Plan de Seguridad Integral Proyecto Bacteriemia Zero. Comunidad de Madrid. Formación: Servicio de Medicina Intensiva del Hospital Universitario de Fuenlabrada

TERMINOLOGÍA Y CONCEPTOS

Programa de la “Alianza Mundial para la Seguridad de los Pacientes”. Terminología Organización Mundial de la Salud (OMS) Programa de la “Alianza Mundial para la Seguridad de los Pacientes”. Organización Mundial de la Salud (OMS). 2005. Minimización de la infección nosocomial. Participación del paciente (“Pacientes para la seguridad del paciente”). Taxonomía de la seguridad del paciente. Investigación. Efectividad de las medidas de seguridad. Notificación y aprendizaje. Para poder facilitar el intercambio global y la diseminación de información entre sistemas de registro y monitorización de incidentes es necesario adoptar una terminología común y clasificar la información de tal manera que se pueda realizar comparaciones entre diferentes estudios e informes. Se está realizando un importante esfuerzo por parte de organismos internacionales para establecer una nomenclatura estandarizada y una taxonomía universal en Seguridad de los pacientes. En este sentido, la “Alianza Mundial para la Seguridad de los Pacientes”, constituida en 2005 por la Organización Mundial de la Salud (OMS), incluye en el tercer lugar de sus 6 programas el desarrollo de una taxonomía unitaria en el ámbito de la seguridad de los pacientes . Para explicar muchos de los términos, utilizaremos las definiciones de consenso (“términos preferidos”) que la “Alianza Mundial para la Seguridad de los Pacientes” de la OMS, en su International Classification for Patient Safety (ICPS) 2007-2008, está elaborando y cuyos resultados ya están disponibles

Seguridad del paciente Ausencia, para un paciente, de daño innecesario o daño potencial asociado con la atención sanitaria (ICPS). Prevención y mitigación de los actos inseguros dentro de los sistemas de salud, así como el uso de las mejores prácticas conocidas que conduzcan a la evolución óptima del paciente. 2 visiones del concepto: Ausencia de accidentes, lesiones o complicaciones evitables (o riesgos) producidos como consecuencia de una inadecuada atención sanitaria. Actividades encaminadas a evitar, prevenir o corregir los acontecimientos adversos que pueden resultar de los cuidados médicos.

Cultura de seguridad Patrón integrado de comportamiento individual y organizativo, basado en creencias y valores compartidos, que persiguen continuamente minimizar los daños a los pacientes que pueden resultar del proceso asistencial. La seguridad debe ser parte del patrimonio cultural de las instituciones sanitarias, un valor incontrovertible que impregne el trabajo diario en el sistema sanitario en general, integrado en nuestro quehacer diario, y no reglas impuestas por direcciones o gerencias.

Riesgo. Gestión de Riesgos Probabilidad de que ocurra un incidente (ICPS). Probabilidad de que algo suceda durante la atención sanitaria (peligro, pérdida o lesión) y tenga un impacto negativo sobre el paciente y/o la organización. Se mide en términos de probabilidad y consecuencias. Gestión de riesgos Conjunto de actividades administrativas y clínicas tomadas para identificar, evaluar y disminuir el riesgo de daño a los pacientes, al personal y los visitantes, así como el riesgo de pérdidas para la organización. Gestión de riesgos sanitarios también se define como el proceso de identificar, evaluar, analizar, comprender y actuar sobre los riesgos para alcanzar un balance óptimo de riesgo, beneficio y costes

Incidente en seguridad de pacientes Acontecimiento relacionado con la atención recibida por un paciente, que tienen, o pueden tener, consecuencias negativas para el mismo. Siempre están relacionados con el proceso asistencial. Evento o circunstancia que podrían haber resultado, o resultaron, en un daño innecesario a un paciente (ICPS). Los incidentes pueden ser no intencionados o intencionados. Comprenden el conjunto de eventos adversos e incidentes sin daño.

Incidente sin daño Incidente que no causa daño (ICPS). Incidente que no causa daño al paciente, bien porque no le llega o, aún llegándole, no tiene consecuencias. Es pues, un suceso susceptible de provocar daño o complicación en otras circunstancias o que pudiera favorecer la aparición de un efecto adverso. Es decir, acontecimiento que bien por casualidad o bien por una acción determinada, no ha producido daño ni pérdidas al paciente, pero que en otras circunstancias podría haberlo producido. El inglés se denominan “near miss”.

Evento adverso Incidente que produce daño a un paciente (ICPS). Características: Daño no intencionado causado durante o a consecuencia de la atención sanitaria y no relacionado con la evolución o posibles complicaciones de la enfermedad de base del paciente. Puede prolongar la estancia hospitalaria, o precisar procedimientos diagnósticos o tratamiento adicional, o estar relacionado con el éxitus o incapacidad al alta => EA es toda lesión, daño, incapacidad, prolongación de la estancia hospitalaria o muerte relacionada con el proceso asistencial. Pueden ser evitables o inevitables.

Suceso centinela Acontecimiento inesperado que implica la muerte o lesiones graves físicas o psicológicas, o el riesgo de las mismas. Implican: La necesidad de una investigación inmediata, orientada a identificar los factores contribuyentes La necesidad de una respuesta que incluye acciones para disminuir la probabilidad de recurrencia. (Lesiones graves: pérdida de un miembro u órgano vital, o una función). Ejemplos de Sucesos Centinela: Fallecimiento inesperado Suicidio de un paciente Fallecimiento de RN a término Muerte materna Pérdida de función permanente no relacionada con la evolución Cirugía en localización equivocada Reacción hemolítica postransfusional Olvido de material tras intervención Dosis excesiva de radioterapia Hiperbilirrubinemia neonatal severa Muerte de paciente en la sala de espera de Urgencias Retraso de un tratamiento Caída de paciente con lesión Error grave de medicación Efecto adverso relacionado con anestesia Shock anafiláctico en paciente ingresado Violación o maltrato sexual Confusión de documentación en quirófano o en pruebas diagnósticas de riesgo Errores graves en documentación clínica Informe anatomopatológico equivocado

Suceso centinela Fallecimiento inesperado Retraso de un tratamiento Suicidio de un paciente Fallecimiento de RN a término Muerte materna Pérdida de función permanente no relacionada con la evolución Cirugía en localización equivocada Reacción hemolítica postransfusional Olvido de material tras intervención Dosis excesiva de radioterapia Hiperbilirrubinemia neonatal severa Muerte de paciente en la sala de espera de Urgencias Retraso de un tratamiento Caída de paciente con lesión Error grave de medicación Efecto adverso relacionado con anestesia Shock anafiláctico en pac ingresado Violación o maltrato sexual Confusión de documentación en quirófano o en pruebas diagnósticas de riesgo Errores graves en documentación clínica Informe anatomopat equivocado

Factores contribuyentes Circunstancia, acción o influencia que se piensa que ha jugado un papel en el origen o desarrollo de un incidente o en aumentar el riesgo de un incidente (ICPS). Pueden ser: externos (no bajo el control de la organización). organizativos (ej. no disponibilidad de protocolos). relacionados con factores de los profesionales (defectos cognitivos o del comportamiento, falta de supervisión, pobre trabajo en equipo, comunicación inadecuada). relacionados con factores del paciente (ej. del comportamiento).

Solo los humanos cometen errores. Los sistemas tienen fallos Fallo para llevar a cabo una acción planeada como fue proyectada o aplicación de un plan incorrecto para conseguir un fin. Los errores son, por definición, no intencionados. Pueden manifestarse al hacer la cosa equivocada (error de comisión) o por no hacer la cosa correcta (error de omisión). (ICPS). Acción u omisión con consecuencias potencialmente negativas para el paciente, juzgada como equivocada por un experto. Un error médico puede o no causar daño. Solo los humanos cometen errores. Los sistemas tienen fallos Errores de Comisión: Ejemplos: técnica quirúrgica errónea, tratamiento inapropiado u obsoleto, medicación inapropiada (en elección o en dosis), etc. Errores de omisión: Ejemplos: no tomar medidas de precaución, no usar las pruebas indicadas, retraso evitable de diagnóstico, seguimiento inadecuado de la terapia, no actuar según los resultados de pruebas, etc.

Error Errores activos o fallos activos: son aquellos errores asociados con la acción de un último operador de un sistema complejo y cuyos efectos aparecen rápidamente. Errores latentes o condiciones latentes: errores que permanecen sin efecto largo tiempo en el sistema (“dormidos”) y que posteriormente combinados con otros factores producen el efecto. Representan la causa raíz de los efectos adversos. Errores potenciales: circunstancias o sucesos que pueden tener la capacidad (potencial) de causar errores.

Error ¿Por qué suceden los errores? En un entorno complejo los errores son una combinación de: Omisión Distracciones Errores Fallos de atención Incumplimiento de procedimiento Sobrecarga de trabajo Indefinición de tareas Formación insuficiente Supervisión insuficiente Fallos de Comunicación Recursos obsoletos Escaso nivel de automatización Incorrecto mantenimiento de instalaciones Insuficiente estandarización de procesos Organización Gestión Barreras/ defensas Fallos de actividad (actos inseguros) Condiciones de trabajo Fallos latentes Evento adverso

Complicación Alteraciones del curso natural de la enfermedad, derivadas de la misma y no provocadas por la actuación médica o de los demás profesionales sanitarios. Incluyen los efectos secundarios. Efecto secundario (ICPS): efecto conocido, diferente del efecto primario que se pretende, relacionado con las propiedades farmacológicas de la medicación (ejemplo: náuseas o retención urinaria cuando se usa la morfina con intención analgésica).

Negligencia Error difícilmente justificable, ocasionado por desidia, abandono, apatía, estudio insuficiente, falta de diligencia, omisión de precauciones debidas o falta de cuidado en la aplicación del conocimiento que debería tener y utilizar un profesional cualificado. El cuidado aportado no concuerda con el estándar de cuidado razonablemente esperado de un profesional cualificado para tratar dicho paciente en cuestión. El uso de este término debería limitarse al ámbito judicial (procedimientos legales y decisiones de los tribunales)

Mala praxis Deficiente práctica clínica que ha ocasionado un daño al paciente. Se entiende como tal, cuando los resultados son claramente peores a los que, previsiblemente, hubieran obtenido profesionales distintos y de cualificación similar (la mayoría de los profesionales), en idénticas circunstancias. Es importante diferenciar la mala praxis real de la aparente, que es aquella situación en la que las cosas se han hecho bien, pero los resultados han sido desfavorables.

Imprudencia El individuo sabe que existe un riesgo, desea tomar ese riesgo y lo toma deliberadamente. El individuo realiza un acto que crea un riesgo obvio, y cuando realiza este acto o no ha pensado en la posibilidad de tal riesgo o, habiendo reconocido que ese riesgo existe, lo toma. El término imprudencia debería limitarse al ámbito judicial (procedimientos legales y decisiones de los tribunales)