CARDIOPATÍA Y PROCESO GRÁVIDO-PUERPERAL PROCESO DE ATENCIÓN ENFM 142 Prof: Juana Romero Z

ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS INCIDENCIA: 0.4 -2 % . Cardiopatía Congénita = 0.8 a 10 % Proporción Entre C. reumática y congénitas es 2:1 MORTALIDAD FETAL ( según capacidad funcional de la madre) Capac. Funcional. Mort. Materna Mort. Fetal I yII 0.4 – 1 % = Riesgo General III 4.3 a 6.8 % 30% IV 34 a 46 % > 50%

ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS MORTALIDAD MATERNA ASOCIADA AL EMBARAZO EN LA CARDIOPATÍA MORTALIDAD CARDIOPATÍA < AL 1% CIA, CIV, T. de Fallot corregida, Prótesis biológica, Estenosis Mitral en CF I-II,Insuf.Mitral o Aortica. 5 al 17% Estenosis Mitral en CF III-IV, Estenosis aórtica s/ compromiso valvular, T de Fallot no corregida, S Marfan. 25 al 60% HT Pulmonar, Coartación aórtica con compromiso valvular. S. de Marfan con compromiso aórtico. Cardiomiopatía dilatada periparto

ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS PREMATURIDAD: 24.5 % PEG o RCIU = 41.3 % Mortalidad perinatal cercana al 18% Se estima en un 5% el riesgo de complicaciones en embarazadas cardiópatas 13% de complicaciones cardiovasculares durante el embarazo 50% de las complicaciones ocurren en periodo periparto (Ref. Embarazo y Cardiopatía. Rev. Esp Cardiol. 2006; 59:971 - 984

COMPLICACIONES QUE AGRABAN EL PRONÓSTICO: * Edad > a 34 años. * Endocarditis Infecciosa * TBC Pulmonar * Arritmia * Nefritis, Diabetes, SHIE, Anemia * Miocardiopatía Periparto

RIESGO FETAL Clase funcional materna > II o cianosis. Tratamiento anticoagulante durante el embarazo. Madre fumadora Gestación Múltiple. Obstrucción cardiaca izquierda. Ref. Cardiopatías congénitas y embarazo. Joana Reparáz M.. España. 2007.

Modificaciones de adaptación cardiovascular al embarazo • Retención hídrica • Aumento de la volemia • Hemodilución • Aumenta retorno venoso • Aumenta fuerza contráctil miocárdica • Aumenta latido sistólico • Moderada dilatación cavidades cardíacas • Aumenta frecuencia cardíaca • Disminuye la resistencia periférica Prostaglandinas vasodilatadoras: • Tiende a la hipotensión: P.A disminuye ( 10 a 15 mm de Hg)

Modificaciones de adaptación cardiovascular al embarazo Circulación turbulenta aparición de soplos sin frémito, baja intensidad de tipo sistólico Horizontalización del corazón 7º mes Rotación hacia la izquierda del eje eléctrico Se acentúa la onda P Sensación de disnea y palpitaciones Taquicardia Edemas

Modificaciones de adaptación cardiovascular al embarazo La contracción uterina incrementa en forma aguda un 50% de la FC y 300 a 400ml hacia la circulación sistémica= Aumento del 50% del GC

RESPUESTAS NEUROHORMONALES Compresión progresiva de la vena cava inferior por el útero grávido caída significativa del retorno venoso. Contracciones uterinas del trabajo de parto aumento de la Presión Arterial, Frecuencia cardiaca y Gasto cardiaco . Aumento significativo del consumo de oxígeno. Post-parto y alumbramiento aumento del Retorno venoso. Disminución de la frecuencia cardiaca

AUMENTO DEL GASTO CARDIACO: - semana 10ª a las 24- 28 sem. EFECTOS DE LAS MODIFICACIONES HEMODINÁMICAS SOBRE EL SISTEMA CARDIOVASCULAR AUMENTO DEL GASTO CARDIACO: - semana 10ª a las 24- 28 sem. - Frecuencia Cardiaca: aumenta 10 a 15 Lat. por minutos - Volumen Intravascular:> 50% desde la 8ª semana a las 32 – 36 sem AUMENTO DE LA FREC. DEL PULSO

CIRCULACIÓN HIPERDINÁMICA EFECTOS DE LAS MODIFICACIONES HEMODINÁMICAS SOBRE EL SISTEMA CARDIOVASCULAR OTROS INDICADORES: Soplo Eyectivo Disnea Edema de extremidades CIRCULACIÓN HIPERDINÁMICA *** ELEVADO GASTO CARDIACO

Caso clínico Edema (+++) hasta las rodillas Paciente de 36 años de edad, M3, ingresa referida de un Hospital de área de Bolivia. Porta pruebas de función hepática y renal normal, proteinuria de 180 mg /24 hr., y ecocardiografia que reporta: lesión mitral con importante insuficiencia, leve lesión aórtica con leve insuficiencia, leve insuficiencia tricuspídea, importante hipertensión pulmonar con sobrecarga del ventrículo derecho. Además de dos ecografías Una obstétrica y  otra Doppler fluxometria  Ingreso al hospital con cuadro de más o menos dos días de evolución caracterizado por presentar dificultad respiratoria a grandes esfuerzos y disnea paroxística nocturna, que se exacerbo durante su internación. S.V. :   FC 80x´   FR 20x´   P/A  140/100 Brazo derecho 130/110   Brazo Izquierdo Abdomen: AU: de 22 cm Producto en situación longitudinal, dorso derecho, presentación cefálica móvil. DU (-) FCF (152x´) Edema (+++) hasta las rodillas

Caso clínico Diagnósticos de ingreso: 1) G3 C2 Embarazo de 30 semanas por UPM. 2) Feto único vivo 3) Hipertensión inducida por el embarazo 4) Cardiopatía y embarazo 5) Insuficiencia mitral 6) Obesidad 7) 2 cesáreas Previas 8) RCIU 9) ARO Ecografía obstétrica: 1. Gestación de 29 semanas +/- 14 dias 2. Oligoamnios severo 3. Peso fetal en percentil -10 4. RCIU Perfil biofísico:  4/10

Se realiza cesárea cuyos hallazgos son  líquido amarillo verdoso +/- 30cc, recién nacido de sexo masculino con peso de 986gr, longitud de 38 cm. PC 26cm, APGAR DE 6-8. 32 Semanas de gestación, placenta de inserción fúndica posterior 200gr, cordón umbilical de 60 cm.y sangrado de +/- 300cc. Recién nacido pasa a terapia de neonatología, con oxigeno por puntas nasales, sonda naso gástrica para alimentación y fototerapia

Caso clínico Se presenta un caso clínico de una paciente de 21 años, M1, portadora de un Síndrome de Einsenmenger diagnosticado posterior a su primer parto, que ingresa a la Unidad de Alto Riesgo Obstétrico del Hospital San Juan de Dios cursando un Embarazo de 14 sem, en capacidad funcional III, oxígeno -dependiente, la paciente se maneja con tratamiento médico hasta lograr viabilidad fetal, a las 28 sem se decide interrupción del embarazo dado el compromiso materno progresivo, con riesgo vital y deterioro fetal. Se realiza cesárea electiva por un equipo multidisciplinario y multicéntrico, obteniéndose un RN vivo en buenas condiciones, sin incidentes anestésicos ni quirúrgicos durante el procedimiento. La paciente evoluciona en el puerperio inmediato con inestabilidad hemodinámica y shock cardiogénico, falleciendo a las 39 horas de puerperio.

Síndrome de Einsenmenger Lesiones cardíacas congénitas e Hipertensión Pulmonar 2ª grave, Inversión del shunt de izquierda a derecha, Los síntomas son producidos principalmente por: la Comunicación interauricular (CIA), la Comunicación Interventricular (CIV) y el Ductus arterioso persistente (DAP)

SINTOMAS Los síntomas clásicos de éstas pacientes son palpitaciones, disnea progresiva, angina, síncope, tromboembolismo pulmonar, insuficiencia cardíaca congestiva, hemoptisis. Al examen físico destaca cianosis central, hipocratismo digital y signos de hipertensión pulmonar.

PERIODOS DE RIESGO DE DESCOMPENSACIÓN 28 a 32 semanas: Mayor expansión del volumen plasmático 50% de ICC en CF I y II PERIODO DE DILATACIÓN Y PARTO: Contracción Uterina = Flujo útero placentario al sistema cava Aumenta el G.C. en 15 a 20%. Aumenta Vol. Intravascular RIESGO DE INSUF. CARDIACA

PERIODOS DE RIESGO DE DESCOMPENSACIÓN PUJO: Disminución del retorno venoso por factor mecánico Disminuye el gasto cardiaco.

PERIODOS DE RIESGO DE DESCOMPENSACIÓN POST-PARTO Y DESPRENDIMIENTO PLACENTARIO Liberación de la obstrucción de la V. Cava Aumento del Retorno Venoso. * Aumento de la Resistencia Vascular Sistémica * Flujo sanguíneo de extremidades y lecho placentario Circulación Sistémica AUMENTO SÚBITO E INTENSO DEL VOL. SANGUÍNEO == ICC

PERIODOS DE RIESGO DE DESCOMPENSACIÓN 4 A 5 DÍAS POST-PARTO * DISMINUYE LA RESISTENCIA PERIFÉRICA * RIESGO DE EMBOLÍA PULMONAR MUERTE: HT Pulmonar Estenosis Aórtica Cardiopatía Cianótica

Efectos de la cardiopatía sobre el embarazo. Muerte Fetal Disminución del Parto Prematuro Flujo Placentario RCIU por ICC = Insuf. BPN Total Aumento de Cardiopatía Congénita Aumento de Mortalidad Perinatal Aumento Aborto ( 33%) Cardiopatía Cianótica

SINTOMAS DE CARDIOPATÍA: * Disnea Progresiva * Ortopnea PROCESO DE ATENCIÓN VALORACIÓN: SINTOMAS DE CARDIOPATÍA: * Disnea Progresiva * Ortopnea * Disnea paroxística nocturna * Hemoptisis * Síncope de esfuerzo * Angor de esfuerzo

VALORACIÓN: PROCESO DE ATENCIÓN INDICADORES / SIGNOS * Cianosis * Ingurgitación yugular persistente * Soplo sistólico y diastólico * Cardiomegalia * Arritmia sostenida * Signos de Hipertensión Pulmonar

CUIDADOS Y MANEJO CLÍNICO REFERENCIA A POLI DE ARO Y CARDIOLOGÍA. REDUCIR LOS EFECTOS DE LAS MODIFICACIONES HEMODINÁMICAS: * EMBARAZO: REPOSO EN CAMA ( 30 a 34 semanas): Retorno Venoso al corazón REDUCE EL Mejora la perfusión renal TRABAJO Induce la diuresis CARDIACO

CUIDADOS Y MANEJO CLÍNICO Restricción del aporte de sal ( 4 a 6 grs/día) Corregir , prevenir y tratar anemias Pesquisa Precoz de ITU Uso de Diuréticos = Disminución del Vol. Intravascular = Control HTO Digitalización Anticoagulantes Orales, Heparina anteparto

TRATAMIENTO ANTICOAGULANTE Evaluación de Riesgo Materno y Fetal Dicumarinos 13 a 35 semanas Heparina 6 a 12 semanas 36 semanas a término Suspender dicumarínicos Comenzar con heparina Parto Suspender Heparina Post parto Comenzar c/heparina y dicumarinos

CONTROLES Enfoque multidisciplinario CADA 3 semanas hasta las 23 CADA 15 días : de la 24ª a 33 semanas SEMANAL: de las 34ª semana CF grado I y II. CF grado III y IV a las 36 semanas Hospitalización

CUIDADOS Y MANEJO CLÍNICO Controles cada 15 días con cardiólogo Estudio de la UFP Defocación Dentaria. CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN: * CAUSA MATERNA: Descompensación Infección Readecuar Terapia * CAUSA FETAL: Deterioro del crecimiento o del PBF * Inicio del Trabajo de Parto * A las 37 semanas en CF III o IV

TRABAJO DE PARTO MEDIDAS GENERALES: * Decúbito Lateral Izquierdo * Evitar dosis altas de Oxitocina * No usar ERGONOVINA * Restringir la Administración de Fluidos a 75 ml/hora

TRABAJO DE PARTO MONITORIZACIÓN: * Control de pulso, Pr. Art., y diuresis / horaria. * Oximetría * Eventual ECG * Catéter Venoso Central en CF III – IV ANALGESIA: Peridural Precoz

TRABAJO DE PARTO ANTICOAGULANTE:- 5000 UI/ EV de carga. Seguir con 1000 UI por hora en bomba de infusión. * Control TTPK a las 6 horas * Suspender heparina 6 horas/ inicio del trabajo de parto PROFILAXIS EBSA: Comienzo de la fase activa 2 dosis post-parto EXPULSIVO BREVE: FORCEPS PROFILÁCTICO PIERNERAS CORTAS

PROFILAXIS ENDOCARDITIS INFECCIOSA ALTO RIESGO: * AMPICILINA: IM o EV: 2 grs + Gentamicina IM o EV Lento= 1.5mgrs/k/p ( no más de 80mgrs.) 30 minutos antes del procedimiento y repetir a las 6 horas ALERGIA A BETALACTÁMICOS: VANCOMICINA IM o EV 2Grs+ Gentamicina 1.5mgrs/k/p y Amoxicilina VO1.5grs a las 6 horas,repetir a las 8 horas

PROFILAXIS ENDOCARDITIS INFECCIOSA RIESGO MODERADO AMPICILINA 2GRS IM o EV + Gentamicina 1.5mgrs 30 min antes de los procedimientos y Amoxicilina VO 1.5 grs a las 6 horas, repetir a las 8 horas. Indicaciones: Prótesis Valvulares, Endocarditis Previa, CCg Cianótica, Valvulopatías adquiridas, Ductus, Coartación aórtica, Prolapso mitral.

PUERPERIO EVITAR HEMORRAGIA NO USAR ERGONOVINA CORREGIR ANEMIA CONTROL DE HTO A LAS 48 HORAS MONITORIZACIÓN POR 72 HORAS MOVILIZACIÓN PRECOZ PREVENCIÓN DE EBSA POR 7 DÍAS

CONSEJERÍA EN SALUD REPRODUCTIVA CONSEJO PRECONCEPCIONAL COMPLETAR LA FAMILIA ANTES DE LOS 35 AÑOS TERAPIA HORMONAL RESTRINGIDA ( Progestágenos o EE < de 20 mcgr) USO DE DIU CON PREVENCIÓN DE EBSA + analgesia para evitar el reflejo vasomotor. ESTERILIZACIÓN A LA 4ª semana

OBJETIVOS DE LA ATENCIÓN Mantener el funcionamiento cardiaco adecuado, limitando las demandas cardiacas Disminuir los riesgos y complicaciones Proteger el bienestar fetal y NN proporcionando un ambiente seguro Promover la adaptación psicosocial positiva al estrés.

PROBLEMAS REALES Y POTENCIALES Intolerancia a la actividad, relacionada con mayores requerimientos metabólicos, en presencia de una función cardiaca deteriorada. Riesgo de trastorno de la coagulación relacionada con éstasis venoso. Alteración del gasto cardiaco y de la circulación Alteración del patrón circulatorio y respiratorio

PROBLEMAS REALES Y POTENCIALES Riesgo potencial de infección… Ansiedad Potencial alteración de la perfusión tisular por hipoxia Potencial alteración del crecimiento uterino.. Potencial descompensación hemodinámica Potencial muerte Potencial alteración del proceso reproductivo