ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS M.T.CARDEMIL- ENFM 141/2010

DEFINICIÓN Solución de continuidad de la membrana corioamniótica antes del inicio del Trabajo de Parto. M.T.CARDEMIL- ENFM 141/2010

10% de los Partos Frecuencia 80% a Termino 20% Pretermino Gómez R; Boletín Perinatal 2001; (1): 5-23 M.T.CARDEMIL- ENFM 141/2010

TRASCENDENCIA Asociada a morbilidad infecciosa materna corioamnionitis clínica y endometritis puerperal)) y neonatal Causa más importante de prematuridad y morbimortalidad perinatal. M.T.CARDEMIL- ENFM 141/2010

TRASCENDENCIA Complicaciones de la RPM Fetales: Infección. Sindrome de respuesta Inflamatoria Sistémica. Prematurez. Hipoplasia Pulmonar Deformidades Ortopédicas Maternas: Infección Intrauterina y Corioamnionitis clínica. Endometritis Puerperal DPPNI M.T.CARDEMIL- ENFM 141/2010 Boletín Perinatal 2001-2005

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La RPMPrT antes de las 32 sem Se asocia con alta morbilidad y mortalidad neonatal sepsis, bronconeumonía, enterocolitis necrotizante daño neurológico: leucomalacia periventricular hemorragia intraventricular parálisis cerebral Enfermedad crónica pulmonar M.T.CARDEMIL- ENFM 141/2010

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¿porqué se rompen las membranas ovulares? M.T.CARDEMIL- ENFM 141/2010

Propiedades fisiológicas de las Membranas corioamnióticas. Las membranas corioamnióticas poseen propiedades elásticas que permiten cierto estiramiento o deformidad. Esta propiedad se la otorgan Colágeno y elastina en cantidad suficiente y con un efecto protector dado por surfactante Pulmonar Amnios formado por una capa de células cúbicas que descansa sobre otra capa de tejido conectivo denso rico en filamentos de colágeno y con alta resistencia. Tiene un grosor de 0,02 a 0,5mm. Corion. Suele ser más grueso, mide 0,04 a 0,4 mm de espesor ; pero tiene menor elasticidad. La rotura se localiza generalmente encima del cuello por ser la zona más pobre físicamente y nutricionalmente , y estar en zona declive M.T.CARDEMIL- ENFM 141/2010

Corion Amnios Decidua M.T.CARDEMIL- ENFM 141/2010

Etiopatogenia de la RPM Alteración de las propiedades físicas de las membranas: Infección Isquemia Metrorragia: acción de la trombina y del hierro a nivel coriodecidual que activan proteasas. Sobredistensión de las membranas Tabaquismo: quimiotaxis de leucocitos , liberación de elastasas M.T.CARDEMIL- ENFM 141/2010 Rivera y cols. Rev.Chil.Obstet.Ginecol. 2004;69(3):249-255

El sindrome de Respuesta Inflamatoria fetal Una vez que los gérmenes han alcanzado el espacio coriodecidual (fase II) pueden secretar o inducir la formación de productos bacterianos :   1.   Fosfolipasa A y C. , lipopolisacáridos: que pueden estimular la síntesis de prostaglandinas por el amnios, corion y decidua. 2.  Colagenasas. Las bacterias son fuentes conocidas de proteasas, incluyendo varios tipos de colagenasas, que pueden actuar directamente sobre las membranas ovulares para promover su rotura.   Aumento de interleucinas que activan la síntesis de Pg. M.T.CARDEMIL- ENFM 141/2010 Gómez et al1997

Rol de la Infección en la RPM M.T.CARDEMIL- ENFM 141/2010 Rivera R, Caba F; Rev.Chil.Obstet.Ginecol; 2004;69.

La inflamación y su relación con la RPM. Los Gérmenes encontrados en el LA son los mismos qu se encuentran en el tracto vaginal. Los gérmenes producen aumento de macrófagos que liberan mediadores ( citoquinas) generando respuesta inflamatoria. Citoquinas o marcadores endógenos: Interleukinas 1,2,6,8,10.FNT ,FAP, MIP1 alfa. entre otras. Los marcadores endógenos de la inflamación estimulan la síntesis de Prostaglandinas y aumentan la actividad colagenasas y elastasas. Se ha demostrado que los productos bacterianos son una fuente de Fosfolipasa A2 y C, y por esta vía también inducen liberación de prostaglandinas. La `presencia de estos factores aumenta la sensibilidad del útero a la Ocitocina y prostaglandinas E2 y F2 alfa. Como consecuencia: daño a la membrana y aumento de contracciones. M.T.CARDEMIL- ENFM 141/2010

Fisiopatología de la RPM * M.T.CARDEMIL- ENFM 141/2010 Rivera y cols. Rev.Chil. Obstet Ginecol 2004

Factores de Riesgo Mayor Antecedentes de Parto Prematuro asociado a RPM : RR 3,6 veces más probabilidad de repetirla. Consumo de cigarrillo: RR 2,8 veces más que las que no fuman Metrorragia del 2º y 3º Trim. esta se debe a DPPNI por aumento de la irritabilidad y de la presión intrauterina. M.T.CARDEMIL- ENFM 141/2010 Rivera Z, Caba F y cols; REVCHIL OBSTET.GINECOL 2004; 69(3):249-255)

Otros Factores de riesgo Vaginosis Bacteriana. Polihidroamnios. Incompetencia Cervical. Embarazo Gemelar. DIU in útero. Malformaciones y Tumores Uterinos M.T.CARDEMIL- ENFM 141/2010

DIU y Riesgo de Infección 60% IIA 25% Hongos Gómez y cols, SMFN 2003 M.T.CARDEMIL- ENFM 141/2010

Diagnóstico Escurrimiento de L.A por genitales Examen físico: Especuloscopía ( TV prohibido) Tests de cristalización : imagen en hojas de helecho. Otros tests : pH, Test Nitrazina Células de descamación. Evaluación ultrasonográfica M.T.CARDEMIL- ENFM 141/2010

Diagnóstico diferencial Leucorrea Incontinencia de Orina Tapón mucoso Otras más raras: - Rotura de la bolsa amniocorial - Hidrorrea decidual - Rotura de quiste vaginal M.T.CARDEMIL- ENFM 141/2010

Manejo de la RPM M.T.CARDEMIL- ENFM 141/2010

Manejo Inicial Certeza Diagnóstica. Certeza en el diagnóstico de EG Determinar Condición Fetal: TNS Determinar existencia de T. De P. Descartar presencia de Corioamnionitis M.T.CARDEMIL- ENFM 141/2010

Otros Exámenes fetales Evaluación Ultrasonográfica. Verificación Vitalidad fetal ( TNS, PBF ) Estimación E.G. Apoyo diagnostico : medición L.A. Diagnóstico de malformación fetal. Examen sonográfico del cervix. Amniocentesis : Cultivos. M.T.CARDEMIL- ENFM 141/2010

Conductas médico-obstétricas Generales Hospitalización No usar tocólisis Profilaxis de Enf. Membrana Hialina Antibioticoterapia Buscar y tratar infecciones urinarias Seguimiento hematológico y ecográfico. Vigilar estrechamente UFP. Vigilancia estrecha signos asociados a morbilidad y aparición complicaciones. M.T.CARDEMIL- ENFM 141/2010

ALFREDO OVALLE S. y cols REV CHIL OBSTET GINECOL 2007; 72(3) M.T.CARDEMIL- ENFM 141/2010

Medidas generales de Enfermería Obstétrica en casos de RPPrT. Reposo en cama Aseo genital 3 veces al día. Apósito estéril Control signos vitales: Pulso y Temperatura c/6 hrs. Control obstétrico: LCF, Tono uterino, DU. Evaluación periódica de signos infección y de la UFP. M.T.CARDEMIL- ENFM 141/2010

Conductas de Pesquiza Exámenes Identificación de Infección de Tracto Genitourinario Sedimento urinario y Urocultivo Cultivo de Streptococo B Gram Cervico vaginal Detección de cambios hematológicos: Hemograma ( Recuento de Blancos) Proteína C Reactiva y VHS M.T.CARDEMIL- ENFM 141/2010

Interrumpir Embarazo. Manejo de RPM > 35 sem. Hospitalizar. Manejo expectante. M.T.CARDEMIL- ENFM 141/2010

¿ Cómo Prevenir las Complicaciones Neonatales ? Administración de Antibióticos profilácticos: Prolongan el período de Latencia. Reducen la incidencia de Corioamnionitis clínica. Reducen incidencia de Sepsis Neonatal, Neumonia, Distress respiratorio, y Enterocolitis Necrotizante Administración de Corticoides cuando corresponda. M.T.CARDEMIL- ENFM 141/2010

Manejo de RPM Pre-Termino Antibióticos Profilácticos Antibióticos: penetrar en tejidos pélvicos maternos penetrar en compartimento fetal Ampicilina + Eritromicina por 48 hrs. ev. ; luego oral hasta cumplir 7-10 días. Pueden usarse : Cefalosporina, Clindamicina, Gentamicina. Deben usarse agentes activos contra el Estreptococo grupo B, al menos durante el Parto. M.T.CARDEMIL- ENFM 141/2010

Diagnósticos de Matronería Alto riesgo de infección intraamniótica r/c la perdida de la integridad de las m.o. Alto riesgo de alteración del bienestar fetal r/c presencia de gérmenes en cavidad amniótica. Objetivos asistenciales : pesquizar oportunamente indicadores de alteración. reducir el riesgo de infección intraamniótica. M.T.CARDEMIL- ENFM 141/2010

Manejo de Enfermería Obstétrica Hospitalización. Reposo. Manejo Expectante Control de signos vitales : temperatura y Pulso. Exámenes de laboratorio cada 6 horas. Aseo Genital con Povidona Yodada. Cada 4/ 2 hrs. Observación y cambio Paño clínico. Restringir tactos vaginales M.T.CARDEMIL- ENFM 141/2010

Infección Intrauterina y Corioamnionitis M.T.CARDEMIL- ENFM 141/2010

Infección Intraamniótica : cultivo positivo de L.A. obtenido Definiciones Infección Intraamniótica : cultivo positivo de L.A. obtenido mediante Amniocentesis transabdominal. Corioamnionitis Clínica : cuadro caracterizado por fiebre y otros signos y síntomas. Corioamnionitis Histológica : infiltrado leucocitario de las membranas fetales y plato corial de la placenta. M.T.CARDEMIL- ENFM 141/2010

Vías de la Infección Vía Ascendente : desde el cervix o la vagina. Diseminación hematógena a través de la placenta Vía retrógrada desde el peritoneo por las trompas. Accidental por procedimientos quirúrgicos. La vía ascendente es la más común. M.T.CARDEMIL- ENFM 141/2010

Estadíos de la Infección Estadío I: crecimiento de gérmenes facultativos o presencia de germenes patólógicos en vagina o cuello. VAGINITIS Estadío II: los gérmenes acceden a cavidad uterina y se ubican en la decidua . DECIDUITIS. Estadío III: los gérmenes ganan la cavidad (AMNIONITIS) , los vasos fetales( CORIOVASCULITIS) y el corion y amnios (CORIOAMNIONITIS). Estadío IV: los gérmenes llegan al feto. ( NEUMONITIS, BACTERIEMIA, SEPSIS) M.T.CARDEMIL- ENFM 141/2010

Vías de Infección Intrauterina y Corioamnionitis * M.T.CARDEMIL- ENFM 141/2010 Arias F, Rodriguez L Am J Obstet Gynecol 1993

Frecuencia de la Infección Intraamniótica 30 al 40% de las pacientes con RPM y 10 al 15% de las pacientes con T. De P. Prematuro. Sólo 10 al 30% de las pacientes con Infección Intraamniótica presentan Corioamnionitis Clínica. M.T.CARDEMIL- ENFM 141/2010

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Corioamnionitis Clínica Cuadro que se presenta en 5 al 20 % de las pacientes con RPM de Pre-término. Indicadores Clínicos que definen diagnóstico: Signo Mayor : Fiebre de 38ºC y + Signos Menores: Leucocitosis ( 15ooo y + ) Taquicardia Materna ( 100 lat/min) Sensibilidad Uterina Flujo de L.A. Turbio y mal olor Taquicardia Fetal ( 160 lat/min y +) M.T.CARDEMIL- ENFM 141/2010

ATENCIÓN DEL PARTO M.T.CARDEMIL- ENFM 141/2010

Tratamiento de la Corioamnionitis Clínica Interrupción del embarazo entre las 6-8 hrs de realizado el diagnóstico ( Parto ) Antibiótico terapia Sistémica inmediata Reforzar atención de enfermería: pesquiza oportuna de indicadores de mayor compromiso materno-fetal. M.T.CARDEMIL- ENFM 141/2010

Complicaciones del embarazo Presentación pelviana 3-4% Incidencia en población general 3,3-8,9% Incidencia en RPM de término 16,8% Incidencia en RPM de pretérmino 36-53% Incidencia en oligoamnios Oligoamnios que a su vez puede dar: Compresión de cordón Desaceleraciones variables severas Apgar bajo Fascies de Pott RCIU Hipoplasia pulmonar M.T.CARDEMIL- ENFM 141/2010

Complicaciones del Parto Prolapso de cordón 0,3-0,6% Incidencia en población general 0,3-1,7% Incidencia en RPM de término 2,0-3,2% Incidencia en RPM de pretérmino Desprendimiento de placenta 0,8% Incidencia en población general 4% Incidencia en RPM M.T.CARDEMIL- ENFM 141/2010

Infección Ovular Conducción del Parto Monitorización estricta FCF y DU Vigilancia de Período de Latencia ( 8 hrs.) Mantener vía venosa . Cumplir con Antibióticoterapia sg. Indicación médica. Restringir tactos vaginales. Referencia a médico : Alteración FCF., DU, Sensibilidad uterina . observar y referir cambios en aspecto y consistencia L.A Cumplir con toma de exs. laboratorio. Aseos perineales con Povidona Yodada , cambio paño clínico. Asegurar comodidad a la madre. Manejo de Dolor, referencia para A. Peridural en caso necesario. M.T.CARDEMIL- ENFM 141/2010

Atención P.Expulsivo y Neonato Vigilar condición fetal y duración período. Coordinación con Unidad RN: Neonatólogo presente. Aspiración inmediata de secresiones. Cultivo de sec gástricas. Baño con Clorhexidina. Antibióticos, Exámenes. Alumbramiento: Alto riesgo de alteración por retención e Inercia. Vigilar duración período y características de anexos. Post-alumbramiento: :: Prevenir Inercia e Infecciön M.T.CARDEMIL- ENFM 141/2010

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