FRACTURILE CLAVICULEI

Anatomie clinica Osteologie : forma de S italic ; 2 extremitati aplatizate 1/3 medie tubulara, subţire = zona vulnerabila Clavicula dr. fata sup fata inf.

Frecventa: 10-12% din fracturile scheletului ; 44% - 66% din fracturile umărului. Datorate : este primul os care se osifica (a 5-a saptamana de gestaţie) ; singura legătura osoasa intre membrul superior si trunchi ; situata superficial (mecanismul direct); este un os relativ fragil ; os curb in forma de S italic. Predominant la copii si adulţii tineri si la sexul masculin.

Mecanism de producere : Traumatic : Cel mai frecvent indirect (80%), prin cădere pe umăr sau pe mana (jocuri, sport, etc.) Mai rar, prin mecanism direct (20%) Netraumatic (foarte rar): contracţii musculare violente – epilepsie ; fractura pe os patologic si fractura de stres. Nou născut – fractura obstetricala, Copii – se întâlnesc fracturi incomplete, in „lemn verde”.

Imagistica: Rx. standard de incidenta antero-posterioara este suficienta in marea majoritate a cazurilor.

Este utila in fracturile cu deplasare minima in special la copii. Rx. incidenta antero-posterioara tangenţiala (oblica 45º si 20º inclinaţie cefalica ) - dispare suprapunerea pe cutia toracica. Este utila in fracturile cu deplasare minima in special la copii.

Fr. articulara 1/3 mediala clavicula. CT – este util in cazul fracturilor 1/3 mediala si laterala, evidenţiind interesarea suprafeţelor articulare. Fr. articulara 1/3 mediala clavicula.

Clasificare : Allman - după sediul fracturii (anatomica) I – 1/3 proximala (interna) (intre articulaţia sternoclaviculara si lig. costoclavicular); II – 1/3 medie (intre inserţia lig. coracoclaviculare si lig. costoclavicular); III – 1/3 distala (externa) (intre articulaţia acromio-claviculara si inserţia lig. coracoclaviculare);

I. Fractura 1/3 proximale (interne) : Forma cea mai rara (5%). Fara deplasare sau cu deplasare redusa - in funcţie de poziţia traiectului intern/extern fata de inserţia m. Sternocleidomastoidian.

II. Fractura 1/3 medie (intre inserţia lig II. Fractura 1/3 medie (intre inserţia lig. Coraco-claviculare si ligamentul costoclavicular). - Cele mai frecvente (80%). Traiect : Orientare - de obicei oblic, plasat medial fata de ligamentele coracoclaviculare ; Deplasare fragmentul intern este tras in sus si posterior de către m. Sternocleidomastoidian ; fragmentul extern este tras in jos, medial si anterior de către m. Mare pectoral, deltoid si greutatea membrului. Fractura este de obicei simpla dar poate fi si cominutiva, cu al 3 – lea fragment in aripa de fluture, situat antero-inferior, cu riscuri de complicaţii prin deplasarea fragmentelor.

III. Fractura 1/3 distale (externe): mai rara (15%); survine după aplicarea unei forte care împinge umărul in jos. Clasificarea Neer a fracturilor 1/3 distale (externe): 1. Fr. fara deplasare - ligamente intacte; 2. F. interligamentara cu deplasare - Lig. conoid este rupt, - Lig. trapezoid ramane ataşat fragmentului distal. 3. Fr. articulara - ligamente intacte

Exemple Rx: Fr Neer 2 Fr. Neer 1 Alte clasificări a fracturilor 1/3 distale – Rockwood si Green cu 5 tipuri.

Complicaţii imediate (Leziuni asociate): leziuni tegumentare; leziuni pleuro-pulmonare; leziuni vasculare; leziuni ale plexului brahial - cele mai multe fiind asociate cu fr. din 1/3 proximala. 9% dintre pacienţii cu fr. de clavicula au si alte fracturi, in special fr. costale;

Mai târziu edemul regiunii; Semne clinice : Inspecţie: Poziţie antalgica, „de umilinţa”, specifica leziunilor traumatice ale MS, cu trunchiul aplecat înainte si de partea afectata, cu antebraţul susţinut de mana sănătoasa. Umărul de partea respectiva este coborât si mai scurt, verificat prin măsurarea distantei acromio - sternale (in fracturile cu deplasare); Inspecţia din spate se observa o îndepărtare a marginii spinale a omoplatului de linia apofizelor spinoase (in fracturile cu deplasare); Deformarea regiunii, cu echimoza difuza secundara in fosa supra si subclavicular. Mai târziu edemul regiunii;

Palparea (blânda !): durere in punct fix; extremitatea externa a fragmentului intern (in fracturile cu deplasare); întreruperea continuităţii osului (in fracturile cu deplasare); mobilitate anormala; crepitaţie osoasa. Impotenta funcţionala incompleta; Mişcările pasive ale umărului sunt posibile. Se notează starea vascularizaţiei si inervaţiei si examenul atent al aparatului respirator.

Diagnosticul pozitiv: Uşor de stabilit clinic si Rx. Diagnostic diferenţial : Fractura pe os patologic (anamneza si Rx de calitate); Disjuntie / Luxatie acromio-claviculara (Rx); Torticolisul (Rx); Luxaţia scapulohumerala (Rx); Contuzia (Rx).

Tratament : 1. Tratament ortopedic al fracturilor recente = tratament de elecţie! a. Fracturile fara deplasare: Imobilizare scurta (2 sapt. la copil; 3 sapt. la adult) cu ajutorul unui bandaj cu cotul la corp (Velpeau, Sayre, etc.) La copil

La adult

b. Fracturile cu deplasare: reducere, imobilizare, reeducare. Reducerea – prin tracţiunea umerilor înapoi, in sus si in afara in timp ce genunchiul medicului ortoped este sprijinit intre omoplaţi. Imobilizarea (menţinerea reducerii): dificila; bandaj in „8”, la adult timp de 4-6 saptamani urmat de eşarfa 4 saptamani. Dezavantaje: Compresiunea la nivelul axilei (parestezii la nivelul MS, dispariţia pulsului la radiala la apropierea braţelor si reapariţia lui in abducţia MS). Soluţie – înlocuire cu alt bandaj in „8” necompresiv prin adăugare de vata in axila si tensionare adecvata a feşelor. Pacientul trebuie sa doarmă in decubit dorsal si fara perna; Supravegherea continua a bandajelor – saptamanal sau când pacientul are senzaţia ca s-au detensionat;

Reluarea activităţii la 3-4 luni după accident. Recuperarea: Mobilizarea imediata a cotului si pumnului. Reluarea activităţii la 3-4 luni după accident. Complicaţii: Frecvent - calus vicios cu disfuncţie estetica dar cu rezultate funcţionale excelente! Pseudartroza – in cazul interpozitiei parţilor moi (in majoritatea cazurilor a m. trapez) si in traumatismele de energie înalta.

2. Tratament chirurgical Avantaje: reducere anatomica; mobilizare precoce. Dezavantaje: deperiostare; devascularizarea fragmentelor; întârziere in consolidare; pseudartroza; infecţii.

Indicaţii: Fractura deschisa; Asocierea leziunilor neurovasculare; Fractura închisa cu deplasare importanta in care unu din fragmente are potenţial de a leza tegumentul; Fr. cu deplasare mare(>2 cm); Ireductibilitatea; Fracturile bilaterale; Fracturile cu deplasare la politraumatizati; Asocierea cu fr. ale unghiului superoextern al omoplatului ipsilateral (umărul flotant); Fracturile complexe ale MS ipsilateral. Fractura Neer 2 (Lig. conoid este rupt) – controversat; Fractura la sportivii de performanta – controversat.

a. Fr. 1/3 proximala (interna) Allman I: Fr. cu deplasare anterioara – tratament ortopedic in marea majoritate; consolidare rapida cu risc foarte scăzut de pseudartroza. Fr. cu deplasare posterioara – potenţial de compresiune a structurilor vitale de la rădăcina gatului. Pacienţii care acuza tulburări ale deglutiţiei, de respiraţie sau neurovasculare sau cei fara semne clinice dar cu evidenţierea pe CT a compresiunii structurilor vitale sunt candidaţi pentru reducere deschisa. Reducerea cu un rac a deplasării posterioare se poate efectua in camera de urgenta doar in cazurile cu afectare severa respiratorie sau hemodinamica. In rest aceasta manevra se face doar in sala de operaţie, cu anestezie generala, toracele fiind pregătit pentru sternotomie si un chirurg toracic disponibil. Se încearcă plasarea fragmentului distal anterior celui proximal, ajutat de manevre de reducere la nivelul umărului. Reducerea fragmentelor este in general stabila, in cazurile in care aceasta este instabila sau nu se poate obţine este nevoie de reducerea deschisa pentru îndepărtarea interpozitiei parţilor moi. Fixarea fragmentelor se poate face cu sarma si refacerea ţesuturilor moi, sau utilizarea unei placi înşurubate in acest caz fiind importanta protejarea structurilor vitale.

b. Fr. 1/3 medii a claviculei: 1. Fixarea centromedulara. Avantaje: abord mai mic fara deperiostare extragere facila a implantului; Implanturi: Brose Kirscner; Cui Steinmann filetat; Cui Rockwood, Hagie filetat la ambele capete (conferă o bună fixare, compactare şi evitarea migrării). Se introduce anterograd in fragmentul lateral apoi retrograd in fragmentul medial. Broşă Knowles.

Tehnica: - Incizie de 3 cm centrata pe capătul distal al fragmentului proximal Îndepărtarea atenta a ţesuturilor moi interpuse; - Fragmentele de cominuţie sunt lăsate la locul lor; Forarea canalului medular al fragmentului proximal cu burghiul;

- Forarea canalului medular al fragmentului lateral cu penetrarea prin corticala posterioara (locul ideal este imediat lateral de tuberculul conoid); - Trecerea retrograda a cuiului (DePuy) prin fragmentul lateral;

- Reducerea fracturii si trecerea pinului in fragmentul medial; Dezavantaje: Fixarea centromedulara necesita supraveghere radiologica frecventa pentru depistarea precoce a migrării materialului de osteosinteza. In situaţiile cu introducerea din lateral a materialului de osteosinteza exista riscul eroziunii tegumentare la locul de inserţie.

2. Fixarea cu placa (3,5mm) cu compresiune dinamica cu sau fara contact limitat si şuruburi (minim 6, maxim 10), plasate superior sau anteroinferior; Necesita un abord mai larg decât fixarea intramedulara dar oferă o fixare mai buna a fragmentelor. Nu se folosesc placi semitubulare sau 1/3 de tub - prea slabe pentru forţele care interesează regiunea!!!

Decubit dorsal cu un sul sub umărul ipsilateral; MS pe langa corp. Anestezie generala; Decubit dorsal cu un sul sub umărul ipsilateral; MS pe langa corp. Incizie: Orizontala – paralel cu linia Langer (deasupra marginii inferioare a claviculei). A se evita lezarea iatrogena a nervului supraclavicular. Verticala – in „lovitura de sabie” – avantaj estetic.

Deschiderea focarului de fractura Izolarea câmpului operator Incizie Deschiderea focarului de fractura

Reducerea fragmentelor

Poziţionarea plăcii superior Fixare provizorie cu broşa 2.00mm perpendicular pe focarul de fractura Poziţionarea plăcii superior Fixare şuruburi Imobilizare post op

Conduita postoperatorie: Imobilizare eşarfa in primele zile postoperator; In prima saptamana – exerciţii pasive de pendulare a MS; Saptamana a 2-a – mobilizare activa asistata a MS; Ablaţie fire la 12-14-zile postop; In primele 8 saptamani control radiologic la 2-4 saptamani; După 4 saptamani, daca controlul Rx arata poziţionarea corecta a materialului de osteosinteza si a fragmentelor este autorizata mobilizarea activa si pasiva completa a umărului. Reluarea activităţii se face după confirmarea Rx. a calusului, de regula in jur de 6-8 saptamani.

3. Fixarea cu fixator extern monoplan:

c. Fr. 1/3 laterale a claviculei: Osteosinteza cu broşe; Miniplaca in T; Placa cu cârlig;

Banda de tensiune; Şurubul clavicoracoidian;

In cazul fracturilor survenite la pacient vârstnic, taraţi – tratamentul este ortopedic si consta in imobilizare pe o perioada de 2-3 saptamani cu bandaj toracobrahial moale.

Complicaţii tardive: Neurovasculare care pot fi secundare traumatismului iniţial, a calusului vicios sau al deformării reziduale a regiunii. Tratamentul consta in rezecţia parţiala a treimii medii, cleidectomia, abraziunea calusului, excizia primei coaste, excizia muşchiului subclavicular sau scalen. Calusul vicios; Este tratat prin abrazionare doar cel care da complicaţii neurovasculare si calusul inacceptabil estetic;

Factorii implicaţi in apariţia pseudartrozei: Pseudartroza survine intre 0,1-13% din cazuri – 85% dintre acestea apar in fr. 1/3 medii. Se considera diagnosticul de pseudartroza după un interval de 6-8 luni de la traumatism. Factorii implicaţi in apariţia pseudartrozei: severitatea traumatismului iniţial; deplasarea mare a fragmentelor; interpozitia parţilor moi; refractura(fr. iterativa); perioada inadecvata a imobilizării; tratamentul chirurgical. Tratamentul pseudartrozei – doar daca exista: durere, crepitaţii, diformitate, impotenta funcţionala, tulburări neurovasculare secundare, mobilitate anormala in focar. Consta in liberarea si pregătirea fragmentelor - suficienta in pseudartrozele hipertrofice, si refacerea lungimii cu grefon din creasta iliaca in pseudartrozele atrofice urmate de osteosinteza centromedulara sau cu placa. Artroza posttraumatica sterno-claviculara sau acromioclaviculara.

FRACTURILE OMOPLATULUII

Scapula - bine învelita de mase musculare si foarte mobila  fracturi rare (1% din fr. scheletului)

Sunt întâlnite la tineri, politraumatisme Mecanism : Direct - (corp, acromion) Indirect, prin cădere cu braţul in extensie - (col) Smulgere (contracţii musculare violente) – (coracoida, unghiul superoextern) In marea majoritate sunt fracturi secundare unor traumatisme de energie înalta, acţionând direct. 25% sunt însoţite de fracturi ale claviculei ipsilaterale iar 37% dintre ultimule sunt asociate cu leziuni pulmonare hemopneumotorax, contuzie pulmonara). 16% mortalitate in cazul leziunilor asociate.

Clasificare anatomica: Corp Glena Col anatomic Col chirurgical Apofiza coracoida Acromion Spina

Clasificarea Zdravkovic si Damholt: I. Fracturile corpului – cele mai frecvente - 35% din fracturile scapulei Se produc la nivelul foselor supra- si subspinoasa, unghiul superointern si inferior – de regula fara deplasare. Fractura cominutiva apare prin mecanism direct, uneori fiind deschisa. II. Fracturile apofizelor acromion/ coracoida. Fr. acromionului – de obicei in afara articulaţiei acromioclaviculare si mai rar la baza acromionului, langa spina omoplatului. Pot fi (Kuhn si colab.) tip I - deplasare minima tip II - deplasate. Fr. coracoidei – obişnuit la baza apofizei. Fractura vârfului – prin smulgere (m. biceps si coracobrahia;); prin mecanism direct – impactul capului humeral in luxaţii. III. Fracturi ale unghiului superoextern fracturi extraarticulare (col); fracturi articulare (glena).

Fr. extraarticulare – coracoida si cavitatea glenoida fac parte din fragmentul separat. Daca clavicula si articulaţia acromioclaviculara sunt intacte – fragmentul este stabil si deplasarea poate lipsi. Asocierea leziunii unuia din elementele complexului suspensor superior al umărului, descris de Gross (glena, coracoida, acromionul, ligamentele care le unesc) poate duce la o deplasare importanta a fragmentelor. In fr. colului , o deplasare importanta (in jos, înainte si înăuntru) se poate produce numai in cazul unei fracturi deplasate a claviculei de aceeaşi parte.

Fr. intraarticulara Fr. multipla, stelata a glenei datorita impactului central a capului humeral. In acest caz capul nu se luxează. Fr. însoţita de luxaţie sau subluxaţie a capului humeral. Acestea se clasifica (Ideberg) in: Tip I – fr. ale marginilor(anterioara sau posterioara); Tip II – fr glenei cu desprinderea unui fragment inferior, triunghiular care se deplasează si este însoţit de luxaţia capului; Tip III – fr. transglenoidiana oblica – ajunge la marginea superioara omoplatului, se asociază cu fr. extremităţii distale a claviculei sau cu o luxaţie acromioclaviculara; Tip IV – fr. transglenoidiana orizontala – traiectul se întinde pana la marginea interna a omoplatului; Tip V – fr. asociata tip IV cu tip II.

Clasificarea Ideberg a fr. glenei

In funcţie de sediul fracturii, deplasare, leziuni asociate. Clinic: Începe cu inspecţia regiunii pentru a evidenţia semne traumatice (escoriatii, plăgi.) In funcţie de sediul fracturii, deplasare, leziuni asociate. Fr. fara sau cu minima deplasare semne clinice puţine (traumatism, durere, impotenta funcţionala). Atitudine - „de umilinţa” – in traumatismele importante; Palpare – durere localizata la nivelul corpului, articulaţiei scapulohumerale, unghi superointern sau inferior, sau apofize.

Fr. extraarticulare ale colului – sugestiv in cele cu deplasare mare; Fr. cu deplasare Fr. corpului Deformarea regiunii (tumefiere triunghiulara); Puncte dureroase in funcţie de sediul fracturii. Crepitaţii osoase. Fr. extraarticulare ale colului – sugestiv in cele cu deplasare mare; Atitudine - „de umilinţa”, deformare in epolet (sugerează o luxaţie scapulohumerala. Dg diferential – semnul Berger absent, mişcările dureroase dar posibile mobilizând si apofiza coracoida). Fr. glenei umăr global tumefiat, clinic sugerează o luxaţie, diagnostic pozitiv – doar cu ajutorul Rx. Fr. apofizelor simplu in fr. acromionului(este la suprafaţa, palpabil); mai dificil in fr. coracoidei (dureri la flexia contrariata a antebraţului, inspir profund – radiografii in incidente speciale) echimozele tardive - obliga la control Rx.

Se măsoară deplasarea marginii mediale a scapulei fata de linia spinoaselor. Orice fractura de omoplat trebuie examinata complet pentru depistarea leziunilor asociate (traumatismul toracic cel mai frecvent). Examenul neurologic este esenţial (funcţia n, axilar, musculocutanat si suprascapular). Examenul vascular (a. brahiala si radiala) – in caz de suspiciuni este necesar un examen de specialitate.

Imagistica: Rx. cele trei incidente ale „seriei traumatice” ale umărului. Fr. coracoida – incidente oblice speciale Bilateral – in caz de incertitudine. Rx. Toracica uneori este necesara.

Rx profil Rx antero-posterioara Rx. Y Scapular.

Rx axilara – vizualizare buna a marginilor anterioara si posterioara a glenei

Incidenta Stryker – evidenţiază coracoida si baza acesteia.

CT – fr glenei vedere anterioara vedere posterioara CT cu reconstrucţie – necesar pentru evidenţierea severităţii leziunilor

Nu exista tablou clinic tipic. Diagnostic diferenţial: Diagnostic pozitiv: Nu exista tablou clinic tipic. Diagnostic diferenţial: Contuzia umărului si luxaţia – dificil fara Rx. In caz de incertitudine – Rx bilateral pentru comparaţie. Evoluţie: Favorabila in majoritatea cazurilor (consolidare). Mobilizarea precoce a umărului necesara!!! Pentru a evita periartroza. Fr. articulare – prognostic rezervat. Complicaţii: Imediate fr. deschisa (plăgi împuşcate); paralizia n. suprascapular. Tardive periartroza scapulohumerala

Iniţial asigurarea funcţiilor vitale! Tratament: Iniţial asigurarea funcţiilor vitale! In cazul leziunilor asociate severe, fractura scapulei nu este o prioritate. Ortopedic: Clasic (reducere si imobilizare) - proscris Reducerea este imposibila si nu este necesara. Imobilizarea de lunga durata (45 zile ) este urmata de periartroza cu înţepenirea articulaţiei umărului): Mobilizarea precoce – tratament de electie!! - marea majoritate a cazurilor; 12-14 zile eşarfa sau aparat toracobrahial moale (pe perioada simptomatica); după care începe exerciţii active pana la limita durerii.

Posterior (fr. marginale posterioare ale glenei, colul scapulei) Chirurgical (are indicaţii deosebite): fracturi glena; fracturi coracoida + disjuntie acromioclaviculara; fracturi acromion de stres / iatrogene Instrumentar standard si mini-fragment, placi de reconstrucţie de 2,7 si 3,5 mm, broşe Kirschner pentru fixare provizorie sau definitiva, masa chirurgicala radiotransparenta. Aborduri: Posterior (fr. marginale posterioare ale glenei, colul scapulei) Pacientul in decubit ventral, cu MS de partea afectata liber. Poziţionarea in decubit lateral este preferata atunci când este necesara o mai buna ventilaţie a pacientului (in traumatismele importante ale cutii toracice si in leziunile parenchimului pulmonar).

Abord posterior Judet Elevarea m. infraspinos, Capsulotomie in „T”

Abord posterior intermuscular (subspinos si rotund mic) Abord posterior intermuscular (subspinos si rotund mic). Capsulotomie in „T” a. 1. nervul suprascapular b. 3. m. deltoid 2. artera circumflexa 4. glena 5. m. infraspinos 6. m. rotund mic 7. n. suprascapular

Anterior, deltopectoral (fr Anterior, deltopectoral (fr. marginale anterioare ale glenei, coracoida), Pacient in decubit dorsal cu suluri sub marginea mediala a scapulei pentru stabilizarea acesteia. Capsulotomie in „T” Superior (acromion); Incizie paralela cu marginea laterala a acromionului Combinat (pt. fracturile complexe articulare).

Fr. Tip I (fr corpului) - este excepţional (excizia unui fragment inferoextern smuls; reducere si fixare mai ales daca traiectul migrează spre glena). Fr. Tip II (fr. apofizelor) fr. acromionului deplasate, cu reducerea spaţiului subacromial – reducere si fixare cu banda de tensiune sau placa si şuruburi. fr. coracoidei cu deplasare mare la sportivi si pacienţi cu nivel de activitate crescut, complicate cu compresiune neurovasculara sau ruptura lig. coracoclaviculare

Fr. Tip III fr. colului scapulei cu deplasare mare: mai mult de 1cm si/sau 40º angulatie (abord posterior, fixare cu placa si şuruburi) instabile (osteosinteza claviculei/ reparaţia articulaţiei acromioclaviculare) reduc si stabilizează mulţumitor. La stabilirea indicaţiei operatorii se tine cont si de vârsta, membru dominant si nivelul de activitate al pacientului.

fr. glenei (obiective – refacerea suprafeţei articulare si a stabilităţii glenohumerale) Tip I – depinde de mărimea fragmentului - se operează daca fragmentul anterior este mai mare de 25% si cel posterior mai mare de 33%. (abord anterior sau posterior – reducere, fixare cu şuruburi de 2,7 ori 3,5mm, Identificarea si repararea leziunilor labrumului). tip II – reducerea deschisa a luxaţiei, stabilizarea fragmentului cu şuruburi – necesara pentru stabilizarea capului in glena.

Tip III – in deplasarea >5mm (abord deltopectoral prelungit in sus. Se abordează leziunile complexului suspensor, fixarea fr. glenei cu un şurub introdus de sus in jos). Tip IV – in cazurile cu deplasare mare, in special daca fragmentul superior este translat extern (osteosinteza cu şurub). Tip V – se operează combinând metodele de la tipul II si I.

Conduita postoperatorie: Antalgice si antiinflamatorii; Imobilizare toracobrahiala tip Deseault 3-4 zile; Abducţie si rotaţie externa pasiva pana la 4 saptamani; După 4 saptamani – control Rx., mobilizare activa si contracţii izometrice a m. coafei rotatorilor; După 6 saptamani este permisa reluarea activităţii; Control Rx la 8 saptamani si reluarea exerciţiilor de forţa.