Meningitis Aguda

Definición Inflamación de las meninges, identificado por un número anormal de leucocitos en el LCR Causado por un número amplio de agentes infecciosos y procesos no infecciosos Síndrome caracterizado por la aparición de síntomas meníngeos en el curso de horas a días

Meningitis Infecciosa Bacteriana Tuberculosa Sifilítica Viral Micótica Parasitaria

Rutas de Acceso al SNC Diseminación hematógena de un sitio extraneural Propagación retrógrada de un trombo infectado Bacterias y virus pueden entrar a través de los vasos sanguíneos de los plexos coroideos, meninges o parénquima

Respuesta del SNC a la Infección Virus: infección diseminada de cerebro y meninges Virus, hongos y Tuberculosis: respuesta inicial neutrófilos PMN, seguida de reacción linfocitaria Bacterias: neutrófilos PMN

Epidemiología Incidencia anual de 4-6 casos/100,00 S.pneumoniae y N.meningitidis son responsables del 80% Con la vacuna de H.influenzae se produjo un descenso dramático en niños Meningitis nosocomial: asociada a procedimientos neuroquirúrgicos NEJM Vol 354:44-53 Ene 5, 2006 N1

ETIOLOGIA

Meningitis viral Causa mayor de meningitis aséptica, pleocitosis linfocitaria Enterovirus: (ECHO, Coxsackie) 80-85% de los casos, ruta fecal-oral, mas en niños. Arbovirus, parotiditis, coriomeningitis linfocitoria, herpesvirus, VIH Otros: CMV, EBV, influenza, polio, rotavirus, rubéola

Meningitis Bacteriana Comunitaria

H.influenzae Tipo B, capsular En los adultos muy baja frecuencia Se asocia a: sinusitis, otitis media DM, alcoholismo esplenectomía, trauma craneano con fístula

N.meningitidis Puede causar casos aislados o epidemias Mortalidad de un 10-13% Serotipos mas frecuentes: B, A, C, Y, W135 Más frecuente en las personas con deficiencias de complemento (C5-C8) Hacinamiento

N.meningitidis Meningitis Meningocococcemia: Purpura fulminans

S.pneumoniae Causa más común Mortalidad de un 9-26% Usualmente infecciones por neumococo contiguas o distantes Predisponentes: Esplenectomía, DM, mieloma múltiple, alcoholismo, IRC, hipogamaglobulinemia, fractura de base de cráneo (fístula LCR)

S.pneumoniae 30% secuelas a largo plazo: sordera defectos neurológicos focales defectos cognitivos

L.monocytogenes Mortalidad de un 22-29% Afecta individuos con disminución de la inmunidad celular: Neonatos, ancianos, embarazadas, DM, nefropatías, hepatopatías, colagenopatías, neoplasia, inmunosupresión, esteroides,. Adquisición por alimentos contaminados: lácteos no pasteurizados, alimentos viejos en refrigeración

S.agalactiae Meningitis neonatal Transmisión madre-hijo o del personal de salud Factores de riesgo: más de 60 años, DM, mujer parturienta, enfermedad cardiaca, colagenopatía, neoplasias, alcoholismo, hepatopatía y nefropatía crónica, esteroides

Meningitis Bacteriana Nosocomial

Staphylococcus sp Posneurocirugía, trauma, shunts SNC, colocación placas Puede verse también en: DM, alcoholismo, IRC, hemodiálisis, adictos intravenosos Menos frecuente: secundario a sinusitis, osteomielitis, neumonía

Bacilos Gram negativos Neonatos Ancianos Inmunosuprimidos Pos trauma Bacteremia por gamnegativos Pos neurocirugía

Patogénesis

Patogénesis Más frecuente Colonización nasofaríngea Invasión local Bacteremia Invasión meníngea (senos venosos) Replicación bacteriana en espacio subaracnoideo Liberación componentes bacterianos Bloueo a la entrada de inmunoglobulinas y complemento

Patogénesis Respuesta Inflamatoria Liberación de citokinas por los PMN Inflamación subaracnoidea: vasculitis cerebral, edema citotóxico ( proteínas LCR) Aumento permeabilidad BHE: edema vasogénico glucosa por alteración en transporte Resistencia flujo LCR: edema intersticial , aumento PIC Disminución flujo sanguíneo cerebral y pérdida de autoregulación

Meningitis Bacteriana Cuadro Clínico

Cuadro Clínico Puede haber síntomas respiratorios iniciales Fiebre, cefalea intensa, meningismo (rigidez nucal), alteración estado mental Glasgow < 14 Meningismo: leve o marcado acompañado de los signos de Kerning y Brudzinski

Meningitis Bacteriana Cuadro Clínico Parálisis de nervios craneales: III, IV, VI, VII Signos focales cerebrales Crisis convulsivas Exantema en meningococcemia 50% de los casos

Hallazgos neurológicos Cuadro Clínico Síntoma o signo Frecuencia % Cefalea >90 Fiebre Meningismo >85 Alteración sensorio >80 Vómitos 35 Convulsiones 30 Hallazgos neurológicos 10-20 Papiledema <5

Meningitis Examen Físico Signo de Kerning: Paciente en supino, con el muslo y rodilla flexionada en el abdomen, se extiende pasivamente la pierna y en caso meningismo hay resistencia y dolor con la extensión

Meningitis Examen Físico Signo de Brudzinski: la flexión del cuello resulta en flexión de caderas y rodillas

Diagnóstico

Evaluación de Infección SNC Historia Clínica : Antecedente de VIH, viajes, insectos, vacunas, medicamentos, enfermedades Examen Físico: buscar exantema, otros procesos infecciosos: BN, endocarditis, evaluación neurológica minuciosa ( incluir Glasgow), otoscopía, descarga nasal y posnasal Recordar realizar fondo de ojo previo toma de LCR

Evaluación de Infección SNC Hemograma, electrolitos, EGO, glucosa (concomitante al LCR) Hemocultivos Rx de tórax TAC de SNC

Evaluación de Infección SNC Punción lumbar Células ( PMN) Tinción de Gram, cultivo, tinta china, BAAR Bioquímica: glucosa, proteínas VDRL Antígenos PCR (amplificación ADN)

Riesgo PL Herniación cerebral Precaución en caso masas: empiema subdural, absceso cerebral, o lóbulo temporal necrótico en encefalitis por herpes simplex Hacer TAC o RMN primero Precaución en coagulopatía

Tinción de Gram Identifica la etiología en el 60-90% de las meningitis comunitarias Especificidad del 97% Disminuye 20% si ha recibido antibióticos previos, se negativiza en 24-36 hrs de Tx

Tinción de Gram En orden de frecuencia la posibilidad de tener una tinción positiva es : S.pneumoniae H.influenzae N.meningitis L.monocytogenes

Otras pruebas Proteína C reactiva Lactato Procalcitonina

Hallazgos LCR Causa Leucocitos Cels/mm3 Tipo predominante Viral 50-1000 Linfocitario Bacteriana 1000-5000 Neutrofílico TB 50-300 Criptococo 20-500

Pruebas Diagnósticas Etiología Bacteriana Presión de apertura 200-500 mm H2O Turbio Leucocitos: 1000 – 5000 c/mm3 Predominio de neutrófilos 80-95% (10% son de predominio linfocitario) Glucorraquia < 40% mg/dl en el 50-60% de los pacientes Proteínas elevadas en casi todos los pacientes

Alta posibilidad de meningitis bacteriana Glucosa < 34 mg/dl Proteínas > de 220 mg/dl > 2000 leucocitos / mm3 Conteo de neutrofilos > 1180 / mm3

LCR Predominio linfocitario: >50% de linfocitos ~ 10% de las meningitis bacterianas Virus, hongos, espiroquetas, micobacterias

Meningitis viral Enterovirus: pleocitosis LCR, 100-1000/mm3 inicialmente neutrofílico y rápidamente linfocitario aumento de proteínas descenso de glucosa

Meningitis VIH Durante el síndrome agudo retroviral Pleocitosis linfocitaria (20-300/mm3) Glucosa normal Proteínas moderadamente elevadas.

Meningitis Tuberculosa Anormalidades radiográficas en 25-50% adultos LCR: pleocitosis moderada, 5-500 cels/mm3, inicialmente mixto linfocitos y neutrófilos, conversión a un predominio linfocitario glucosa baja proteínas de 150 a 200 BAAR en menos del 25% ADA Reacción en cadena de polimerasa

Meningitis Criptococo Conteo normal leucocitos en el LCR Glucosa baja o normal Proteínas elevadas Tinta china: + 50-75% pacientes Cultivo es diagnóstico Test de antígeno polisacárido

Abordaje

Terapia Reconocimiento temprano Rápida evaluación diagnóstica Inicio urgente de antimicrobianos y del tratamiento coadyuvante Aislamiento respiratorio por 24 horas en caso N.meningitidis

Sospecha de meningitis bacteriana SI Inmunocompromiso, enfermedad del SNC, convulsión < 1 sem, papiledema, alteración conciencia, defecto focal, atraso en PL NO SI Hemocultivos y PL STAT Hemocultivos STAT Dexametasona y antibióticos empíricos Dexametasona y antibióticos empíricos TAC negativo Hacer PL

LCR con hallazgos de meningitis bacteriana SI Tinción de Gram positiva SI NO Dexametasona y Antibióticos empíricos Dexametasona y antibióticos dirigidos por Gram

Manejo Iniciar esteroides antes de la terapia antibiótica Terapia empírica (depende de la edad y de las condiciones predisponentes) Terapia definitiva (depende del reporte final del cultivo)

Antibióticos Penetración a SNC Inflamación de la BHE ej: penicilinas penetran pobremente si no hay inflamación Mejor penetración si tiene las siguientes: alta liposolubilidad, bajo peso, baja unión a proteínas, baja ionización a pH fisiológico

Dexametasona Con el fin de disminuir inflamación espacio subaracnoideo (disminuir edema cerebral, PIC, vasculitis cerebral, daño neuronal) Reduce mortalidad, y secuelas neurológicas Mayor beneficio en los que tienen severidad intermedia 0.15 mg/kg c/6 hrs (10mg) por 2-4 días IV

Dexametasona Administrar 10-20 min antes de la primera dosis de antibiótico En meningitis por neumococo con certeza Cualquier LCR turbio

Tratamiento Empírico S.pneumoniae Penicilina (según nivel de resistencia) Cefalosporina 3ra generación ± Vancomicina Meropenem N.meninigitidis Penicilina, ampicilina, cloranfenicol Cefalosporina de 3ra generación

Tratamiento Empírico L. monocytogenes Ampicilina + aminoglicósido

Meningitis Purulenta Tratamiento Empírico Fx de cráneo: S.pneumoniae, GAS Penicilina Cefalosporina 3ra generación ± Vancomicina Meropenem

Meningitis Purulenta Tratamiento Empírico Pos neurocirugía – trauma penetrante – DVP en LCR: Agentes: Pseudomonas, S. aureus, S.epidermidis vancomicina + ceftazidime, vancomicina + cefepime, vancomicina + meropenem

Meninigitis Tratamiento H.influenzae Beta lactamasa negativo: Ampicilina Beta lactamasa positivo: Cefalosporina 3ra generación cloranfenicol cefepime meropenem

Meninigitis Tratamiento Enterobacteriaceae: Cefalosporina 3ra Generación cefepime, meropenem P.aeruginosa: Ceftazidime + aminoglicósido Cefepime

Meninigitis Tratamiento S.agalactiae: Ampicilina o penicilina, cefalosporina de 3ra generación SAMS: Oxacilina SAMR: Vancomicina + rifampicina S.epidermidis: Vancomicina Enterococo: Ampicilina + gentamicina, vancomicina + gentamicina, linezolid T.pallidum: Penicilina

Meninigitis Tratamiento M.tuberculosis: Tetraasociado (isoniazida, rifampicina, pirazinamida, etambutol) Micosis SNC: Anfotericina B alternativa Fluconazole

Dosis e intervalos Amikacina 15 mg/kg - 8 hrs Ampicilina 12 g - 4 Cefepime 6 g - 8 Cefotaxime 8-12 g - 4-6 Ceftazidime 6 g - 8 Ceftriaxone 4 g - 12-24 Cloranfenicol 4-6 g - 6

Dosis e intervalos Doxiciclina 200-400 mg – 12hrs Gentamicina 5 mg/kg - 8 Meropenem 6 g - 8 Oxacilina 9-12 g - 4 Penicilina G 24 millones - 4 Rifampicina 600 mg - 24 TMP SMX 10-20 mg/kg - 6-12 Vancomicina 30-40 mg/kg - 8-12

Duración Tratamiento N.meningitidis 7 días H.influenzae 7 S.pneumoniae 10-14 S.agalactiae 14-21 BGN aerobios 21 L.monocytogenes > 21

Monitoreo Reconocer cambios en estado de consciencia- hidrocefalia aguda? Nuevos signos neurológicos Convulsiones Manejo adecuado de la agitación

Si no mejora con antibióticos… Repetir imágenes Meningoencefalitis? Edema cerebral!

Complicaciones Hidrocefalia aguda Anormalidades focales neurológicas: hemiparesia, monoparesia, afasia Infarto cerebral: arteritis séptica, endarteritis obliterante, tromboflebitis, eventos tromboembólicos Empiema subdural (rápido deterioro) Sordera

Hidrocefalia

Empiema subdural Herniación

LCR control… Si la persona ha respondido a la terapia no requiere PL de control Si no hay respuesta adecuada repetir en 48 hrs

Quimioprofilaxis H.influenzae: rifampicina 600mg/d (20 mg/Kg/d) por 4 días N.meningitidis: para contactos estrechos con el caso índice con rifampicina 600mg c/12 h vo por 2 días ó ceftriaxone 250 mg IM (embarazo) ó ciprofloxacina 750 mg vo una sola dosis

Meningitis Prevención Viral: Inmunización contra parotiditis Vacuna conjugada contra: H.influenzae tipo b, N.meningitidis, S.pneumoniae

Encefalitis

Encefalitis Inflamación del tejido cerebral Puede ocurrir concomitantemente con irritación meníngea (meningoencefalitis)

Encefalitis Etiología Causa más frecuente viral: herpes simplex*, varicela zoster, rubeola, enterovirus, togavirus otros: malaria, ricketsia, brucela, sífilis, toxoplasmosis, amebas, Lyme.

Encefalitis Herpética Epidemiología Herpes simplex: con más frecuencia HSV-1 causa mas común de encefalitis (10-20%) y la más severa 70% de mortalidad sin tratamiento

Encefalitis Herpética Epidemiología Varicela Zoster: 0.1-0.75 % de los casos consecuencia de diseminación cutánea de varicela o herpes zoster alta morbimortalidad

Herpes simplex Clínica Alteración del estado mental disminución del estado de conciencia hasta el coma hallazgos neurológicos focales: debilidad, parestesias 2/3 tienen convulsiones Puede avanzar rápidamente o lento

Varicela zoster Clínica Ataxia, cefalea fiebre, vómitos anormalidades focales convulsiones

Herpes simplex Diagnóstico Cuadro clínico LCR no es diagnóstico, 100 cel/mm3 a predominio linfocitario, proteínas elevadas 100 mg/dl PCR EEG: focalizado a nivel temporal TAC, RM, biopsia cerebral

Varicela zoster Diagnóstico Cuadro clínico Pleocitosis linfocitaria, aumento de proteínas EEG (lento difuso) PCR

Encefalitis Herpética Tratamiento Aciclovir: 10 mg /kg c/8 hrs por 14 a 21 días reduce la mortalidad a un 19 % debe hacerse un diagnóstico y tratamiento rápido