Dolor Abdominal en Urgencia Dr. Franco Utili

Adbomen

Dolor

http://www.uwgi.org/cme/cmeCourseCD/ch_06/AlgA.htm

http://www.uwgi.org/cme/cmeCourseCD/ch_06/AlgA.htm

Dolor Abdominal El dolor abdominal agudo es la causa mas frecuente de consulta en un servicio de urgencia y supone en no pocas ocasiones un reto para el médico. Arbitrariamente se define como dolor “Agudo” de menos de una semana de evolución.

Dolor Abdominal Epidemiología Es la principal causa de consulta en los Departamentos de Emergencia en EE.UU. Rangos de Ingresos varían desde 18 al 42 %, con cifras de 63% en pacientes > 65 años

Dolor Abdominal Fisiopatología El dolor abdominal se divide tradicionalmente en tres categorías Visceral Parietal o Somático Dolor Referido

Dolor Abdominal Fisiopatología Dolor Visceral El dolor visceral es ocasionado por la distensión de una víscera hueca y es trasmitido a la línea media a causa del origen embriológico del órgano comprometido.

Dolor Abdominal Fisiopatología: Dolor Visceral El dolor Epigástrico (originado en el intestino anterior): Distensión del: Estómago Duodeno Vesícula biliar Páncreas

Dolor Abdominal Fisiopatología: Dolor Visceral El dolor Periumbilical: Distensión del Intestino delgado desde el ligamento de Treitz hasta el colon transverso, estructuras desarrolladas a partir del intestino medio embrionario, irrigados por la arteria mesentérica superior.

Dolor Abdominal Fisiopatología: Dolor Visceral El dolor Hipogastrico correspondiente al territorio de la arteria mesentérica inferior: Distensión de estructuras desarrolladas a partir del intestino posterior. porción distal del colon transverso Colon descendente Sigmoide Recto

Dolor Abdominal Fisiopatología Dolor Somático o Parietal El dolor somático o parietal es ocasionado por la irritación mecánica o química del peritoneo parietal Se localiza directamente sobre el área comprometida Se exacerba con los movimientos de la pared abdominal, como ocurre con el estímulo causado por la tos o la marcha.

Dolor Abdominal Fisiopatología Dolor Referido El dolor referido es el que se percibe en una localización distante del lugar de máximo estímulo, lo cual resulta de la confluencia, en la medula, de fibras aferentes provenientes de diversas áreas del cuerpo. El patrón de irradiación ayuda al diagnóstico. Por ejemplo, el dolor de la colecistitis aguda se irradia al margen costal, al hombro y a la región escapular derechas el dolor de la pancreatitis aguda se irradia a los márgenes costales posteriores y a la espalda.

Dolor Abdominal Indiferenciado Intra Abdominal Gastrointestinal Apendicitis Patología del tracto Biliar Obstrucción del Intestino Delgado Pancreatitis Diverticulitis Genitourinario Cólico Renal Retención Urinaria Aguda Escroto Agudo Ginecológico Enfermedad Inflamatoria Pélvica Embarazo Ectópico Vascular Aneurisma Aórtico Abdominal Isquemia Mesentérica Colitis Isquémica Extra Abdominal Cardiopulmonares Pared Abdominal Hernias Otros Síndromes de Pared Abdominal Toxico-Metabólico Infecciones Intoxicaciones Neurogénicas Dolor Abdominal Inespécifico

Causas de Dolor Abdominal Agudo

Causas de Dolor Abdominal Agudo Diagnostico Final (> 10.000 pctes. USA) Dolor Abdominal Inespecífico 34% Apendicitis 28% Patología del tracto Biliar 10% Obstrucción del Intestinal 4% Patología Ginecológica 4% Salpingitis 68% Quiste Ovárico 21% Embarazo Ectópico 6% Pancreatitis 3% Cólico Renal 3% Cáncer 2% Diverticulitis 2% Otros (< 1%) 6%

Causas de Dolor Abdominal Agudo Según edad

Causas de Dolor Abdominal Agudo Según edad Diagnostico Final (N=2406) (N=6317) Diagnostico Final >50á. <50a. Dolor Abdominal Inespecífico 16% 40% Apendicitis 15% 32% Patología del tracto Biliar 21% 6% Obstrucción Intestinal 12% 2% Patología Ginecológica <0,1% 4% Pancreatitis 7% 2% Hernia 3% <0,1% Cáncer 4% <0,1% Enf. Diverticular 6% <0,1% Vascular 2% <0,1% Otros 13% 13%

Dolor Abdominal Es importante una buena historia clínica: Incluyendo Anamnesis Exploración física Pruebas complementarias Tener en cuenta una larga lista de diagnósticos diferenciales.

Dolor Abdominal Historia Clínica Es fundamental y debe incluir: Edad Sexo Antecedentes personales y quirúrgicos Características del dolor (tipo, localización, irradiación, tiempo de evolución) Síntomas acompañantes que pueden ser digestivos (náuseas, vómitos, diarrea...) o extra-digestivos (fiebre, dolor torácico, genito-urinarios...).

Dolor Abdominal Exploración Física Exploración física no debe limitarse al abdomen y debe incluir: Inspección Auscultación Palpación Percusión abdominal En la primera evaluación del paciente se debe establecer la gravedad del cuadro y la situación hemodinámica.

Dolor Abdominal Ante un paciente inestable lo primero es estabilizarlo hemodinámicamente Valorar un posible tratamiento quirúrgico urgente. Diagnósticos a valorar: Causa cardiológica (isquemia: ECG, CPK.) Hemorragia (Valor relativo de Hb y Hcto en las primeras horas por hemoconcentración, son más útiles los signos de hipoperfusión, shock ...) Sepsis de origen abdominal Isquemia. Perforación y/o peritonitis

Dolor Abdominal Para esquematizar la evaluación del dolor abdominal es útil dividir el abdomen en cuadrantes Según la localización predominante de los síntomas, lo que no excluye una evaluación global del paciente.

Dolor Abdominal Dolor abdominal agudo en: Hipocondrio Derecho (HD). Para la valoración inicial del dolor en HD, al igual que en otras localizaciones, la historia clínica nos puede dar un primera aproximación diagnóstica. Así, un dolor de tipo cólico con irradiación al resto del abdomen o escapula derecha, acompañado de náuseas y vómitos con signo de Murphy positivo nos hará sospechar un cólico biliar o una colecistitis si además presenta fiebre y signos de irritación peritoneal.

Dolor Abdominal Dolor abdominal agudo en: Hipocondrio Derecho (HD). En la Rx de tórax descartaremos una neumonía o un derrame pleural como causa de dolor. También debemos tener en cuenta un posible origen gastroduodenal

Dolor Abdominal Dolor abdominal agudo en: Hipocondrio derecho (HD). Ante la sospecha de origen hepato-biliar la técnica de imagen de elección es la ecografía que junto a la clínica, signos físicos y exámenes de laboratorio (incluyendo hemograma con formula) nos ayudan a hacer un diagnóstico de aproximación.

Dolor Abdominal Dolor abdominal agudo en: Hipocondrio derecho (HD). Hígado Vesícula biliar Angulo hepático del colon Riñón derecho Glándula suprarrenal

Dolor Abdominal Dolor abdominal agudo en: Epigastrio En todo dolor agudo epigástrico es obligatorio descartar una causa cardiológica Realizar un ECG, enzimas miocárdicas.

Dolor Abdominal Dolor abdominal agudo en: Epigastrio En un paciente con historia de alcoholismo o patología biliar y un dolor intenso en epigastrio acompañado de vómitos con posible irradiación a espalda o flancos y que impresiona de gravedad, sospecharemos pancreatitis aguda. Solicitaremos determinación de amilasas. Las pruebas de imagen nos ayudan al diagnóstico, valoración de las complicaciones y diagnósticos diferenciales (patología aórtica...)

Dolor Abdominal Dolor abdominal agudo en: Epigastrio Estómago Duodeno Páncreas Hígado

Dolor Abdominal Dolor abdominal agudo en: Hipocondrio Izquierdo (HI). La patología pancreática y gastro-duodenal también puede presentarse como dolor en HI. Ante dolor en HI y clínica infecciosa debemos pensar en abscesos esplénicos (ecografía/TC)

Dolor Abdominal Dolor abdominal agudo en: Hipocondrio Izquierdo (HI). Estómago Bazo Cola pancreática Riñón izquierdo Glándula suprarrenal

Dolor Abdominal Dolor abdominal agudo en: Hemi-Abdomen Inferior. Paciente joven con dolor en fosa iliaca derecha y signos de irritación peritoneal, pensaremos como primera posibilidad diagnóstica en una apendicitis. Diagnóstico diferencial: Adenitis mesentérica Enfermedad inflamatoria intestinal Litiasis ureteral

Dolor Abdominal Dolor abdominal agudo en: Hemi-Abdomen Inferior. Paciente mayor con dolor y signos de irritación peritoneal en fosa iliaca izquierda nos debe hacer pensar en una diverticulitis, sobre todo si es una persona de edad avanzada

Dolor Abdominal Dolor abdominal agudo en: Hemi-Abdomen Inferior. En una mujer joven hay que descartar patología ginecológica: Quiste de ovario complicado Proceso inflamatorio pelviano Embarazo ectópico Etc... Solicitar exploración ginecológica, test de embarazo y ecografía

Dolor Abdominal Dolor abdominal agudo en: Hemi-Abdomen Inferior. Otras causas de dolor en hemi-abdomen inferior pueden ser urológicas: Retención Globo vesical Cólico renal Cistitis

Dolor Abdominal Dolor abdominal agudo en: Hemi-Abdomen Inferior. Flanco derecho Colon ascendente Riñón derecho Duodeno Yeyuno Mesogastrio Epiplón Mesenterio Duodeno Yeyuno e ileon Flanco izquierdo Colon descendente Riñón izquierdo Yeyuno e ileon

Dolor Abdominal Dolor abdominal agudo en: Hemi-Abdomen Inferior. Fosa ilíaca derecha Ciego-apéndice-ileon Uréter derecho Cordón espermático derecho Ovario derecho Hipogastrio Ileon Vejiga Útero   Fosa ilíaca izquierda Colon sigmoide Uréter izquierdo Cordón espermático izquierdo Ovario izquierdo

Dolor Abdominal FACTORES QUE PRECIPITAN O ALIVIAN EL DOLOR: Ingesta de alimentos: Alteraciones de procesos digestivos altos Isquemia intestinal Enfermedades pancreáticas o biliares. Micción: Procesos genitourinarios o colorrectales. Defecación: Enfermedades de la región colorrectal.

Dolor Abdominal FACTORES QUE PRECIPITAN O ALIVIAN EL DOLOR: Cambios posturales: Reflujo Gastro-esofágico Enfermedades pancreáticas Alteración del sistema musculoesquelético. Respiración: Afecciones hepatobiliares o pleuropulmonares. Ejercicio físico: Afecciones musculoesqueléticas Isquemia coronaria o intestinal.

Dolor Abdominal FACTORES QUE PRECIPITAN O ALIVIAN EL DOLOR: Procesos gineco-obstétricos: Ciclo menstrual Menarquia Embarazo Presencia de dispositivos intrauterinos Alteraciones tubo-ováricas Alteraciones endometriales (endometriosis). Cambios emotivos: Trastornos de la motilidad Dispepsia no ulcerosa Colon irritable.

Dolor Abdominal FACTORES QUE PRECIPITAN O ALIVIAN EL DOLOR: Ingesta de fármacos o alimentos: Reflujo Gastro-esofágico Procesos pancreáticos o músculo-esqueléticos Trastornos de la motilidad digestiva Intolerancia alimentaria Insuficiencia suprarrenal Productos tóxicos. Cuadros metabólicos o genéticos: Involucrados dentro de los antecedentes familiares (porfiria, hiperlipemia, poliposis intestinal).

Dolor Abdominal SINTOMAS ACOMPAÑANTES: Fiebre y escalofríos: Procesos inflamatorios Infecciones Infartos. Nauseas y vómitos: Obstrucción Procesos metabólicos Enfermedad Inflamatoria Intestinal Infecciones. Disfagia u odinofagia: De origen esofágico o tumores que comprimen el lumen, enfermedades reumatológicas sistémicas (esclerodermia).

Dolor Abdominal SINTOMAS ACOMPAÑANTES: Saciedad precoz: Alteraciones gástricas Hematemesis: Orofaringeo Esofágico Gastro-duodenal. Estreñimiento: Procesos colo-rectales Perianales Genitourinarios. Ictericia: Hemólisis Causas hepatobiliares.

Dolor Abdominal SINTOMAS ACOMPAÑANTES: Diarrea: Enfermedad Inflamatoria Intestinal Malabsorción Infecciones Tumores secretores Procesos isquémicos Procesos de origen genitourinario. Disuria, hematuria, leucorrea o secreción uretral: Procesos genitourinarios. Hematoquecia: Procesos de origen colorrectal, en raras ocasiones urinario. Alteraciones cutáneas, oculares o articulares: Infecciones bacterianas o virales Procesos inflamatorios.

CAUSAS COMUNES DE DOLOR ABDOMINAL AGUDO FORMA LOCALIZACION CARACTER TIPO IRRADIACION INTENSIDAD Apendicitis Gradual Periumbilical Difuso Dolor Fosa ilíaca izq. Moderada Colecistitis Rápida Hipocondrio der. Localizado Presión Escápula der. Diverticulitis Flanco-F.Ilíaca izq. Ninguna Ulcera péptica perforada Brusco Epigastrio Localizado al inicio Ardor Severa Obstrucción de Intestino Delgado Retortijón Isquemia Mesentérica Intenso Aneurisma Aórtico roto Abdomen, espalda Desgarran-te Espalda Pancreatitis Rápido Sordo Moderada-Severa Gastroenteritis Cólico Enf. Inflamatoria Intestinal Hipogastrio-Pelvis Caderas Embarazo Ectópico roto Hipogastrio-pelvis Punzante

Caso 1 Historia: Mujer de 45 años con nauseas, vómitos, distensión abdominal y dolor. Antecedentes: Laparotomía.