PROCESOS INFLAMATORIOS PELVICOS (PIP) ENFERMEDAD INFLAMATORIA PELVIANA AGUDA. (EIPA) M.T.CARDEMIL J-2009

Caso Clínico Mujer de 46 años , multípara de 1, usuaria de DIU hace 20 años ,que consulta en AP por presentar cuadro de 5 días de evolución caracterizado por sensación febril, dolor abdominal cólico asociado a vómitos y metrorragia escasa cuantía . Al ingreso signos vitales : P/A 125/85 mmHg.; Tª 38 ºC; P: 100 x min. Al ex. Genital Va-Va; cuello doloroso , OCE permeable con salida de flujo hemático , leve mal olor . Se palpan guías del DIU. Se hospitaliza con diagnósticos de : Multípara , usuaria de DIU , Enfermedad Inflamatoria Pelviana Aguda. M.T.CARDEMIL J-2009

DEFINICIÓN Conjunto de procesos inflamatorios que comprometen a los órganos de la pelvis que como consecuencia llevan a predisposición de embarazo ectópico e infertilidad M.T.CARDEMIL J-2009

Generalidades La Enfermedad Pelviana Inflamatoria (EPI) es la causa más común de dolor ginecológico en la paciente no gestante y afecta aproximadamente 11% de mujeres en algún punto de su vida reproductiva. El término EPI hace referencia a una infección del útero, trompas de Falopio, anexos y estructuras pelvianas contiguas. M.T.CARDEMIL J-2009

Factores Predisponentes. La EPI es una infección ascendente que generalmente se desarrolla inmediatamente después de la menstruación. Las barreras de defensa cervicales se debilitan durante la fase secretoria cuando el moco cervical es más delgado y permite el ascenso de microorganismos en el tracto genital. La incidencia de Neisseria gonorrhoeae relacionada con la EPI ha disminuido, pero la incidencia de Chlamydia trachomatis se ha incrementado en los últimos años. Otros microorganismos que también pueden causar EPI son los anaerobios, G. vaginalis, y bacterias Gram negativas entéricas. M.T.CARDEMIL J-2009

FISIOPATOLOGÍA Los mecanismos por los que se produce en la EPI la colonización de microorganismos en la vagina o el cuello y su ascenso a la cavidad uterina, oviductos y peritoneo pelviano no son conocidos. Aparentemente el germen (con frecuencia el gonococo) asciende por el oviducto, se fija a la mucosa y penetra vía fagocitosis, provocando la destrucción del endosálpinx, lo que resulta en la producción de un exudado purulento. Al permanecer permeable el pabellón tubárico en las primeras etapas de la enfermedad, este exudado pasa a la cavidad abdominal, provocando una peritonitis, con participación primaria del ovario y estructuras pelvianas. Probablemente el sitio de la ovulación sería la puerta de entrada de los gérmenes patógenos a la gónada, con invasión de los tejidos vecinos. Producida la formación del absceso tuboovárico, existe la posibilidad de su rotura en algún momento de su evolución. M.T.CARDEMIL J-2009

VÍAS DE PROPAGACIÓN Salpingitis Pelvi-peritonitis Endometritis Piosalpinx Absceso Tubárico Hidrosalpinx Absceso Tubo-ovárico Pelvi-peritonitis Parametritis Endometritis Cervicitis Absceso de Douglas M.T.CARDEMIL J-2009

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FACTORES DE RIESGO Edad: frecuente en mujeres jóvenes, rara vez en menopausia. Estado civil: se vincula con nº de parejas sexuales. ( solteras y separadas con mayor riesgo) Conducta sexual: inicio, practicas, alto frecuencia de coito( más de 5 a la semana ) Promiscuidad sexual. Antecedente de PIP Uso de DIU ( el riesgo es mayor posterior a los 3 meses de inserción) Vaginosis bacteriana. Infección post-aborto-postparto M.T.CARDEMIL J-2009

Criterios de diagnóstico Según Hager deben estar presentes : Historia de dolor abdominal inferior y la presencia de sensibilidad abdomen inferior con o sin signo de rebote. Sensibilidad a la movilización cervical. Sensibilidad anexial al tacto vaginal. M.T.CARDEMIL J-2009

Exámenes de laboratorio Hemograma VHS, PCR. Test de embarazo Test para Chlamidia y Gonorrea. RPR o VDRL. Ultrasonografía transvaginal. M.T.CARDEMIL J-2009

Criterios diagnóstico( cont….) Temperatura oral >38ºC Descarga vaginal o cervical Leucocitosis >10.000 Complejo inflamatorio anexial al ex. bimanual o ultrasonografía. VHS > 15 mm/h. Proteína C reactiva elevada. Cultivos cervical positivo para Gonococo o C. Tracomatis. M.T.CARDEMIL J-2009

Endometritis M.T.CARDEMIL J-2009

Clasificación de los PIP sg Gainesville Etapa I Endometritis salpingitis Tratar la infeccion Etapa II Salpingitis Peritonitis Conservar la fertilidad Etapa III Absceso tubo-ovárico ( ATO) Conservar la integridad de los ovarios Etapa IV Absceso Tubo-ovárico roto Preservar la vida M.T.CARDEMIL J-2009

CLASIFICACIÓN ( LAP) ESTADÍO I: Trompa enrojecida, escaso exudado seropurulento en fondo de saco. Estadio II: Trompa muy enrojecida, edematosa, cubierta por fibrina, secreción por la fimbria, adherencias pélvicas. Estadio III: Abundante depósito de fibrina, intensamente enrojecida la superficie peritoneal, presencia de piosalping o absceso tuboovárico. Órganos pélvicos adheridos Criterios Monif-Weströn(1982) M.T.CARDEMIL J-2009

Diagnóstico Diferencial Se debe considerar que: De cada 100 mujeres en las que se diagnostica PIP clínicamente sólo en 60 se confirma . En 25 existe otra patología: : tumores anexiales , embarazo ectópico, apendicitis aguda, cuerpo lúteo hemorrágico. Otros: quiste ovárico roto/torcido, aborto infectado/séptico, degeneración miomatosa, diverticulitis, endometriosis, pielonefritis. En 15 no se demuestra patología alguna. M.T.CARDEMIL J-2009

Diagnóstico definitivo Evidencias histopatológica de endometritis. Ultrasonografía transvaginal u otros métodos de imagen ( TAC) Hallazgos anormales en laparoscopía consistentes con PIP. M.T.CARDEMIL J-2009

Indicación de Laparoscopía Cuadro clínico sin fiebre. Ausencia de signos peritoneales. Síntomas atípicos. Recurrencia de un PIP diagnosticado solo por clínica. Paciente sexualmente inactiva en los últimos 6 meses. M.T.CARDEMIL J-2009

Tratamiento médico Indicación de manejo y tto. Hospitalario Sospecha de ATO o Pélvico. Embarazo ( raro) Temperatura > 38ºC. Diagnóstico incierto Náuseas y vómitos que impiden ingesta oral . compromiso general y hemodinámico. Signos peritoneales de abdomen superior. Falla del tto. oral luego de 48 hrs de uso. Paciente no confiable. M.T.CARDEMIL J-2009

Problemas de Salud reales y potenciales Afectación del Patrón Sexual y reproductivo r/c inflamación e invasión microbiana Riesgos potenciales: Disminuir la fertilidad * Aumento del Embarazo Ectópico * Limita uso de ACO * Alteración Función sexual * Esterilidad M.T.CARDEMIL J-2009

Problemas de Salud reales y potenciales Alteración de la respuesta inmune r/c deterioro de las barreras naturales de protección RIESGOS POTENCIALES: * Propagación de la infección a órganos vecinos * Alteración de flora saprófita por tratamiento antibiótico prolongado M.T.CARDEMIL J-2009

Problemas de Salud reales y potenciales Alteración de la integridad mucosa r/c Inflamación, Adherencia y Exudado Riesgo Potenciales: * Oclusión * Hidrosalpinx * Esterilidad * Lesiones vulvares micóticas (secundarias a tratamiento) * Potencial cirugía M.T.CARDEMIL J-2009

PILARES DEL TRATAMIENTO Reposo absoluto en Semi Fowler. Regimen cero o hidratación parenteral Medidas físicas para bajar la temperatura. Administración de medicamentos. Tratamiento antibiótico Apoyo, Información. Balance hídrico estricto. Supervisar actividad y reposo Colaborar en procedimientos: culdocentesis Extracción de DIU( con techo antibiótico) Cuidados de drenaje M.T.CARDEMIL J-2009

Tratamiento antibiótico Debe considerar la etiopatogenia del PIP Ser de amplio espectro , cubrir los agentes más frecuentes: Gonococo y Chlamidia Trachomatis. Cubrir además al Streptococo grupo A y B, bacilos entéricos gram negativos y a los anaerobios. M.T.CARDEMIL J-2009

Esquemas de Tratamiento En el sistema Nacional de Servicios de Salud el esquema de elección es: Penicilina Sódica 4 a 5 mill. IV c/6 hrs. más Quemicetina 1 gr, IV cada 8 hrs y Gentamicina 1,5 mgr/ Kg IV o IM cada 8 hrs. Este esquema se mantiene hasta completar 48 hrs afebril ,luego se continúa con : Penicilina 2 mill IM cada 6 hrs y Cloramfenicol 500 mgrs oral cada 8 hrs hasta completar 10 días. M.T.CARDEMIL J-2009

Otros esquemas Alternativa 1: cualquiera de los antibióticos que se señalan: Cefoxitina o Ceftizoxima o Ceftriaxona más Doxiciclina Alternativa 2 Clindamicina – Gentamicina Alternativa 3: Azitromicina – Metronidazol M.T.CARDEMIL J-2009

CONSIDERACIONES EN EL TTO. Todos los esquemas son de inicio IV por 48 hrs posterior a mejoría clínica y luego oral. Siempre debe tratarse a los contactos y debe hacerse en ellos estudio de Chlamidia y Gonococo En casos de usuarias de DIU, retirar el dispositivo con 24 a 48 hrs de cobertura antibiótica M.T.CARDEMIL J-2009

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO Son indicación de cirugía entre 24 a 72 hrs. del planteamiento diagnóstico, las siguientes situaciones: Diagnóstico de uno o más abscesos de gran tamaño. Mala respuesta al tto. médico luego de 72 hrs. : persistencia de fiebre, dolor y tumoración anexial, incluso aumento de tamaño. Rotura de Absceso Tubo-ovárico. Asociación de Shock Séptico M.T.CARDEMIL J-2009

Tratamiento Quirúrgico para el ATO Cirugía por Laparotomía : Histerectomía Total con o sin anexectomía bilateral. Anexectomía uni o bilateral Drenaje , debridación y aseo. Drenaje sin Laparotomía: Colpoceliotomía. Drenaje, debridación y aseo por vía laparoscópica. El tratamiento quirúrgico debe tratar de preservar ovarios y útero en toda mujer con deseos de paridad. M.T.CARDEMIL J-2009

Secuelas del PIP Algia Pelviana crónica ( 20%) Infertilidad Dispareunia Sindrome Adherencial Tumor residual ( Hidrosalpinx) Mayor riesgo de PIP Mayor riesgo de Embarazo Ectópico( 10 veces mayor) M.T.CARDEMIL J-2009

Otras Acciones de Cuidado orientación anticonceptiva fomento del autocuidado de la salud sexual y reproductiva. pesquisa y prevención de ITS. supervisar preparación preoperatoria curaciones observar curva térmica y referir M.T.CARDEMIL J-2009

Seguimiento Control a la semana , mes, tres meses, seis y doce meses. No dar alta definitiva antes de los tres meses considerando las secuelas que pueden existir: algia y dispareunia. Recomendar uso de contracepción oral ya que disminuye el riesgo de EPI, dado que el progestágeno determina modificaciones del moco cervical que impiden el ascenso de los gérmenes, así como cambios en la actividad muscular uterotubárica. M.T.CARDEMIL J-2009

MUCHAS GRACIAS M.T.CARDEMIL J-2009