COCCIDIOIDOMICOSIS DERMATOLOGÍA GRUPO 7HM4 EDUARDO SÁNCHEZ HIDALGO INSTITUTO POLITECNICO NACIONAL ESCUELA NACIONAL DE MEDICINA Y HOMEOPATIA

COCCIDIOIDOMICOSIS Micosis profunda causada por dos hongos dimorficos. Coccidioides immitis Coccidioides posadasii Se presenta como Coccidioidomicosis primaria pulmonar Coccidioidomicosis progresiva o diseminada. Sinonimia Enfermedad de posadas Enfermedad de Wernicke Fiebre del desierto Reumatismo del desierto Efermedad del Valle de San Joaquín

ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS Zonas coccidioidogénicas. Zona norte: California, Arizona, Texas, Nuevo México, Nevada y Utah; por lo que respecta a México son: Baja California Norte, Sonora, Sinaloa, Nuevo León, Chihuahua, Coahuila, Tamaulipas, Zacatecas y Durango. Zona del centro del continente; focos aislados en Centroamérica

VÍA DE ENTRADA Vía respiratoria Casos primarios cutáneos. Edad y sexo. Se presenta a cualquier edad (edad adulta) Se presenta mas en hombres que en mujeres Comportamiento diferente de la enfermedad en embarazadas, se ha comprobado estos hongos se desarrollan y maduran con más rapidez en presencia de hormonas (estradiol, progesterona y testosterona)

Raza. (Susceptibilidad filipinos, asiáticos y afroamericanos) No hay predilección de raza; más bien el establecimiento de la enfermedad depende de la exposición al hongo en el ambiente. Ejército de los Estados Unidos. Migrantes Mexicanos y mexicano-estadounidenses.

OCUPACIÓN. Individuos que están en contacto con la tierra, como campesinos, mineros, trabajadores de la construcción, soldados, deportistas del desierto (carreras, aeromodelismo, deportes de extrema tolerancia). PERIODO DE INCUBACIÓN Se creo que fluctúa entre los 15 y 20 días. Para los casos cutáneos que se originan a partir de la inoculación del hongo, se presume puede ser de 20 días a varios meses.

FRECUENCIA En los últimos años ha habido un incremento de casos, que se explican por una mayor población en riesgo y cambios climatológicos (precipitación pluvial, tormentas de arena, población en contacto y mejores técnicas de diagnóstico).

FACTORES DE PREDISPOSICIÓN Exposición al hongo (ocupacional). Suceptibilidad Asociación con HIV/SIDA Medicación inmunosupresora (prednisona, quimioterapia y supresión para trasplante Diabetes mellitus Embarazo Enfermedad cardiorespiratoria

PATOGENIA

CUADRO CLÍNICO Lesiones cutáneas son nódulos, gomas, abscesos o fistulas que aparecen cerca de cadenas ganglionares y en regiones de huesos pequeños, como manos, pies o cerca de columna vertebral. Puede haber ulceras, abscesos, así como lesiones verrugosas y vegetantes pueden aparecer solas o combinadas.

La primoinfección cutánea es excepcional; se manifiesta por un chancro, linfangitis y adenitis regional.

Fungemia se puede presentar en infección por VIH, o en pacientes en tratamiento con corticoesteroides, ciclosporina y antagonistas TNF- α. Hay diseminación extrapulmonar en 86%, en especial a hígado, bazo y SNC

COCCIDIOIDOMICOSIS PRIMARIA CUTÁNEA Se presenta complejo primario caracterizado por una lesión inicial o chancro, con adenitis o linfangitis, tiende a formarse una lesión nódulo-gomosa, que puede reblandecerse hasta formar una o varias ulceras. Crece con lentitud hasta hacerse verrugosa y de aspecto vegetante, drena escaso exudado purulento, se cubre de costras sanguíneas y melicéricas. Se refiere escaso dolor o prurito. Se mantiene limitada

Coccidioidomicosis cutánea primaria (cortesía de Arce M, Tijuana, México.)

COCCIDIOIDOMICOSIS CUTÁNEA SECUNDARIA O PROGRESIVA Pueden presentarse en cualquier parte del cuerpo, topografía clínica más común es en cuello, axilas e ingles. Se caracteriza por abscesos frios o lesiones gomosas que llegan a ulcerarse, no dolorosas y con tendencia a fistulizarse, drenan exudado seudopurulento (esferula).

Coccidoidomicosis secundaria Coccidoidomicosis ganglionar con gran colección de pus

En menor grado las lesiones se presentan en forma de máculas y pápulas o bien lesiones quísticas. Se ha observado también en manifestación de foliculitis en piernas, constituidas por pústulas y pápulas descamativas Eritema nudoso e intradermorreación a la coccidioidina positiva

Algunas lesiones nodogomosas tienden a cicatrizar por si solas de manera retráctil y deformante, mientras que otras aparecen o se activan Lesiones cicatrizales de coccidioidomicosis (cortesía de Saul A, México, DF.)

La coccidioidomicosis se disemina a tejido óseo a nivel de articulaciones o grandes huesos. Se presenta con aumento de volumen, deformación de la región que afecta, lesiones fistulosas, drena exudado seropurulento. A nivel de hueso se generan francas lesiones líticas. Coccidioidomicosis micetomatoide

Topografia facial menos frecuente, es menos frecuente, se manifiesta como lesiones nodogomosas, que se cubren de escamas y costras, dando aspecto vegetante o verrugoso. Extensa lesión verrugosa de coccidioidomicosis.

Lesión verrugosa de coccidioidomicosis cutánea secundaria. (cortesía de Simental F, Torreón, México.)

DATOS HISTOPATOLÓGICOS Hay un granuloma tuberculoide con células epiteloides y gigantes, y a veces necrosis caseosa o un granuloma supurativo o sarcoideo. En el granuloma puede observarse la esférula.

DATOS DE LABORATORIO Y GABINETE El estudio micológico permite observar la esférula en el examen directo de esputo o exudado con hidróxilo de potasio (KOH) o solución de Lugol. Entre las pruebas serológicas están las de precipitación, que determinan anticuerpos precipitantes de IgM, los cuales pueden detectarse entre la primera y la cuarta semanas. Positivo para IgM indica infección primaria. Positivo para IgG señala diseminación. ELISA PCR

En estudios generales de laboratorio se encuentran leucocitosis con eosinofilia y sedimentación globular alta. LCR muestra turbidez, pleocitosis, proteínas altas y glucosa Baja. La presencia de eosinófilos en cualquier sitio anatómico indica infección progresiva.

Estudio radiológico puede revelar bronquitis, alveolitis, neumonía, derrame pleural, pleuritis. Lesiones cavitaroas que contienen líquido, aire o ambos.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL FORMA PULMONAR. Tuberculosis pulmonar Histoplasmosis Paracoccid|ioidomicosis MANIFESTACIONES CUTÁNEAS Tuberculosis Micetoma Cromoblastomicosis Esporotricosis Epiteliomas

TRATAMIENTO Administrar anfotericina B, liposomal o de dispersión coloidal, 0.25 a 1 mg/kg sin sobrepasar 50 mg/día. Se inicia con 1 mg en 250 ml de solución glucosada al 5% con 50 mg de heparina, y se administra en tándem durante 4 a 6 hrs cada tercer día. Se sostiene has tener control clínico. La dosis total no debe exceder de 3 g. Efectos indeseables; nauseas, cefalea, escalofríos y fiebre, más graves la nefrotoxicosis, necrosis hepática y arritmias cardiacas.

Ketoconazol, 400 mg/día por vía oral durante meses o años; se obtiene buena respuesta en casos puramente pulmonares o en algunos casos que sólo afectan piel y huesos.