Nuevos retos clínicos asociados al trasplante de donante vivo Ángel Alonso Hernández Servicio de Nefrología. CHU A Coruña Seminario Galego de Estudios Renáis Allariz, 27-28 Noviembre 2009

Trasplante renal de donante vivo En la actualidad un programa de donante vivo debe de incluir: - Extracción laparoscópica - Desensibilización HLA - Trasplante ABO incompatible - Posibilidad de trasplante cruzado

CASO CLÍNICO 1 Trasplante renal de donante vivo no emparentado, con prueba cruzada inicial positiva

Datos clínicos Mujer de 33 años, IRC por nefropatía de reflujo Tratamiento sustitutivo desde Enero de 2000 Politransfundida Dos embarazos TR de cadáver (varón, 18 años) en septiembre de 2000, con perdida por trombosis arterial y venosa en las primeras 24 horas. Trasplantectomía En 2007 se evalúa para TR de donante vivo no emparentado. Se detecta anticoagulante lúpico. Anticoagulación crónica

Datos inmunológicos basales PRA máximo: 90% (2002), ultimo: 76% (2007) Posible donante: cuñado (edad 33 años) Compatibilidad: grupo 0 y antígenos HLA B35 y DR15 Incompatibilidad HLA-B44 en el donante y en el TR previo Prueba cruzada por CDC convencional: positiva Prueba cruzada por citometría de flujo positiva, frente a linfocitos T y B Anticuerpos donante específicos (DSA) y anti-HLA de clases I y II por citometría de flujo (Luminex): positivos

Protocolo de desensibiIización TR Rituximab 375 mg/m x 1 Baxilisimab 20 mg x 2 2 -1 -2 PF Pd+MMF+FK Semanas PF: 1 volumen de recambio plasmático CMV-Ig: 100 mg/kg post PF +1 PF

Cronología de la desensibilización 13-5-07: ingreso hospitalario 14-5-07: primer recambio plasmático e inicio de MMF y tacrolimus 28-5-07: ultimo recambio plasmático programado (6º) 29-5-07: prueba cruzada por CDC y citometría de flujo: negativas 30-5-07: trasplante renal (rituximab+basiliximab)

Evolución Injerto inicialmente funcionante Reintervenciones al 2º y 8º día, por hematoma en el lecho quirúrgico (no se biopsió el injerto) PF de protocolo los días +3, +5 y +7 No infecciones relevantes Al 2º año: creatinina de 0.8 mg/dl y proteinuria negativa

Desensibilización HLA, en paciente con trasplante previo Caso Clínico 2 Desensibilización HLA, en paciente con trasplante previo

Datos clínicos basales Varón de 52 años. IRC por GN crónica, en diálisis desde 2003 Nunca transfundido TR de cadáver (mujer,69 años, ACV) en Diciembre de 2003: - Donante: grupo A. HLA A2/ -, B44/B51, DR7/ - - Receptor: grupo A. HLA A2/ -, B35/B41, DR7/DR12 PRA: O%. Prueba cruzada negativa Injerto sin función inicial. Creatinina al alta (día +18) : 2,5 mg/dl Nefropatía crónica del injerto. Cese funcional en marzo de 2005

Evolución SE ACEPTA PARA DESENSIBILIZACIÓN En 2007 se evalúa como posible receptor de donante vivo (esposa) Tipajes: - Donante: grupo 0. HLA: A29/A68, B44/- , DR11, DR13 - Receptor: grupo A. HLA A2/ -, B35/B41, DR7/DR12 Prueba cruzada por CDC: positiva Prueba cruzada por citometría de flujo (Luminex): positiva Anticuerpos anti-HLA: positivos frente a clase I y negativos para clase II Identificación de anti-HLA: B44 (esposa y donante previo) y B45. PRA: 20% SE ACEPTA PARA DESENSIBILIZACIÓN

Evolución Sin respuesta a la desensibilización, persistiendo prueba cruzada positiva por CDC y Luminex y titulos altos frente a HLA-B44 Trasplantectomía (Agosto 2007) En Junio de 2008 se retrasplantó de cadáver: - PRA máximo: 88%, PRA ultimo 64%. - Isogrupo - 0 compatibilidades e incompatibilidades HLA - Prueba cruzada por CDC negativa. Creatinina al alta 1,7 mg/dl No episodios de rechazo agudo

Coste de la desensibilización Dos columnas de IA y material fungible para 6 sesiones: 22.000 euros. Seis sesiones de PF, PPL y gammmaglobulina: 8.000 euros Rituximab: 1800 euros. Dos dosis de basiliximab (Simulect): 3.000 euros

Desensibilización HLA. Resumen Es posible desensibilizar a una mayoría de pacientes (90%) Puede ser mas difícil lograrlo en pacientes con títulos de anticuerpos muy altos, sobre todo frente a clase II (DR, DQ) y/o con antígenos ya incompatibles en un trasplante anterior El PRA tiene un valor limitado a la hora de predecir la respuesta a la desensibilización La trasplantectomía de un injerto previo puede reducir el titulo de anticuerpos y facilitar la desensibilización

CASO CLÍNICO 3 Trasplante renal de donante vivo emparentado, en paciente no sensibilizado

Datos clínicos Varón de 54 años. PKAD IRC estadio 5, en situación de prediálisis HTA. Cardiopatía hipertensiva Anemia tratado con AEE Nunca transfundido

Datos inmunológicos basales PRA máximo y último: 0% Donante: hermana (53 años) Compatibilidad: grupo A y un haplotipo HLA Prueba cruzada por CDC: negativa Anticuerpos anti-HLA clase I y II: negativos Anticuerpos donante específicos (DSA) por Luminex: negativos Todo el estudio inmunológico se repitió la víspera del trasplante, de nuevo con resultados negativos.

Evolución Extracción laparoscópica. Tendencia al sangrado durante el TR Inmunosupresión: prednisona, tacrolimus y MMF Injerto con función inicial. Creatinina al 2º día: 3,6 mg/dl El día +3 posTx. la creatinina asciende a 4,5 mg/dl Ecografía normal. IR de 0,8 Niveles de tacrolimus: 8.5 ng/ml DSA-HLA: negativa. Ante la sospecha de rechazo agudo (humoral) se administran 3 bolus de esteroides y 3 dosis de gammaglobulina (400 mg/kg/día)

Evolución No respuesta al tratamiento Ecografía sin cambios. Aumento de IR a 1 La DSA-HLA se mantiene negativa Se realiza biopsia renal, informada ese mismo día (+ 6): - Hemorragia intersticial difusa - Signos de NTA - No infiltrado inflamatorio, ni tubulítis - No evidencia de afectación vascular - C4d en CPT: negativo Diagnóstico clínico: “sospecha de rechazo agudo mediado por anticuerpos”

Clasificación de Banff EMA. Criterios de 1997, actualizados en 2007 Se añade el termino “deposito de C4d sin evidencia de afectación morfológica” para pacientes con DSA y C4d positivos, sin evidencia de rechazo. Rechazo agudo mediados por anticuerpos: anticuerpos donante específicos circulantes (DSA +), C4d en capilares peritubulares (CPT) y daño histológico Tipo (grado): 1.- Tubular: daño tipo NTA. Mínima inflamación intersticial 2.- Capilar: marginación celular y/o trombosis (CPT y/o glomérulo) 3.- Arterial: arteritis transmural La conclusión será de “sospecha de rechazo mediado por anticuerpos”, en caso de C4d + con DSA - o en caso de C4d - con DSA +. Solez K et al. Am J Transplant 2008, 8: 753

Estadios del rechazo mediado por anticuerpos Tinckam, K. J. et al. Clin J Am Soc Nephrol 2006;1:404-414

En nuestro paciente la DSA-HLA y el C4d son negativos

Evolución Se inician plasmaféresis (2 sesiones), posteriormente sustituidas por inmunoadsorción (6 sesiones), ante la presencia de trombopenia y alteraciones de la coagulación Presentó progresiva anemización, con desarrollo de un gran hematoma en el área del injerto. Se politransfunde El día +13 se procedió a revisión quirúrgica: sangrado en sabana y evacuación del hematoma. Injerto de aspecto normal. Se repite la biopsia: - Rechazo agudo II-B de Banff - C4d en CPT: negativo

¿ Cual es la causa del deterioro funcional de nuestro paciente?

Anticuerpos y trasplante Anti-HLA - Aloanticuerpos dirigidos a antígenos de clase I y/o II - Citotóxicos para linfocitos T y/o B - En general de tipo IgG - Fijadores del complemento - Técnicas de detección bien estandarizadas No anti-HLA - Aloanticuerpos o autoanticuerpos - Fijadores o no del complemento y en general no citóxicos - Frente a diversas dianas celulares - No se detectan por los crossmatch habituales (basados en linfocitos) - Técnicas de detección mal estandarizadas

Anticuerpos no anti-HLA de importancia clínica en trasplante Antiendoteliales - Específicos (grupo heterogéneo) - Frente al sistema endotelio-monocítico (EM) - Frente a antígenos MICA/MICB - Frente al receptor de tipo 1 de la angiotensina II - Isoaglutininas anti A o anti B (incompatibilidad ABO) Frente a otras especificidades/polimorfismos Citoquínas, moléculas de adhesión, glutation-S-transferasa 1 (GSTT1), agrina (MBG), colágeno IV, vimentina, antígenos H-Y etc.

Evolución Anticuerpos antiendotelio Se recibe informe del Servicio de Inmunología, del Hospital Virgen del Rocío de Sevilla (Dr. J.L.Caro Oleas), indicando la presencia de anticuerpos antiendotelio, determinados por técnica de IFI sobre células endoteliales de cordón umbilical humano (HUVEC) Se estudió el genotipo glutatión-S-transferasa 1 (GSTT1), que resultó nulo (null/null). Anticuerpos antiendotelio

El rechazo agudo precoz mediado por anticuerpos no HLA es infrecuente Análisis sobre 433 TR. Periodo 2000-04. Basilea DSA-HLA negativa por citometría de flujo Incidencia de RA precoz con DSA-no HLA: 2.3% (n=10) Presentación: 4º día (rango1-7) C4d positivo en el 43% 3 casos anti-MICA positivos Ningún caso de anticuerpos frente al receptor de la angiotensina En 7 casos los anticuerpos no pudieron ser identificados 2 de los 7 pacientes tratados, perdieron el injerto Amico O. Transplantation 2008; 85: 1557

Anticuerpos frente a GSTT1 Antígenos GSTT1 se expresan en hígado, riñón y eritrocitos Se comportan como un sistema menor de histocompatibilidad Pueden aparecer, a veces muy rápidamente, tras transfusiones y después de un trasplante con un donante GSTT1 positivo a un receptor genotipo negativo En España un 20% de la población no expresa genotipo GSTT1 En trasplantados hepáticos GSTT1 Don. positivo / Rec. negativo: - Un 50 % desarrollan anticuerpos frente a GSTT1 - El 80 % de ellos con severa disfunción del injerto Aguilera I. Liver Transplant 2004; 10: 1166

¿Tienen algún papel los anti-GSTT1 en el TR? Tras el estudio de un grupo de 19 TR diagnosticados de rechazo humoral C4d + (agudo o crónico), un 80% presentaban anticuerpos frente HLA y/o MICA y/o GSST1 - 3 pacientes solo tenían anticuerpos frente a GSTT1 Pacientes C4d positivos: positividad a GSTT1: 31% Controles C4d negativos: positividad a GSTT1: 7% Enfermos HLA sensibilizados, GSTT1 negativos, que reciben un injerto GSTT1 positivo, pueden ser un subgrupo de riesgo de RMA Papel patogénico aun por definir Álvarez-Márquez A. Transplantation 2009; 87: 94

El rechazo mediado por anticuerpos no anti-HLA puede ocurrir sin activación del complemento Sumitran S. Current Opinion Immunology 2008; 20: 607

Evolución Doce horas después de la cirugía (día +13 posTx), en la Unidad de Reanimación, presentó bradicardia, inestabilidad hemodinámica y PCR de la que salió tras 40 minutos de RCP. Elevación de troponina I TAC craneal: infartos cerebral y troncular extensos EEG: sin respuesta a estímulos De acuerdo con la familia se suspenden medidas y es exitus el día +17 posTx Informe de la necropsia: IAM extenso, HVI severa, necrosis cortical del injerto, infarto cerebral masivo, PQHR.

CASO CLÍNICO 4 Trasplante renal de donante vivo emparentado, ABO incompatible

Datos clínicos Mujer de 59 años. IRC por pielonefritis crónica en diálisis durante 5 años HTA Anemia tratada con AEE Hiperparatiroidismo secundario Enfermedad diverticular de colon

Datos inmunológicos basales Receptora: Grupo 0. PRA 0% Donante (prima): grupo A Compatibilidad HLA: A3, B51, DR7 Prueba cruzada por CDC y Luminex: negativa Anticuerpos anti-HLA y DSA: negativos Titulo de isoaglutininas anti-A frente a células comerciales: 1/64 Titulo de anti-A de la donante: 1/32 Anticuerpos irregulares y test de Coombs: negativos

Trasplante renal ABO incompatible Incompatibilidad menor: donantes grupo A2 (20% población) Incompatibilidad mayor: en general donantes de grupos A1 y B Isoaglutininas: IgM > IgG > IgA Pacientes con títulos de isoaglutininas > a 1/128 son más difíciles de desensibilizar, pero no tienen peor pronostico Grupo de alto riesgo: sensibilizados HLA con incompatibilidad ABO Se puede trasplantar con títulos iguales o inferiores a 1/4 y prueba cruzada negativa La desensibilización ABO es posible en el 95% de los pacientes

Protocolo de desensibiIización ABO Rituximab (día -30 pretrasplante) Inmunoadsorción (IA) con columnas específicas, de inicio el día -7, hasta alcanzar un titulo de isoaglutininas < 1/4, con un máximo de 6 sesiones de IA Inmunosupresión: esteroides, tacrolimus y MMF (inicio día -7) Gammaglobulina (día -1) IA de protocolo postrasplante días +2, +5 y +8, con IA adicionales en caso de aumento de isoaglutininas y/o rechazo agudo humoral

Evolución Nefrectomía laparoscópica y trasplante (27-05-09) Titulo de isoaglutininas día del trasplante 1/1 Injerto con función inicial IA de protocolo día +2 y +5 posTX El día + 5 deterioro de función renal. Se reinician HD ECO normal. Doppler aumento de IR Titulo de isoaglutininas anti-A: 1/2 Biopsia renal día +5: - Infiltrado tubulointersticial (< 25%) - Mínima capilaritis - C4d en CPT: positivo

C4d Depositos de C4d Tras un trasplante ABO incompatible, el C4d en CPT suele ser positivo incluso en pacientes con función renal normal

Evolución Tercera IA posTx +8. Titulo de anti-A estable en 1/2 Aumento de diuresis eficaz. Se suspenden HD Día +10 se transfunden 2 CH y el titulo de isoaglutininas asciende a 1/4 Día +12 se repite IA (4ª posTx) Titulo de isoaglutininas IgG e IgM se estabiliza en 1/1 – 1/2 Alta el día +20 posTx: creatinina 1,5 mg/dl y proteinuria negativa Inmunosupresión: prednisona, tacrolimus y MMF Permanece estable 6 meses después del Tx.

CONCLUSIONES En una mayoría de pacientes HLA sensibilizados y/o ABO incompatibles es posible el trasplante, aunque el procedimiento es laborioso y tiene un notable coste económico En pacientes desensibilizados ABO y HLA, la incidencia de rechazo agudo es mayor, pero la supervivencia del injerto es similar a la del trasplante renal en general

GRACIAS