Resumen de clases

Semiología Neurológica Dr Parajeles Vindas

Exploración estado mental . Pares craneales . Motor . Sensitivo . Historia clínica . Exploración estado mental . Exploración lenguaje . Pares craneales . Motor . Sensitivo .

Historia clínica Dónde está la lesión ? Pensar neuroanatómicamente . La observación es la clave . Los estudios neurológicos son guiados por la historia y la exploración neurológica .

Situaciones en que los testigos son fundamentales Crisis convulsivas Alteración del sensorio Déficit cognitivo Disfasias

Situaciones con exploración neurológica normal Epilepsias primarias gzdas ICT Migraña

WNL WITHIN NORMAL LIMITS WE NEVER LOOKED Debe saberse como efectuar una exploración neurológica completa En Costa Rica : DLN

Examen mental Pedirle permiso al paciente Lenguaje : Estados de ánimo Parkinson Disfasias Estados de ánimo Depresión ( PK , Huntington ,AVC derechos ) Manía - a veces en lesiones hemisf no dominante

Trastornos en la percepción Alucinaciones e ilusiones ( delirio , encefalopatÍas ) Pensamiento Delirio , Obsesión , compulsión , fobia Preguntar si tiene poderes especiales . Bloqueos de pensamiento , asociación laxa de ideas , vuelo de ideas .

Historia clínica Dónde está la lesión ?

Cortical Subcortical Tallo cerebral Cerebelo Médula espinal

Sistema nervioso central Cortical : disfasias y déficits sensitivo-motores focales . Crisis convulsivas . Subcortical : déficits motores densos y proporcionados . Tallo cerebral : par craneal y vías largas( síndrome alterno , las cuatro D ) Cerebelo : incoordinación . Médula espinal : triada paraparesia , esfínteres y nivel sensitivo horizontal

Cortical : disfasias y déficits sensitivo-motores focales Cortical : disfasias y déficits sensitivo-motores focales . Crisis convulsivas .

Subcortical : déficits motores densos y proporcionados .

Tallo cerebral : par craneal y vías largas( síndrome alterno , las cuatro D : diplopia , disartria , disfagia , disfonía )

Dónde está la lesión en el Sistema Nervioso Periférico ? Raíz Nervio Unión neuromuscular Músculo

Raíz : dolor Polineuropatía : debilidad distal y patrón en guante y calcetín . Unión neuromuscular : debilidad fluctuante . Miopatía : debilidad proximal sin déficit sensitivo .

Exploración neurológica Porqué es considerada difícil ?

Semiología Difícil recordar toda la exploración . No estar seguros de lo que están buscando . Dificultad describir los hallazgos .

Diagnóstico Sindrómico . Topográfico . Etiológico

Sindrómico Meníngeo. Parkinsonismo. Enfermedad de la motoneurona.

Topográfico Una lesión . Múltiples lesiones : Difuso: Territorio de una arteria . Territorio anatómico: Ej cerebelo . Múltiples lesiones : M.S . Difuso: Encefalopatía

Etiológico Vascular . Infeccioso . Neoplásico. Metabólico . Inflamatorio . Degenerativo. Hereditario. Traumático Psicógeno .

Términos Encefalopatía . Encefalitis . Mielopatía. Radiculopatía . Polirradiculopatía . Polineuropatía . Miopatía .

Historia Los neurólogos aprenden más de una buena historia clínica que de la exploración . Si el paciente no da una historia confiable completarla con los parientes o testigos .

Interrogatorio Aclarar términos dados por el paciente . Que el paciente defina el grado de discapacidad . Definir el perfil del padecimiento . Anotar claramente la evolución del cuadro .

Interrogatorio Factores precipitantes . Factores que alivian los síntomas . Tratamientos previos . Estudios previos .

Cuidados con la historia Es la historia del paciente y no la historia de las valoraciones médicas previas

Exámen general Soplo carotídeo . Artritis / Nódulos reumatoideos . Fascies ( Hipotiroideo ) . Masa en mamas . Rash en heliotropo .

Lenguaje

LENGUAJE Proceso Trastorno Audición Sordera Entender Disfasia Pensamiento y encontrar palabras Producción de voz Disfonía Articulación Disartria

Disfasias Area de concepto Area de Broca Area de Wernicke Giro angular Area de Broca Area de Wernicke Fascículo arcuato Producción de voz y articulación Audición

Disfasias Nombrar objetos Area de concepto Expresión Area de Broca Giro angular Expresión COMPRENSION Area de Broca Repetición Area de Wernicke Fascículo arcuato Producción de voz y articulación Audición

Disfasia de Wernicke NOMBRAR OBJETOS AREA DE CONCEPTO AREA DE WERNICKE GIRO ANGULAR AREA DE WERNICKE AREA DE BROCA REPETICION FLUENTE COMPRENSION FASCICULO ARCUATO PRODUCCION VOZ Y ARTICULACION AUDICION

Disfasia de Broca NOMBRAR OBJETOS AREA DE CONCEPTO AREA DE WERNICKE GIRO ANGULAR AREA DE WERNICKE AREA DE BROCA REPETICION COMPRENSION FLUENTE FASCICULO ARCUATO PRODUCCION VOZ Y ARTICULACION AUDICION

Disfasia conductiva NOMBRAR OBJETOS AREA DE CONCEPTO AREA DE WERNICKE GIRO ANGULAR AREA DE WERNICKE AREA DE BROCA REPETICION FLUENTE COMPRENSION FASCICULO ARCUATO PRODUCCION VOZ Y ARTICULACION AUDICION

Disfasia nominativa NOMBRAR OBJETOS AREA DE CONCEPTO AREA DE WERNICKE GIRO ANGULAR AREA DE WERNICKE AREA DE BROCA REPETICION FLUENTE COMPRENSION FASCICULO ARCUATO PRODUCCION VOZ Y ARTICULACION AUDICION

Evaluando afasia Nombre Fluencia (NO Contenido) Veloc y ritmo Comprende Repite Daño focal Problemas asociados Broca No fluente Sí No Lóbulo frontal dominante Hemiparesia derecha Wernicke Fluente Lóbulo temporal dominante Campos visuales sin debilidad Conductiva Cortas frases Fibras entre Broca y Wernicke : fascículo Arcuato Campos visuales debilidad leve La Disfasia nominativa entiende y explica la función de las palabras pero no las puede decir

Exploración neurológica Examen mental : lenguaje Pares craneales . Motor . Sensitivo

PARES CRANEALES OBJETIVOS Como se exploran . Qué es lo normal . Interpretación de hallazgos .

NERVIO OLFATORIO Se toma algún objeto con olor y se valora en cada fosa nasal . Anosmia en ambas fosas : resfriado , trauma , edad , PK . Anosmia unilateral : fosa nasal bloqueada , lesión frontal unilateral rara ( meningioma , glioma )

NERVIO OPTICO Fondo de ojo Campimetría Agudeza visual

FONDO DE OJO Técnica Nervio Vasos Retina

PAPILEDEMA

Papiledema VE NO VE PACIENTE PAPILEDEMA NEURITIS OPTICA NEURITIS RETROBULBAR PACIENTE VE NO VE EXPLORADOR

Campimetría Técnica Hallazgos

Agudeza visual Cartel de Snellen – a 6 metros- Carta de visión cercana . 30 cms Cuenta dedos Movimientos Percibe luz

III, IV Y VI PAR

III PAR III PAR PUPILA MIDRIATICA Y FIJA OJO DESVIADO LATERAL Y HACIA ABAJO PTOSIS PALPEBRAL

PUPILAS

PUPILAS

SEMIOLOGIA V PAR SENSITIVO RAMA OFTALMICA RAMA MAXILAR RAMA MANDIBULAR

SEMIOLOGIA V PAR MOTOR MUSCULO TEMPORAL MUSCULOS DE LA MASTICACION

VII PAR CRANEAL

Parálisis facial CENTRAL PERIFERICA

VIII PAR AUDICION EQUILIBRIO

TEST DE WEBER AUDICION NORMAL,DEBE ESCUCHARSE EN AMBOS LADOS IGUAL

TEST DE RINNE CONDUCCION OSEA CONDUCCION AEREA

SORDERA TEST NORMAL ALTERACION CONDUCTIVA ALTERACION NEURO-SENSORIAL WEBER NO LATERALIZACION LATERALIZACION A OIDO LESIONADO LATERALIZACION A OIDO SANO RINNE CONDUCCION AEREA SE ESCUCHA MAS TIEMPO QUE LA OSEA 2:1 CONDUCCION OSEA SE ESCUCHA MAS EN OIDO AFECTADO QUE LA COND. AEREA CONDUCCION AEREA MAS LARGA QUE LA OSEA, PERO MENOR A 2:1 SCHWABACH SE EXAMINA EXPLORADOR Y PACIENTE PACIENTE ESCUCHA MAS QUE EL EXAMINADOR EXAMINADOR ESCUCHA MAS QUE PACIENTE

VERTIGO PERIFERICO CENTRAL NAUSEA, EMESIS, PALIDEZ DIAFORESIS, NISTAGMUS CON FASE RAPIDA AL OIDO SANO, NO TIENE OTRAS ANLS NEUROLOGICAS CENTRAL SE ASOCIA POR LO GENERAL CON DISARTRIA, DIPLOPIA, PARESTESIAS,,CEFALEA, DEBILIDAD, ATAXIA NISTAGMUS DE CUALQUIER FORMA (NO SE INHIBE CON LA FIJACION) GENERALMENTE NO ES TAN SEVERO COMO EL PERIFERICO, PUEDE NO ACOMPANASE DE TINIYUS NI PERD. AUDITIVA

IX Y X PAR CRANEAL ELEVACION SIMETRICA DE PALADAR FONACION SENSIBILIDAD FARINGE POSTERIOR REFLEJO NAUSEOSO

ESTERNOCLEIDOMASTOIDEO XI PAR CRANEAL TRAPEZIO ESTERNOCLEIDOMASTOIDEO

XII PAR CRANEAL MOTILIDAD LINGUAL

HIPOGLOSO NMS (SUPRANUCLEAR) NMI (NUCLEAR) Paresia de hemilengua al lado opuesto Al sacarla se desvia al lado afectado NMI (NUCLEAR) Al abrir la boca la lengua esta desviada al lado sano y se desvia al lado afectada al sacarla Fasciculación

Dr . Parajeles Vindas Alexánder . Médico- neurólogo Sensibilidad Dr . Parajeles Vindas Alexánder . Médico- neurólogo

Consideraciones Patrón subjetivo del déficit . Factores o maniobras que modifican el trastorno . Explicar la prueba . Explorar cada modalidad en forma separada Corroborar la atención y la sugestibilidad del paciente.

Consideraciones Marcar el área del déficit en el paciente o en un diagrama. Pensar al explorar en las vías anatómicas . Comparar los hallazgos con patrones ya conocidos .

Propiocepción Tercer o cuarto dedo ( menor representación cortical ) . Lo normal 0 errores . Respuesta opuesta indica propiocepción intacta .

Romberg – Técnica - Talones juntos . Primero ojos abiertos . Luego ojos cerrados . Colocarse detrás del paciente , atento a sostenerlo en caso necesario .

Interpretación Normal: nunca caer , leve balanceo . Histérico : puede caer contra un soporte conveniente . Hacer prueba D-D-N . Patología vestibulocerebelosa : aumento leve del balanceo , pero no cae . Lesión cordón posterior : aumento importante y puede caer .

1. Marcar el área del déficit en el paciente o en un diagrama. 2 1.Marcar el área del déficit en el paciente o en un diagrama . 2.Comparar los hallazgos con patrones ya conocidos .

Factores o maniobras que modifican el trastorno .

Explorar cada modalidad en forma separada

Pensar al explorar en las vías anatómicas

Síntomas acompañantes

Importancia de la normalidad en su exploración

Modalidades superiores Stereognosia( Sterereoagnosia ) Grafognosia. (Grafoagnosia ) Nosognosia. ( anosognosia ) Prosopoagnosia .

Marchas

But the expression of a well made man appears not only in his face, I is in his limbs and joints also, it is curiously in the joints of his hips and wrists. It is in his walk, the carriage of his neck, the flex of his waist, and knees… To see him pass conveys as much as the best poem, perhaps more. Walt Whitman (1819-1892).

Que exploraría el médico si pudiese explorar una sola cosa del examen neurológico? Marcha normal necesita integridad neurológica

Observar desde que el paciente entra. Verlo sentarse, ponerse de pie, la postura y marcha, los movimientos asociados, y la ausencia de movimientos. Poner al paciente a caminar libremente. Que camine de puntillas y de talones. Marcha en tandem. Que se arrodille. Que salte en un pie y otro, y que corra. Revisar la suela de los zapatos

Marcha apraxica Lesiones frontales o Hidrocefalia normotensiva Pies magnéticos

Marcha histérica-psiquiatrica Astasia-Abasia No se pone de pie No camina

Marcha tabética Compromiso del conocimiento de la posición de sus extremidades

Marcha como expresión de la orientación biológica y sexual

Pares craneales I .Edad avanzada , Trauma de cráneo , Tumores de la base frontal , Sarcoidosis. II.Near-card.Campimetría por confrontación.Fondo de ojo .Pupila de Marcus Gunn.

Déficit asimétrico bilateral de MEO : III-IV-VI : diferencia pupilar de 1 mm : nl. Pupila de Argyll- Robertson:neurolúes , DMNID , neuropatía autonómica . Horner Déficit asimétrico bilateral de MEO : Graves o Miastenia

V VII VIII Reflejo maseteriano : importancia sólo si está aumentado . Reflejo corneal VII Del lado afectado el ojo se observa más gde VIII Explorarlo rozando los dedos

IX Reflejo nauseoso Sin clínica el reflejo nauseoso aumentado o ausente no tiene trascendencia X Unilateral : puede no tener problemas de deglusión Bilateral : regurgitación y disfagia

XI XII Lesiones bilaterales NMS disminuyen la rapidez de los movimientos

Sistema sensitivo Side to side and proximal –to-distal comparisons

Sistema motor / cerebelo Reflejos Marcha : Levantarse de una silla : PK , miopatía, lumbalgia . Dar giros al caminar : ganglios basales , cerebelo , laberinto . Estabilidad postural

Exploración pediátrica Babinski : normal hasta 1 año de edad . Exploración sensitiva : se trata de evitar