Anticoncepción de emergencia en el marco de la violencia sexual Gabriela Noé Instituto Chileno de Medicina Reproductiva XXII Reunión Bienal de la Asociación Latinoamericana de Investigadores en Reproducción Humana, Panamá 12-14 Octubre, 2011

Violación y embarazo Prevenir un potencial embarazo es una responsabilidad ineludible para los profesionales que atienden a una mujer que ha sido violada. Si la violación provocó una agresión extrema a la mujer, el embarazo producto de la violación, perpetuará esa agresión a través de su hijo. Así lo consideraron hace 50 años los obispos católicos cuando definieron en qué ocasiones podía usarse métodos anticonceptivos. Las mujeres en edad fértil, que han sufrido una violación, requieren anticoncepción como legítima defensa frente a un posible embarazo producto de la agresión.1 La legítima defensa debe considerar los conocimientos científicos actuales sobre los métodos anticonceptivos de emergencia para prevenir el embarazo con el método más efectivo y seguro para la mujer violada. P. Palazzini, F Hurth y F. Lambruschini, Studi Cattolici 5: 64-72, 1961

Violación y embarazo La probabilidad de embarazo luego de una relación sexual única totalmente al azahar es de 3%1. En caso de violación, las tasas de embarazo reportadas varían según la población estudiada, la definición de violación, el método usado para determinar el embarazo y el porcentaje de denuncia ej. un estudio progresivo en USA2 encuentra un 5% de embarazos en 4008 mujeres agredidas sexualmente y en México3, un estudio retrospectivo de 231 expedientes de mujeres violadas, reporta un 13.9% de embarazos. Debido a que en las mujeres violadas se observan más embarazos que los esperados en la población de mujeres en edad fértil, se ha postulado que en algunas mujeres la agresión sexual podría inducir la ovulación; sin embargo, esto no ha sido científicamente probado. 1 Wilcox AJ y col Contraception 2001;63:211. 2 Holmes M y col Am J Obstet Gynecol1996;175:320 3 Lara D y col Gac Méd Méx 2003;139:S77

Métodos anticonceptivos en casos de violación I. Dispositivo Intrauterino: T Cu 380 A II. Farmacológicos: Hormonales combinado estrógeno y progestina progestina sola antiprogestina Antiinflamatorio (en estudio)

DIU: T Cu 380 A Ventajas: Tiene muy alta eficacia Puede continuar usándose como anticonceptivo regular hasta por 10 años Tiene bajo índice costo/efectividad Desventajas: Predispone o aumenta el riesgo de una infección de transmisión sexual, especialmente clamidias y gonorrea Si hay embarazo previo, tiene riesgo de inducir un aborto séptico Clasificación según criterios de elegibilidad de la OMS1 categoría 1 si el riesgo de ITS es bajo categoría 4 si el riesgo de ITS es alto y en caso de embarazo 1 Medical eligibility criteria for contraceptive use. Fourth edition, 2009

DIU: T Cu 380 A DIU T Cu 380 A actúa provocando una inflamación que impide la migración de los espermatozoides hacia la trompa. Este mecanismo podría resultar tardío en caso de violación, pero aún si ya hubiese un óvulo fecundado, todavía puede prevenir un embarazo y un potencial aborto, porque la inflamación produce un ambiente hostil para el blastocisto y/o para la implantación. La recomendación de la OMS dice: Un DIU liberador de cobre (Cu- DIU) se puede utilizar, como anticonceptivo de emergencia, dentro los 5 días siguientes a una relación sexual sin protección. Sin embargo, cuando se conoce el momento de la ovulación, se puede insertar hasta 5 días después de la ovulación. La recomendación práctica es insertar el Cu-DIU hasta el día 12 del ciclo, sin restricciones y en cualquier otro momento del ciclo si se está razonablemente seguro de que la mujer no está embarazada. Medical eligibility criteria for contraceptive use. Fourth edition, 2009

Número y Tasa de embarazo Estudio desarrollado en 18 clínicas de planificación familiar de China, en mujeres de 18-44 años con ciclos regulares, sin riesgo de ITS a las que se les insertó una T-Cu 380 A, dentro de 120 horas post coito desprotegido Número y Tasa de embarazo 0 y 0 4 y 0,23 74% 93% 96% Patrocinado por OMS, UNFPA y UNDP, BJOG 2010; 117:1205

Métodos Farmacológicos Los únicos aprobados en Latinoamérica son: Hormonal combinado (YUZPE): 2 dosis de etinilestradiol 100 µg + levonorgestrel 500 µg Progestina sola: levonorgestrel ,1 dosis de 1,5 mg o dos dosis de 750 µg. Las píldoras de levonorgestrel están disponibles en la mayoría de los países latinoamericanos, con diferentes marcas y presentaciones. La clasificación según criterios de elegibilidad de la OMS, Fourth edition, 2009 Categoría 1, para todas las situaciones incluida la violación Categoría 2, para casos severos de complicaciones cardiovasculares, angina de pecho, migraña y enfermedad hepática

SITUACIÓN DE LA ANTICONCEPCIÓN DE EMERGENCIA EN PAISES LATINOAMERICANOS AGOSTO 2008 PAÍS AE EN NORMAS DE PF/SR AE EN NORMAS DE VIOLENCIA SEXUAL PD DISPONIBLE VENTA PD CON RECETA1 DISPONIBLE EN SERVICIOS DE SALUD PÚBLICA ARGENTINA SI (NO)  NO SI YUZPE GRATUITO BOLIVIA SI  NO  BRASIL GRATUITO EN VIOLACIÓN COLOMBIA PROFAMILIA CHILE SI GRATUITO COSTA RICA NA CUBA ECUADOR SI SI YUZPE GUATEMALA NO IND SOLO YUZPE  MÉXICO SI GRATUITO NICARAGUA PANAMÁ NA SÓLO YUZPE PARAGUAY PERU REPÚBLICA DOMINICANA SI   NO  YUZPE GRATUITO URUGUAY SI  VENEZUELA AE= anticoncepción de emergencia NA= no aplicable SR= salud reproductiva PD= producto dedica PF= planificación familiar IND= información no disponible

Eficacia anticonceptiva Tiempo entre coito y tratamiento  Yuzpe n = 997 (obs/esp) LNG n= 1001 (obs/esp) 24 77% 95% 25-48 36% 85% 49-72 31% 58% Total 57% (31/72) 85% (11/75) WHO, The Lancet, 1998; 352:428

Porcentaje de mujeres que presentaron efectos secundarios YUZPE LNG p Nauseas 50.5 23.1 <0.01 Vómitos 18.8 5.6 <0.01 Mareos 16.7 11.2 <0.01 Fatiga 28.5 16.9 <0.01 Cefalea 20.2 16.8 0.06 WHO. The Lancet 1998; 352:428

Prevención de embarazo por levonorgestrel 1 Prevención de embarazo por levonorgestrel 1.5 mg administrado antes y después de la ovulación   Relación sexual Tratamiento con LNG-AE Sin Con Pre-ovulación Días -5 a -1 Post-ovulación Días 0 o + Mujeres  riesgo   Embarazos Eficacia  n estimados/observados % 991 48 51 34 4.2 / 0 17 3.5 / 3* 61 4502 245 148 103 16 / 0 45 8.7 / 8* 70 Fisher’s exact test: *P = 1.00 1 Novikova y col. Contraception 75:112-8, 2007 2 Noé y col. Contraception 2010;81:414 y Contraception 2011; noviembre

Estudios clínicos sobre administración de AE por vía vaginal LNG, 1.5mg administrado por vía vaginal alcanza niveles sanguíneos sobre 3nmol/L, por al menos 7 días, los que serían suficientes para afectar la función del ovario1. LNG, 0.75mg administrado en un gel de Carragina, inhibe o altera la ovulación en el 74% de los ciclos en los 5 días siguientes a una aplicación única. La suspensión del LNG en carragina tiene por fin proveer doble protección: prevenir el embarazo y la transmisión de infecciones2. Etinilestradiol mas nestorona, administrado a través de un anillo vaginal, inhibe o altera la ovulación en el 87,5% de los ciclos en los 5 días siguientes a la inserción del anillo.3 1 De Voto y col. Fertil Steril 2005;84:46 2 Brache V Contraception 2007;76:111 3 Croxatto HB y col. Contraception 2006;73:46

Antiprogestinas Mifepristona, RU 486, desarrollado por la compañía farmacéutica Roussel Uclaf, está registrada en varios países pero como AE solo en Rusia y China Ulipristal, CDB 2914, desarrollado por el NIH y actualmente por PHA –Pharma. El uso de Ulipristal como AE está aprobado en Europa desde Octubre 2009 y en USA, bajo prescripción, desde Agosto del 2010. Estas antiprogestinas no se han incluido en los criterios de elegibilidad de la OMS. Su uso como AE, en dosis bajas y única, no tiene efectos adversos graves.

Mifepristona Mifepristona como AE se usa en dosis bajas (10mg) o medias (25mg a 50mg) . En dosis de 10 mg tiene efectividad comparable a LNG, tiene pocos efectos secundarios y no produce alteraciones en el endometrio1. En dosis de 25mg y 50 mg tiene mayor efectividad que LNG y no es concluyente su acción sobre el endometrio. Mifepristona inhibe la adhesión de blastocistos humanos en un cultivo tridimensional de células de endometrio2. 1 Gemzell-Danielsson K, Hum Reprod, 2004;10:341 2 Lalitkumar y col Hum Reprod. 2007;22:3031

Ulipristal Ulipristal (UPA) es un modulador del receptor de progesterona, que actúa principalmente como antiprogestina. Respecto de LNG solo, tiene la ventaja de que mantiene una alta eficacia para prevenir el embarazo hasta las 120 horas post tratamiento. UPA 30mg, administrado en la fase folicular previene la ovulación en el 86% de los ciclos en los 5 días siguientes a la administración. Aunque no hay comparación directa con LNG se reporta que este efecto es mayor y más prolongado.1 Los estudios de efectividad comparativa entre LNG y UPA para prevenir embarazo son difíciles de interpretar porque usan distintas dosis y diseños, los autores reportan que UPA es más efectivo que LNG cuando se administra 72 a 120 horas después de la relación sexual2,3. UPA en dosis de 10, 50 o 100mg administrado antes o después de la ovulación produce alteraciones del endometrio, durante la ventana de implantación, que pueden contribuir a su eficacia para prevenir el embarazo4,5. 1 Brache y col. Hum Reprod 2010;25:2256 2 Creinin M y col Obstet&Gynecol 2006;108:1089 3 Fine P y col. Obstet&Gynecol 2010;115:257 4 Stratton P y col. Hum Reprod 2000;15:1992 5 Stratton P y col. Fertil Steril 2010;93:2035

CONCLUSIÓN La responsabilidad del profesional que atiende a una mujer que ha sido violada no se limita a informar y proveer los métodos anticonceptivos de emergencia para prevenir el embarazo, debe además evitar el sufrimiento de un diagnóstico de embarazo y de un potencial aborto. Por ello, debe recomendar el método más efectivo y seguro para la mujer e informar en la medida de lo posible los beneficios y las limitaciones de cada uno. Considerando la efectividad, la T Cu 380 A es la que tiene menor tasa de falla, luego las antiprogestinas, el LNG y el Yuzpe.

Anticonceptivos para no abortar, Educación sexual para decidir, Anticonceptivos para no abortar, Aborto legal para no morir. Llamado a la Acción 2011 de la Red de Salud de las Mujeres Latinoamericanas y del Caribe (RSMLAC), para el 28 de Septiembre, día por la Despenalización del Aborto en América Latina y el Caribe