DETERIORO DE LA FUERZA MUSCULAR RESPIRATORIA POST- RESECCIÓN PULMONAR EN PACIENTES CON CÁNCER DE PULMÓN: ¿Es útil incluir entrenamiento muscular respiratorio antes de la cirugía? Natàlia Neira; Monique Messaggi-Sartor; Vanessa Dávalos; Luís Salas-Medina; Josep M. Muniesa; Ester Marco. 1. Servicio de Medicina Física y Rehabilitación, Parc de Salut Mar, Barcelona. 2. Grupo de Investigación en Rehabilitación, Institut Hospital del Mar d’Investigacions Mèdiques (IMIM), Barcelona.

Introducción Rehabilitación en el Cáncer de Pulmón Los pacientes con cáncer de pulmón suelen presentar un importante deterioro de su calidad de vida, fundamentalmente por afectación de la condición física (debilidad, anorexia, caquexia), por alteraciones emocionales secundarias a la enfermedad y por los tratamientos (quimio- y/o radioterapia) Es frecuente que coexista con una enfermedad crónica previa (EPOC) Existe un deterioro de la capacidad de ejercicio y la función muscular (periférica + respiratoria), que puede mejorar con un entrenamiento específico EMR mejora la disfunción muscular respiratoria en pacientes con EPOC, IC, enf. neurológicas, etc. Desuso muscular; debilidad y atrofia muscular, descoordinación intra e intermuscular, pérdida de flexibilidad. Inmovilización articular; pérdida de masa ósea, adherencias cápsula-ligamentarias, debilidad ligamentaria. Reducción de la capacidad cardiovascular; disminución de la resistencia, mala adaptación al esfuerzo. Afectación de la propiocepción; alteración del equilibrio y la postura, afectación del control neuromotor central del movimiento. A todo ello podríamos añadir la tendencia al sobrepeso, el desacondicionamiento psicológico, los desórdenes a nivel representacional y la sensibilización central al dolor. EMR: ¿En qué momento? ¿Antes de la cirugía, después de la cirugía? Tipo de pacientes Spruit MA, et al. Lung Cancer 2006. Granger CL, et al. Lung Cancer 2011. Güell R, et al. Arch Bronconeumol 2014.

Entrenamiento Muscular Respiratorio en el Cáncer de Pulmón Preoperative inspiratory muscle training has been shown to significantly improve respiratory muscle function and reduce the risk of postoperative respiratory complications following cardiothoracic and upper-abdominal surgery;25 however, the impact of inspiratory and/or expiratory muscle training after lung resection surgery has not been fully addressed. Our study showed strong improvement in respiratory muscle strength following high-intensity IEMT. An earlier study demonstrated that two weeks of respiratory muscle training at a target intensity of 30% of PImax in the immediate postoperative period had no effect on respiratory muscle strength.11 Pain, a common symptom in the first weeks after surgery, may prevent patients from tolerating sufficiently high workloads to induce a training effect. In our study, the exercise intervention started 6-8 weeks after surgery, which could explain why high-intensity IEMT was well tolerated and no adverse effects were observed. -En este estudio se encontró que tras realizar entrenamiento MR se observó una disminución de las complicaciones respiratorias. - En el otro, que tras la intervención no se encontraron diferencias en cuanto a las presiones inspiratorias en los dos grupos.

Objetivos Conocer si existe deterioro de la función de los músculos respiratorios tras la cirugía de resección por cáncer de pulmón. Explorar si el entrenamiento muscular respiratorio (EMR) previo a la cirugía influye en el deterioro de la fuerza muscular respiratoria y en la aparición de complicaciones respiratorias.

Material y métodos Diseño: Análisis retrospectivo de 37 pacientes de dos centros hospitalarios que habían participado en un estudio previo (EMICOR: ECA para conocer los efectos del EMR + entrenamiento aeróbico post-cirugía por cáncer de pulmón). Participantes: Criterios de inclusión: Pacientes con cáncer de pulmón de célula no pequeña estadío I o II candidatos a resección pulmonar. Derivados a la Unidad de Rehabilitación Pulmonar para realizar fisioterapia respiratoria previa a la cirugía de resección pulmonar.. Disponer en la historia clínica de valores de presiones respiratorias máximas pre-cirugía. < 80 años. Capacidad para entender el procedimiento del estudio. Criterios de exclusión: Tratamiento coadyuvante como quimio o radioterapia. Complicaciones post operatorias que comprometieran el entrenamiento. Previa historia de intervención quirúrgica torácica. Otras comorbilidades que pueden interferir con el entrenamiento.

Protocolo de RHB previo a la cirugía torácica Material y métodos Protocolo de RHB previo a la cirugía torácica Instrucción del uso del incentivador volumétrico. Ventilación abomino-diafragmática en supino y sedestación. Enseñar técnicas de permeabiilización de les vias aereas, incidiendo en la importancia de la tos en el post-operatorio immediato para eliminar secreciones. CENTRO A y B Es un dispositivo utilizado para ayudarle a mantener los pulmones saludables. Este dispositivo mecánico ayuda al paciente a mantener el máximo esfuerzo inspiratorio. Se trata de una técnica que utiliza un incentivo visual (una, dos o tres bolas que se elevan cuando el paciente inspira) que condiciona el logro de un esfuerzo inspiratorio máximo. Una inspiración máxima sostenida es crucial para su bienestar general. Por una parte, la respiración profunda expande los pequeños sacos de aire en los pulmones y ayuda a eliminar la mucosidad en las vías respiratorias. Esto a su vez ayuda a prevenir la acumulación de líquidos en los pulmones mejorando la ventilación pulmonar. La educación al paciente y a la familia en la realización de los ejercicios respiratorios y a usar el inspirómetro es de total relevancia. Entrenamiento muscular respiratorio: Entrenamiento respiratorio dual (inspiratorio y espiratorio). Intensidad inicial: 30% de las presiones respiratorias máximas. Progresión semanal 10 cmH2O (según tolerancia). 5 series de 10 repeticiones, 2 veces al día (hasta el día previo a la IQ) + Entrenamiento de músculos respiratorios (centro A)

Principales variables de resultado Otras variables recogidas: Material y métodos Principales variables de resultado Presiones inspiratoria y espiratoria máximas (PImax y PEmax, respectivamente). Complicaciones respiratorias post-quirúrgicas. Infecciones respiratorias (bronquitis y neumonías). Atelectasias. Otras variables recogidas: Edad, sexo, IMC, tabaquismo, presencia de EPOC, pruebas de funcionalismo respiratorio, tipo de cirugía, días de estancia hospitalaria

Material y métodos Análisis estadístico Descripción de variables: Cuantitativas: media y desviación estándar (DE). Categóricas : en números absolutos y porcentajes. Pruebas estadísticas utilizadas: Chi cuadrado (variables categóricas) t de Student para muestras independientes (análisis intergrupo) t de Student para muestras apareradas (análisis intragrupo)

Resultados Muestra total (n= 37) Centro A (n=24) Centro B (n=13) P Edad Sexo (% hombres) IMC (Kg/m2) Tabaquismo: Fumadores No fumadores + ex-fumadores EPOC (n %) Funcionalismo respiratorio: - FEV1(%pred.) - FVC (%pred.) - FVC/FEV1 (%pred.) Tipo de cirugía: Lobectomía Neumectomía Resección menor. Días de estancia hospitalaria 64.6 (DE 8.5) 26 (70.3%) 27.4 (DE 3.8) 17 (45.9%) 20 (54%) 27 (73%) 68.7 (DE 18.5) 81.9 (DE 14.9) 66.3 (DE 14.7) 27 (73.0%) 9 (24.3%) 1 (2.7%) 8.2 ( DE 4.6) 64,4 (DE 7.8). 18 (75%) 27.2 (DE 3.8) 12 (50%) 7 (53.8%) 67.38 (DE 18.1) 179.58 (DE 15.0) 62.32 (DE 11.3) 19 (79.2%) 0 (0%) 5 (20.8%) 8.17 (DE 5.3) 65.0 (DE 9.9) 8 (61.5%) 27.7 (DE 3.9) 5 (38.5%) 20 (83.3%) 71.23 (DE 19.5) 86.23 (DE 14.5) 74.42 (DE 17.9) 8.3 (DE 3.1) n.s. n.s

Resultados Análisis intragrupo: PImax y PEmax (cmH2O) pre- y post-cirugía CENTRO A Pre-cirugía Post-cirugía Diferencia de medias (IC 95%) p PImax (cmH2O) PImax (% pred.) PEmax (cmH2O) PEmax (% pred..) 69.5 (DE 24,6) 64.6 (DE 23.3) 114.2 (DE 35.0) 70.7 (DE 18.9) 76.8 (DE 29.2) 72.0 (DE 28.9) 102.3 (DE 29.5) 64.3 (DE 19.8) 7.25 (-1.0 a 15,3) 7.33 (-1.9 a 16.5) -11.2 (-24.7 a 0.8) -6.33 (-16.2 a 3.5) 0.083 0.113 0.064 0.196 t de Student para muestras apareadas

Resultados Análisis intragrupo: PImax y PEmax (cmH2O) pre- y post-cirugía CENTRO B Pre-cirugía Post-cirugía Diferencia de medias (IC 95%) p PImax (cmH2O) PImax (% pred.) PEmax (cmH2O) PEmax (% pred..) 72.3 (DE 28.8) 72.9 (DE 25.4) 113.7 (DE 43.4) 72.7 (DE 23.3) 65.5 (DE 25.2) 63.2 (22.5) 92.5 (DE 24.7) 60.1 (DE 12.6) -6.8 (-13.6 a 0.9) -9.7 (-15.6 a -3.8) -21.2 (-38.9 a -3.4) -12.5 (-23.7 a -1.4) 0.053 0.004 0.023 0.030 t de Student para muestras apareadas

PImax (cmH2O) pre- y post-cirugía Resultados Análisis intergrupo: PImax (cmH2O) pre- y post-cirugía 76.8 (DE 29.2) + 6.5 (DE 19.7) 72.3 (DE 28.8) 65.5 (DE 25.2) -6.7 (DE 11.3) P= 0.033 t de Student para muestras independientes

PEmax (cmH2O) pre- y post-cirugía Resultados Análisis intergrupo: PEmax (cmH2O) pre- y post-cirugía 113.7 (DE 43.4) 102.3 (DE 29.5) -12.1 (DE 30.8) P > 0.05 92.5 (DE 24.7) -21.1 (DE 29.3) t de Student para muestras independientes

Análisis de complicaciones post-cirugía Resultados Análisis de complicaciones post-cirugía NO SI TOTAL CENTRO A 18 (75%) 6 (25%) 24 CENTRO B 7 (54%) 6 (46%) 13 25 12 37 P >0.05

Discusión Limitaciones Carácter restrospectivo del estudio (subanálisis de un ECA con otro objetivo) Sesgo de selección (condicionado por los criterios de inclusión del estudio EMICOR) Maniobras de evaluación de fuerza repiratoria utilizadas dependen de la voluntad del paciente. No se dispone de evaluación PImax y PEmax post-entrenamiento y previo a la cirugía. Variaciones en la duración de la intervención (condicionada por la fecha de la cirugía).

Conclusiones En nuestro estudio, los pacientes que realizaron EMR previo a la cirugía presentaron un menor deterioro en la fuerza muscular respiratoria post-resección pulmonar No se apreciaron diferencias en las complicaciones respiratorias (‘menores’) de los pacientes Estudio preliminar. Se necesitan más estudios con metodología adecuada (ECA) que permite esclarecer el impacto del EMR previo a la cirugía