EVOLUCIÓN DEL PACIENTE CRÍTICO Y REQUERIMIENTOS DE TRATAMIENTO PRONÓSTICO A MEDIO Y LARGO PLAZO Dra. Ana Menéndez Viso Servicio de Rehabilitación Hospital universitario de móstoles

PICS Alteraciones cognitivas 25-78% Alteraciones físicas 25-75% Alteraciones Psiquiátricas 10-50% Necesidades familiares y sociales Malnutrición

Alteraciones físicas Enfermedades NM (25-75%) Dolor (73%) Dependencia (32%) Dificultad AVD (50-70%) LA DEBILIDAD ES LO MÁS FRECUENTE

Factores de riesgo A/ Para el área cognitiva: delirio (duración), déficit cognitivo previo, sepsis, dificultad respt aguda (hasta un 73% van a tener def cognitivo). B/ Para el área psiquiátrica: sepsis, SDRA, hipoglc, hipoxemia, patología psiquiátrica previa, mujer, menor de 50 años, bajo nivel educativo, alcoholismo…Parece que la toma de glucocorticoides podría prevenirlo (metab del cortisol). C/ Para el área física: VM prolongada (más de 7 días),sepsis, MOF, reposo prolongado en cama. No está clara la asociación con los bloq NM. Tb SDRA, alt glc, edad elevada, corticoides…

clÍnica En el estudio más grande que hay de secuelas cognitivas tras enf crítica, a los 3 meses, el 40% tenían déficits equivalentes a lesión cerebral traumática moderada, el 26% como demencia leve. Las áreas cognitivas más afectadas son: atención /concentración, memoria, velocidad de procesamiento mental, función ejecutiva. Deterioro psiquiátrico: ansiedad, depresión, estrés postrauma, disfunción sexual… Deterioro físico: desde mov deficiente a tetraparesia. Tb pueden tener alteración de la función pulmonar (lo más común es una reducción en la cap de difusión del CO, y tb descenso de vol pulm y la espirometría; suelen normalizar esta dos últimas cosas en 6 meses y la difusión a los 5 años; no suelen requerir suplementos de oxigeno), contracturas ( si más de 14 días, el 34% las tienen; más en codo y rodilla y luego cadera y hombro) y desnutrición (sobre todo si hay VM; tb disfunción de la deglución tras la intubación). Miopatías y PN, alteraciones del sueño entre el 50-66% al mes del alta.

diagnÓstico Cognitivo: minimental, minicog, evaluación cognitiva de Montreal (mejor este último; menos de 26 es deterioro leve y menos de 18 mod- severo).  Salud mental: SF-36, inventario de ansiedad de Beck… Físico: exploración, EMG; estudios de cond nerviosa, dinamometría de agarre, pruebas de función pulmonar, evaluación nutricional.

Pronóstico Déficits cognitivos: pueden mejorar de 6 – 12 meses aunque en muchos pacientes persisten durante años. Déficits psiquiátricas: suelen persistir durante años. Déficits físicas: mejoran en los primeros 12 meses. Menos CVRS. Riesgo de muerte, 3 – 6 meses tras el alta, es elevado.

Secuelas físicas Rigideces articulares Neuropatías periféricas Periartritis Contracturas

POLINEUROPATIA DEL PACIENTE CRÍTICO Cuadro descrito en 1983, más frecuente si FMO y/o sepsis. Primer síntoma: dificultad para retirar la VM. FR: severidad de la enfermedad, bloqueantes NM, UCI prolongada, hiperglucemia, mujer, malnutrición, asma grave, alteraciones iónicas… Diagnóstico de exclusión. Confirmar con EMG. Recuperación completa en la mitad de los casos a las 4 – 12 semanas. 28% secuelas importantes.

MIOPATÍA DEL PACIENTE CRÍTICO Cuadro descrito en 1977, más frecuente si SDRA y tratamiento con corticoides y miorrelajantes. Miopatía catabólica/miopatía de filamentos gruesos/miopatía aguda necrotizante. Es más frecuente y tiene mejor pronóstico que la PNP.

POLINEUROPATÍA MIOPATÍA DEBILIDAD Flácida; peor distal Flácida; pero proximal ATROFIA MUSCULAR +/- FALLO VENTILATORIO ROT Disminuídos o abolidos Normales o disminuídos ALTERACIONES DE LA SENSIBILIDAD Puede haber alteración sensitiva distal Normal MÚSCULOS EXTRAOCULARES No Raro, aunque puede haber debilidad facial

Tratamiento RHB de la PNMP 1/ Prevenir y corregir los riesgos secundarios: Tratamiento preventivo de las úlceras por decúbito Manteniendo las articulaciones en buena posición se evitará la aparición de deformidades ortopédicas. Se realizará un número mínimo de seis a 10 movilizaciones, repartidas en dos sesiones diarias, acompañadas de estiramientos reiterados si existen contracturas. Calor facilita la elongación de las fibras de colágeno. Los aparatos de movilización pasiva continua Al mejorar la enfermedad, la ineficacia de la tos y la disminución de la distensibilidad pulmonar son responsables de obstrucciones bronquiales y hasta de atelectasias. La respiración con presión positiva permite mejorar la ventilación alveolar y la troficidad pulmonar. Fisioterapia respiratoria. La prevención de la enfermedad tromboembólica asocia tratamiento anticoagulante, movilización pasiva, masaje, respiración abdominodiafragmática, movimientos activos del paciente y medios de contención elástica.

2/Evitar la atrofia de las fibras musculares denervadas: Masaje y calor para mantener la circulación suficiente Los ejercicios isométricos, cuando son factibles, los estiramientos musculares y las corrientes excitomotoras (corrientes exponenciales, interrumpidas, con períodos largos de reposo entre cada impulso para evitar la fatiga muscular).

3) Reforzar las unidades motoras conservadas y entrenar al paciente a utilizar sus músculos en esquemas funcionales: Existen evidencias de que la sobreutilización de la musculatura en las neuropatías periféricas puede ser nociva. Hay que respetar el equilibrio muscular a nivel de cada articulación haciendo trabajar a agonistas y antagonistas . Técnicas de reintegración sensorial y ejercicios repetitivos para reeducar la coordinación. El empleo de un feed-back adecuado puede ser eficaz. Entrenamiento de la coordinación : hidrocinesiterapia y los métodos fisioterapéuticos (Brunnstrom, Kabat, Bobath, etc.), los aparatos de ejercicios isocinéticos. Reentrenamiento de las actividades de la vida diaria.

4) Compensar las discapacidades resultantes de las secuelas: Aparatos ortopédicos y ayudas técnicas que suplen la función deficitaria, de forma transitoria o definitiva. El objetivo del médico rehabilitador es situar al enfermo en los límites máximos de capacidad funcional. En la PEC, superada la fase aguda, la recuperación completa es la norma. Cuando no ocurre así nuestra misión será compensar el menoscabo producido por el proceso patológico, desarrollar las capacidades existentes y lograr las máximas posibilidades personales del paciente.

OTRAS SECUELAS Úlceras Cardiopatías/neumopatías Cicatrices dolorosas Alteraciones de la deglución

MUCHAS GRACIAS