Financiamiento y cobertura del Seguro de Salud en Costa Rica Desafíos de un modelo exitoso Claudio Arturo Arce Ramírez

Indicadores generales del país, 2016-2017 PIB Per-cápita 15.337 Territorio 51.100 Km2 Puesto en Desarrollo Humano 66 (alto) Mortalidad infantil 99.6 (1953) 8.05% (2017) Total de población 4,890,379 Gasto Privado 2.5% Gasto Público 6.8% Gasto per cápita $1.380 Gasto en Salud % PIB 9.3%

El Seguro de Salud ha diseñado diversas modalidades de aseguramiento contributivo y no contributivo, con el propósito de alcanzar la cobertura universal Seguro Salud Pensionados Trabajadores Independientes (obligatorio) Modalidad especial Trabajadoras Domésticas Trabajadores domésticos, jardineros y choferes a servicios en casas particulares Ley de Universalización Asegurado por cuenta Estado Trabajador independiente (voluntario) Asalariado Seguro Salud Beneficio Familiar Convenios Aseguramiento Colectivo Beneficio familiar del mismo sexo 1941 1961 1965 1973 1975 1976 1984 2005 2014 2017 Fuente: CCSS; Gerencia Financiera

Distribución porcentual de los asegurados según modalidad. 1944-2016 ..que se traduce en un aumento progresivo de la protección de todos los ciudadanos. Distribución porcentual de los asegurados según modalidad. 1944-2016 Fuente: CCSS; Dirección Actuarial y Planificación Económica.

..a un costo razonable, en función de los resultados . 2015 Fuente: Banco Mundial. Indicadores Mundiales de Desarrollo (WDI) Base de Datos http://databank.worldbank.org/data/reports.aspx?sourc=world-development-indicator

Reflexión 1 A lo largo de los años Costa Rica ha logrado construir –y defender –uno de los sistemas de salud pública más exitosos del mundo, tanto en términos de resultados como en términos de eficiencia. 2 La gran pregunta, ante los retos –internos y externos –que este sistema enfrenta es si este éxito será sostenible.....

1 Aseguramiento: Brecha entre la cobertura contributiva y cobertura de aseguramiento. 2017 PEA total Cobertura Contributiva 65.8% Asalariados (70.2%) Población total Independientes (58%) Asegurado por cuenta Estado Código Niñez y adolesc. Leyes Especiales Beneficio familiar Voluntario Pensionado Buscar imágenes y mejorar el diseño gráfico Cobertura de aseguramiento 94.9%

1 Aseguramiento: Factores que inciden sobre la extensión de la cobertura contributiva Listas y tiempos de espera Prestación servicio trabajadores con patronos morosos (art. 36 Ley Constitutiva) Costo aseguramiento Patrono Trabajador Estado 26,33% 10,34% 0,83%

Regulado en el artículo 12 del Reglamento del Seguro de Salud La cobertura del beneficio familiar, presenta consecuencias no deseadas Regulado en el artículo 12 del Reglamento del Seguro de Salud El 25% de los beneficiarios (255.780) se encuentra en la fuerza de trabajo Este grupo representa el 10% de la PEA total del país Consumen el 35% de las consultas; un tercio de ellas son consultas de urgencias Fuente: Reglamento de Salud; Dirección Actuarial y Económica.

0.66 personas no cotizan, pero utilizan los servicios de salud. 1 Estructura del aseguramiento, propicia una elevada presión sobre los asegurados que aportan al financiamiento Asegurados Directos Dependientes de los asegurados 23.7% 8% 9.1% 12.7% 0.6% 0.5% Dependientes del Asegurado Directo = 33.6% Dependientes del asegurado pensionado = 2.2% Total 35.8% 0.66 personas no cotizan, pero utilizan los servicios de salud. Total 54.6%

Desaceleración de los ingresos por contribución. Seguro de Salud. 2 Desaceleración de los ingresos por contribución. Seguro de Salud. Seguro de Salud. Ingreso por contribución ajustado por inflación y tasa de variación. (IPC 2015=100) Miles de millones de colones Tasa de variación 70% de los ingresos totales Fuente: CCSS; Dirección de Presupuesto

45% de los ingresos por contribución vienen del sector público 2 ...explicado por la reducción en el ritmo de crecimiento de las contribuciones del sector público y privado. 45% de los ingresos por contribución vienen del sector público Fuente: CCSS; Dirección de Presupuesto

2 ...enfrentado con un creciente participación de las transferencias corrientes del sector público en el financiamiento. ¿Es sostenible? Déficit fiscal: 2017 6.2% del PIB Déficit fiscal: 2018 7.4% del PIB Tasa crecimiento media 1988-2002: 17% Tasa crecimiento media 2003-2016: 27% Fuente: CCSS; Dirección de Presupuesto y Banco Central de Costa Rica.

..y afectado por las ineficiencias del mercado de trabajo.. 2 ..y afectado por las ineficiencias del mercado de trabajo.. Población ocupada informal 43% de la PEA Ocupada Desempleo 9.4 % III trimestre, 2017 El Seguro de Salud tuvo una pérdida de 8% de la masa cotizante de SEM producto del desempleo

3 La gestión de la recaudación presenta el reto de enfrentar la evasión en el sector privado Porcentaje de evasión de las cuotas al Seguro de Salud del Sector Privado. 2000-2012 Fuente: Contraloría General de la República. Informe DFOE-SAF-IF-04-2013

....así, como en los trabajadores independientes 3 ....así, como en los trabajadores independientes Porcentaje de evasión del pago de las cuotas al Seguro de Salud de los trabajadores independientes. Fuente: Contraloría General de la República. Informe DFOE-SAF-IF-04-2013

Así, como en la gestión de la morosidad del sector privado 3 Así, como en la gestión de la morosidad del sector privado US$ 225 millones de mora. Porcentaje de morosidad activa vs facturación del periodo. 2011-2016 Fuente: CCSS; Dirección de Cobros

Y en la deuda estatal, que acumula más de un millón de dólares. 3 Y en la deuda estatal, que acumula más de un millón de dólares. Deuda del Estado con el Seguro de Salud. 2012-2017. En millones de colones. Fuente: CCSS; Gerencia Financiera.

Gasto medicamentos hospitales como % del gasto total de medicamentos 4 El Seguro de Salud muestra un nivel de gasto de medicamento razonable, aunque el gasto a nivel hospitalario tiende a ganar peso Porcentaje gasto total medicamentos en relación al gasto del Seguro de Salud. Gasto medicamentos hospitales como % del gasto total de medicamentos Fuente: CCSS; Dirección de Presupuesto y Farmacoepidemiología

19% del gasto medicamento destina a 2.611 personas 4 El gasto en medicamentos a corto plazo no genera presión sobre las finanzas, existe incógnitas sobre el mediano plazo, especialmente los adquiridos a nivel hospitalario. Ritmo de crecimiento del gasto del Seguro de Salud, medicamentos LOM y NO LOM y Tránsito. IPC. 2015=100 2016: 19% del gasto medicamento destina a 2.611 personas Fuente: CCSS; Dirección de Presupuesto y Farmacoepidemiología

Fallas en la eficiencia y productividad de los recursos hospitalarios. 5 Fallas en la eficiencia y productividad de los recursos hospitalarios. Comparación de índices de productividad y gasto hospitalario. 2005=100 Fuente: CCSS; Anuarios Estadísticos y Sistema Integrado de Presupuesto

Reflexión final ¿Podrá el sistema generar los incentivos (premios/penalizaciones) sostenibles y asociados a resultados para mejorar la gestión de los servicios de salud, especialmente los hospitalarios? ¿Podrá migrar el Seguro de Salud hacia un esquema de financiamiento que sustituya gradualmente la cotización basada en el empleo? ¿Cuáles son los limites del sistema público de salud pero manteniéndolo como un sistema universal y solidario?

Financiamiento y cobertura del Seguro de Salud en Costa Rica Desafíos de un modelo exitoso Claudio Arturo Arce Ramírez

Porcentaje de contribución recaudados en las Planillas de la CCSS Concepto Patrono Trabajador Estado Total SEM 9.25% 5.50% 0.25% 15% IVM 5.08% 3.84% 0.58% 8.5% 14.33% 9.34% 0.83% 24.5% Cuotas administradas CCSS Banco P. 0.5% 1.00% - 1.5% FODESAF 5.0% FCL 3.0% ROPC INA* IMAS Total 12% 13% Recaudación CCSS a otras instituciones Total contribuciones 26.33% 10.34% 0.83% 37.50% Nota: *Actividad agrícola es de 0.50%

Esquema de financiamiento del Seguro de Salud promedio 2016 - 2017 Estado Gobierno Central (Cuota Estado, Asegurados por el estado, Impuesto al Tabaco, entre otros) Transferencias corrientes 13% FODESAF (Atención de la salud de indigentes, subsidios a pacientes de fase terminal, etc.) Patronos Contribuciones Seguridad Social 78% Empresas públicas no financieras (Transferencia de la JPS) Trabajadores asalariados INS y no asegurados (Venta de servicios) Ingresos no tributarios 4% IMAS, INA, ASFA, B. Popular, Operadoras de Pensiones (Comisión por recaudación) Trabajadores independientes Trabajadores asalariados incorporarlo en las Contribuciones de la Seguridad Social. Pensionados Asegurados voluntarios M. Hacienda y Entidades Financieras (interés sobre títulos valores, entre otros) Ingreso de Capital 5% Negociación deuda Estado

Principales actores de la Seguridad Social Costarricenses Sector Salud Características Ministerio de Salud Riesgos de trabajo Accidentes de tránsito Cobertura universal Seguro de Salud Administración y gestión de fondos 2007 Monopolio (Reforma Ley INS) Proveedor público único 2013 Implementación apertura de mercado Financiamiento vía contribución Gobierno locales 5 Servicio igual para todos Educación 6 Solidario

Porcentaje de contribución trabajadores asalariados Seguro de Salud 15% Patrono Trabajador Estado 5,08% 2,84% 0,58% 9,25% 5,50% 0,25% 36,5% Total = Seguro de Pensiones 8,5% 13% Patrono Trabajador Estado 26,33% 9,34% 0,83% Recaudación de recursos a otras instituciones. (INA e IMAS no aplican)