del personal Mantener la coordinación con Serv. referencia. Asegurar la adecuada monitorización del paciente y del proceso de diálisis. Asegurar el desarrollo e implantación de sistemas de calidad y manual de procedimientos.

3 Dotación de personal para centros de hemodiálisis ambulatoria Facultativos especialistas De forma orientativa, cada centro de diálisis debería contar con al menos un facultativo especialista en Nefrología por cada 50 pacientes en centro o fracción. Durante el tratamiento, el centro deberá contar con la disponibilidad de un nefrólogo para las situaciones de emergencia. En caso de no disponer de nefrólogo, el médico que supervise el tratamiento deberá acreditar su experiencia (al menos un año en centro de diálisis). Se recomienda se establezcan líneas de conexión estables (asistenciales, docencia e investigación) con Servicio de referencia.

3 Dotación de personal para centros de hemodiálisis ambulatoria Personal de enfermería La dotación de personal de enfermería debería estar ligada a las cargas de trabajo, dependientes del grado de dependencia, morbilidad, configuración arquitectonica, necesidades de aislamiento y características de la técnica y del acceso vascular. No existe ninguna normativa que marque el número mínimo de personal de enfermería por puesto y turno. Los mínimos que se exigen en los diferentes conciertos en vigor son 1 DUE por cada 5 puestos o fracción, 1 Auxiliar de enfermería por cada 10 puestos o fracción.

3 Dotación de personal para centros de hemodiálisis ambulatoria Personal de enfermería Las necesidades de personal de enfermería son dinámicas, dependientes del momento del turno y se modifican según el grado de complejidad del paciente o de la técnica dialítica. La validación del empleo de escalas de valoración de cargas de trabajo, sería muy recomendable para calcular de una forma objetiva las necesidades de recursos humanos Se recomienda que se cuente con un responsable de enfermería, que junto con el responsable asistencial, será el encargado de diseñar protocolos asistenciales y definir la formación continuada.

3 Dotación de personal para centros de hemodiálisis ambulatoria Personal de enfermería El personal de enfermería que atienda directamente a los pacientes deberá demostrar una experiencia mínima de al menos 3 meses en hemodiálisis. Se recomienda que en el conjunto del equipo de enfermería que atienda el centro, exista una proporción de personal con amplia experiencia en hemodiálisis (no inferior a 2 años), que pueda garantizarse en cada turno la presencia de una enfermera capaz de resolver problemas técnicos y de cuidados de enfermería.

3 Dotación de personal para centros de hemodiálisis ambulatoria Personal no sanitario y de apoyo Se debe garantizar con personal propio o subcontratado los servicios de: Limpieza. Mantenimiento preventivo y correctivo de los equipos e instalaciones de que conste el centro. Si en el centro se atendieran a más de 60 pacientes, los trámites administrativos necesarios aconsejan una Secretaría de forma estable. Sería conveniente contar con la atención de un dietista, un trabajador social y psicólogo clínico.

4 Dosificación y adecuación del tratamiento dialítico. Objetivos: 1. Regular las dosis mínimas de tratamiento en hemodiálisis. 2. Valorar y actualizar las diferentes alternativas de cuantificación de tratamiento. 3. Adecuación de la dosis en enfermos o situaciones especiales.

4 Dosificación y adecuación del tratamiento dialítico. Contenido: 1.- Dosis mínima de tratatamiento 2.- Medición y seguimiento 3.- Tiempo de diálisis 4.- Cambio de frecuencia 5.- Adecuación en situaciones especiales

4 Dosificación y adecuación del tratamiento dialítico. A C Dosis mínima de tratamiento 1.- Como regla general en esta guía, la dosis mínima recomendada, para HD en 3 sesiones semanales, sería un Kt/V de 1.3, o Kt/Ve de 1.1 y/o un PRU del 70% 2.- Si el monitor dispone de biosensores que miden la dialisancia iónica, se recomienda utilizar el Kt, con una dosis mínima para HD en 3 sesiones semanales, de Kt 40-45 L en mujeres y 45-50 L en hombres A C

4 Dosificación y adecuación del tratamiento dialítico. C C Medición y seguimiento C 1.- Calcular mensualmente como mínimo. 2.- Monitorización de la dosis con monitores equipados con dialisancia ionica nos permite un seguimiento en tiempo real y en cada sesión. C

4 Dosificación y adecuación del tratamiento dialítico. C C Tiempo de diálisis 1.- El tiempo de diálisis sería el necesario para conseguir la dosis prescrita y alcanzar otros factores de diálisis adecuada como el control del fósforo y la HTA. 2.- Se recomienda un tiempo superior a 10 horas semanales en modalidades de alto flujo, hemofiltración o hemodiafiltración; y un mínimo de 12 horas semanales si se dializa con dializadores convencionales de bajo flujo. C C

4 Dosificación y adecuación del tratamiento dialítico. B Cambio de frecuencia 1.- Si la frecuencia es diferente a 3 sesiones semanales se deberán utilizar otras fórmulas más adecuadas: - EKR, - Kt/V estándar o - PRU semanal. B

4 Dosificación y adecuación del tratamiento dialítico. B C C C Adecuación en enfermos y situaciones especiales 1.- Sexo: Las mujeres deberían recibir una dosis mínima superior: Kt/V superior a 1.6 2.- Peso corporal: Incrementar la dosis en los pacientes de bajo peso: Kt/V superior a 1.5 3.- Diabéticos: Debido a su elevado catabolismo endógeno y elevada morbimortalidad se recomienda una dosis superior a 1.4 4.- Cardiópatas: Aquellos pacientes que cursan con I. Cardíaca e intolerancia a la sobrecarga de volumen indicar esquemas con mayor frecuencia B C C C

3 ses / sem Diferentes Frecuencias

5 Reconocimiento de distintas modalidades de hemodiálisis. Objetivos: 1. Definir las distintas modalidades de tratamiento: - En función características del dializador, Qb y mecanismos de transporte de solutos - En función a la frecuencia - En función a la ubicación del procedimiento - En función características de los pacientes 2. Valorar los resultados en las diferentes técnicas y modalidades de diálisis

5 Reconocimiento de distintas modalidades de hemodiálisis. En función características del dializador, Qb y Qd HD convencional con bicarbonato: dializador de baja permeabilidad (< 10 ml/h/mmHg), baja eficiencia (KoA < 500 ml/min), Qb 200-300 ml/min, Qd 500 ml/min HD de alta eficacia: dializador de baja permeabilidad (< 20 ml/h/mmHg), alta eficiencia (KoA > 500 ml/min), Qb 300-500 ml/min, Qd 500-1000 ml/min HD alto flujo: dializador de alta permeabilidad (> 20 ml/h/mmHg), alta eficiencia (KoA > 600 ml/min), Qb superior a 300 ml/min, Qd 500-1000 ml/min

5 Reconocimiento de distintas modalidades de hemodiálisis. En función de los mecanismos de transporte HD convencional: Transporte difusivo + UF Hemodiafiltración (HDF) Transporte difusivo + convectivo con bajo volumen de reposición (<12 L/ses) - HDF convencional o biofiltración (<2L/hora) - Biofiltración sin acetato (AFB): Líquido de diálisis sin tampón, reposición con bicarbonato (6-12 L/ses) - Diálisis con doble filtro (PFD) - PFD con regeneración ultrafiltrado (PFD-carbón) con alto volumen de reposición (>20 L/ses) - HDF on-line, reinfusión líquido de diálisis Hemofiltración Transporte convectivo (>20 L/ses)

5 Reconocimiento de distintas modalidades de hemodiálisis. En función del número de procedimientos semanales - Convencional o 3 sesiones /semana - HD a días alternos - 4 sesiones / semana - Diálisis diaria: 5, 6 o 7 sesiones / semana Corta: 1.5 - 2.5 horas / sesión Larga nocturna: 6-8 horas, (preferentemente domiciliaria)

5 Reconocimiento de distintas modalidades de hemodiálisis. En función de la ubicación - Domiciliaria: precisa adiestramiento familiares, situación clínica estable y buen acceso vascular. - En Centro: hospitalario o no. En función de las características de los pacientes - HD Agudos: IRA, IRC que precisan diálisis urgente y diálisis de crónicos fuera de programa - HD de crónicos: programados de forma estable.

5 Reconocimiento de distintas modalidades de hemodiálisis. C Resultados de las diferentes técnicas de HD Membranas especiales - biocompatibles: Pacientes con comorbilidades EPOC Miocardiopatía dilatada severa Desnutrición progresiva Infecciones repetidas Polineuropatía Amiloidosis Pacientes no incluidos en lista de espera para TR y se espera larga permanencia en HD Pacientes con IRA C

5 Reconocimiento de distintas modalidades de hemodiálisis. B C C A Resultados de las diferentes técnicas de HD HD alto flujo: Disminuye mortalidad cardiovascular y global de los pacientes que llevan tiempo en HD. Estudio HEMO B Técnicas de HDF: Son seguras y pueden aportar ventajas en la morbimortalidad. Se precisan estudios bien diseñados y con suficiente poder estadístico. C La HD diaria: es útil en situaciones clínicas determinadas que precisan diálisis más intensa. C HD en IRA: debe ser diaria, con membranas biocompatibles A

Valoración y seguimiento de inclusión en lista de espera para trasplante renal. 8 Objetivos: 1. Establecer una relación de colaboración y coordinación entre el Centro de HD y las Unidades de Trasplante. 2. Definir los criterios de inclusión y exclusión en lista de espera para trasplante renal. 3. Definir la evaluación clínica y pruebas complementarias inicial. 4. Establecer el seguimiento.

Valoración y seguimiento de inclusión en lista de espera para trasplante renal. 8 Relación entre Centro de HD y Unidad de TR Los Centros de HD y las Unidades de TR deberán establecer una relación de coordinación para facilitar la inclusión de los pacientes de diálisis crónica en la lista de espera de trasplante renal. Corresponde a las Unidades de TR la responsabilidad de la inclusión de un paciente en la lista de espera para el trasplante. C C

Valoración y seguimiento de inclusión en lista de espera para trasplante renal. 8 Criterio general sobre la inclusión de los pacientes en diálisis en lista de espera para TR Todos los pacientes que reciben tratamiento en un Centro de hemodiálisis deberían ser considerados potenciales candidatos para TR si no hay contraindicaciones absolutas, dado que el TR ofrece una mayor calidad y esperanza de vida que la diálisis. A

Valoración y seguimiento de inclusión en lista de espera para trasplante renal. 8 Información a los candidatos a TR En los Centros de HD se dará una información comprensible sobre trasplante renal a todos los potenciales candidatos a trasplante renal. El proceso de evaluación con la consiguiente remisión del paciente a la Unidad de TR, solamente se hará si el paciente da su consentimiento informado cuyo contenido será consensuado con las Unidades de Trasplante. C C

Valoración y seguimiento de inclusión en lista de espera para trasplante renal. 8 Contraindicaciones para TR Se considerarán contraindicaciones para TR: Neoplasias malignas activas Arteriosclerosis generalizada I. Orgánica severa sin posibilidad de corrección Infecciones activas Enfermedad psiquiátrica no controlada Consumo activo de tóxicos En general, cuando haya un proceso activo que pueda empeorar con el TR (cirugía y tto inmunosupresor), cuando no haya garantías de que el paciente tome la medicación inmunosupresora y cuando la expectativa de vida sea menor de 2 años. B

Valoración y seguimiento de inclusión en lista de espera para trasplante renal. 8 Factores de riesgo para TR La edad avanzada, por si mismo, no es contraindicación para TR. En neoplasias previas, el TR sólo debe ser planteado si no hay evidencia de su persistencia, en 2 años para la mayoría y 5 años para neoplasia pulmón, mama, colo-rectal y útero. Los pacientes portadores de virus de la hepatitis B y C pueden ser considerados candidatos para trasplante renal tras ser evaluados de una forma completa de su enfermedad hepática. B B B

Valoración y seguimiento de inclusión en lista de espera para trasplante renal. 8 Factores de riesgo para TR Los pacientes portadores de VIH con buen seguimiento del tratamiento retroviral y ausencia de enfermedad podrían ser evaluados para su inclusión en lista de espera para TR. La evaluación de arteriosclerosis deberá ser realizada para detectar afectación cardíaca, aórtica, arterias pélvicas, arterias cerebrales o enfermedad arterial periférica. Si la alteración es severa deberá tratarse previamente o excluirse para lista TR. B B

Valoración y seguimiento de inclusión en lista de espera para trasplante renal. 8 Evaluación clínica inicial C Informe clínico completo Evaluación cardiovascular: Rx tórax, ECG, Angio RNM o Angio TAC o DIVAS aorto-ilíaca, Ecocardiografia y coronariografia si fuese necesaria Evaluación riesgos infecciosos: infecciones bacterianas crónicas (dentadura, sinusitis, litiasis vesicular, prótesis en HD, anomalías urinarias); infecciones virales crónicas (VHB, VHC, HIV, CMV, E-B) B B

Valoración y seguimiento de inclusión en lista de espera para trasplante renal. 8 Evaluación clínica inicial Evaluación posible neoplasia: ecografía abdominal, tiempo de espera apropiado si hubo una neoplasia previa tratada, PSA si más de 50 años, examen ginecológico, considerar historia de inmunosupresión previa. Evaluación hemato-inmunológica: grupo sanguíneo ABO, tipaje HLA y anticuerpos anti-HLA (en la Unidad de Trasplante Renal) B A