JAVIER R. RODRIGUEZ BUITRAGO MD. MSc. Toxicología Docente Fundación Universitaria Sanitas Docente Invitado Universidad Militar Nueva Granada Director Científico Fundación Antídoto Docente Fundación Universidad Agraria de Colombia Instructor BLS-ACLS American Heart Association

DIAGNÓSTICO CLÍNICO DE LAS INTOXICACIONES EN URGENCIAS

Evaluación inicial Cambios súbitos de comportamiento sin razón aparente Sincope sin causa aparente Presencia de olores extraños Antecedente de intento suicida Antecedente de consumo de sustancias psicoactivas Presencia de envases, sobres o contenedores de medicamentos o sustancias químicas desocupados Paro cardiorrespiratorio prolongado o sin otras causas aparentes

RESPUESTA DEL ORGANISMO Disminuir la progresión del tóxico Mantener Perfusión Tisular Prevenir la Hipoxia Consumo Metabólico Proteger procesos enzimáticos Minimizar el daño estructural

PACIENTE CON SOSPECHA DE INTOXICACIÓN Abordaje General (Bioseguridad, Activar SEM) Verifique respuesta Apoyo Vital (CABD) Paro cardiorrespiratorio Compromiso cardiopulmonar grave SI NO Reanimación Cardiopulmonar RCP Soporte post reanimación Manejo de síndromes tóxicos Descontaminación Historia clínica Antídotos Soporte Intensivo Rehabilitación, salud mental, manejo de secuelas y comorbilidades

IDENTIFIQUE LA URGENCIA verifique consciencia Solicite equipo de apoyo VERIFIQUE PULSO Y SIGNOS DE CIRCULACIÓN Ausentes Presentes Inicie RCP con ciclos de 30 compresiones torácicas y dos ventilaciones Suministre O2 al 100% Obtenga dos vías venosas y obtenga muestras biológicas Obtenga un monitor/desfibrilador y evalúe ritmo. IDENTIFIQUE Hipoperfusión Hipotensión Crisis hipertensiva Dolor torácico Arritmias cardiacas Bradicardia sintomática Ritmo desfibrilable? Suministre O2 según requerimientos del paciente a menos que existan contraindicaciones Monitoreo hemodinámico Control de causas Administración de medicamentos Terapia eléctrica según indicación Tratamiento de arritmias o ritmos de colapso SI NO Inicie desfibrilación Continúe RCP Administre medicamentos según indicaciones Controle causas Solicite traslado a cuidado crítico interconsultas TRATE LOS PROBLEMAS ASOCIADOS Hipoxia Hipo/hiperglucemia Hipoperfusión Hidroelectrolíticos (trastornos) Hipo/hipertermia Hidrogeniones

DIAGNÓSTICO Valoración del estado clínico Evaluación de los posibles cambios en los signos vitales asociados con toxicidad Determinación de los síndromes tóxicos Clasificación de la severidad de la intoxicación

VALORACIÓN DEL ESTADO CLÍNICO PACIENTE CON DEPRESIÓN DEL SNC PACIENTE CON EXCITACIÓN DEL SNC PACIENTE SIN ALTERACIONES DEL SISTEMA NERVIOSO

FASE PRECLÍNICA OCURRE ENTRE LA EXPOSICIÓN AL TÓXICO Y LA PRESENTACIÓN DE LOS SÍNTOMAS. EL TRATAMIENTO ESTÁ ORIENTADO A EVITAR LA ABSORCIÓN Y AUMENTAR LA ELIMINACIÓN DEL TÓXICO

FASE CLÍNICA (TOXICIDAD) OCURRE DESDE LA APARICIÓN DE LOS SÍNTOMAS HASTA EL PICO DEL EFECTO TÓXICO PRIMARIO. EL OBJETIVO DEL TRATAMIENTO SE ENFOCA EN REVERTIR LA TOXICIDAD Y AUMENTAR LA ELIMINACIÓN.

FASE DE RESOLUCIÓN OCURRE DESDE EL PICO DE INTOXICACIÓN HASTA LA RECUPERACIÓN. TRATAMIENTO: MANEJO POST REANIMACIÓN, CUIDADO CRÍTICO, PREVENCIÓN DE COMPLICACIONES

ALTERACIONES DE LOS SIGNOS VITALES Frecuencia cardiaca Presión Arterial Frecuencia respiratoria Temperatura

AGENTES Y CONDICIONES ASOCIADOS CON DETERIORO DEL ESTADO DE CONCIENCIA Depresores del SNC Simpaticolíticos Hipoxia celular Otros Anticolinérgicos Clonidina Monóxido de carbono Hipoglucemia Barbitúricos Metildopa Cianuro Hipotermia Derivados del opio Sulfuro de Hidrógeno Trauma craneoencefálico Benzodiacepinas   Metahemoglobinizantes Evento cerebrovascular Carbamazepina Metano Hiperkalemia Alcoholes Propano Hiponatremia Antipsicóticos Nitrógeno Acidosis metabólica Antidepresivos Triciclicos Gamahidroxibutirato Antihistamínicos

FRECUENCIA CARDIACA RANGO DE EDAD RANGO NORMAL DE PULSO PROMEDIO Recién Nacido 100 a 205 Latidos por Minuto 140 LPM 1 Mes a 2 años 100 a 190 Latidos por Minuto 130 LPM 2 A 10 años 70 a 140 Latidos por Minuto 90 LPM Mayor de 10 años 60 a 100 Latidos por Minuto 75 LPM

ALTERACIONES DE LA FRECUENCIA CARDIACA Y LA PRESIÓN ARTERIAL HIPERTENSIÓN ASOCIADA A TAQUICARDIA HIPERTENSIÓN ASOCIADA A BRADICARDIA O PULSO NORMAL Adrenalina Adrenalina (efecto α adrenérgico) Estimulantes (cocaína, anfetaminas, nicotina) Clonidina Inhibidores de la colinestarasa (S. nicotínico) Derivados del ergot Vasoconstrictores (efedrina) Noradrenalina IMAO Antidepresivos triciclicos Oximetazolina (inicial) Marihuana Cocaína (crisis hipertensivas) Anticolinérgicos  

ALTERACIONES DE LA FRECUENCIA CARDIACA Y LA PRESIÓN ARTERIAL HIPOTENSIÓN ASOCIADA A TAQUICARDIA HIPOTENSIÓN ASOCIADA A BRADICARDIA O PULSO NORMAL Benzodiacepinas Inhibidores ECA Accidente ofídico Bothrópico (Tallas equis) Clonidina β2 agonistas (terbutalina) β Bloqueadores Antipsicóticos (ej. Fenotiazinas) Calcioantagonistas Antidepresivos triciclicos Antidepresivos triciclicos (en casos severos) Cianuro Derivados del opio Monóxido de carbono Inhibidores de la Colinesterasa (S. Muscarínico)   Barbitúricos

ALTERACIONES DE LA FRECUENCIA Y MECÁNICA RESPIRATORIA PARÁLISIS DE LOS MÚSCULOS RESPIRATORIOS DEPRESIÓN DE LOS CENTROS DE CONTROL Inhibidores de la Colinesterasa Bloqueadores neuromusculares Neurotoxinas paralizantes (ej. Toxina botulínica, tetano) Nicotina Accidente ofídico (ej. crotálico o micrúrico) Estricnina Antidepresivos Benzodiacepinas Derivados del opio Barbitúricos Antipsicóticos Amitraz Antihistamínicos Etanol y otros alcoholes

DEFINICIÓN Mofenson y Greensher acuñaron el término toxindrome y fue definido como los signos y síntomas que frecuentemente aparecen con la exposición a toxinas particulares. Los síndromes tóxicos, relacionan los cambios en los signos vitales (tensión arterial, pulso, frecuencia respiratoria, temperatura) y las manifestaciones clínicas en órganos blanco asociados con la exposición a sustancias tóxicas.

Signos y Síntomas Los signos que proveen mejor información son aquellos relacionados con el sistema nervioso central (estado mental), sistema óptico (tamaño pupilar), sistema gastrointestinal (peristalsis), sistema dermatológico (resequedad vs diaforesis), sistema genitourinario (retención urinaria vs incontinencia), y mucosas (húmedas vs secas). SNC ÓPTICO GASTROINTESTINAL DERMATOLÓGICO GENITOURINARIO MUCOSAS GOLDFRANK’S MANUAL OF TOXICOLOGIC EMERGENCIES; GOLDFRAK ET ALL, McGRAW-HILL, INITIAL EVALUATION OF THE PATIENT: VITAL SIGNS AND TOXIC SYNDROMES. 2007

Los toxindromes descritos son: Síndrome Anticolinérgico Síndrome Colinérgico Síndrome Simpaticomimético (Alfa-adrenérgico, Beta- adrenérgico Y Adrenérgico Mixto) Síndrome Opioide Síndrome Hipnótico Sedante Síndrome Serotoninérgico Síndrome Piramidal Síndrome Extrapiramidal Síndrome de Alteración De La Fosforilación Oxidativa Síndrome de Hipertermia Maligna Síndrome de Abstinencia Síndrome de Miorelajación Síndrome Antabuse Solventes

ANTICOLINERGICO “CIEGO COMO UN MURCIÉLAGO, ROJO COMO UN TOMATE, SECO COMO UN HUESO, CALIENTE COMO UN TIZÓN Y LOCO COMO UNA CABRA” ANTIHISTAMÍNICOS, ATROPINICOS, ANTIDEPRESIVOS TRICICLICOS

Plantas Mandrágora Beleño Raíz de bardana Estramonio Cacao sabanero Setas Amanita muscaria Amanita pantherina Se observan imágenes de mandrágora en esquina superior derecha, al fondo se observa cacao sabanero, y en esquina inferior derecha se observa amanita muscaria.

SINDROME COLINÉRGICO SÍNDROME MUSCARÍNICO SÍNDROME NICOTÍNICO SÍNDROME NEUROLÓGICO CENTRAL

Síndrome Colinérgico Miosis Bradicardia Sialorrea Epifora o lagrimeo Muscarínico Nicotinico Miosis Bradicardia Sialorrea Epifora o lagrimeo Incontinencia urinaria Diarrea Borborismo Diaforesis Agitación psicomotora Midriasis Taquicardia Agitación psicomotora Fasciculaciones Temblor

SÍNDROME INTERMEDIO Cuadro clínico desarrollado por el efecto neurotóxico resultante de exposición a organofosforados, que aparece posterior a los efectos agudos (más de 24 horas), pero mucho antes que la neuropatía retardada

Síndrome Central Cuadro Clínico Agitación psicomotora Status convulsivo Coma Paro cardiorrespiratorio

Síndrome Intermedio Se caracteriza por: Debilidad y parálisis de los nervios craneales. Debilidad de los músculos Proximales de las extremidades Flexores del cuello Respiratorios. RECUERDE Se presenta entre las 24 y 96 horas posterior a la exposición por eso se recomienda la observación intrahospitalaria mínimo por 48 horas

Síndrome Intermedio Está asociado con la exposición a algunos organofosforados como: dimetoato fentión monocrotofós metamidofós Fuente: Repetto M. & Col. Toxicología Avanzada, Madrid: Ed. Díaz de Santos; 1995:580-581

Síndrome Simpaticomimético Cuadro Clínico Hipertensión arterial Taquicardia Midriasis Ansiedad, estado de alerta o de pánico Diaforesis Hipertermia Taquipnea Arritmias Cocaína, anfetaminas, efedrina, éxtasis son las etiologías más frecuentes. http://www.revmed.unal.edu.co/revistafm/v53n1/imagenes/fig1a2n1v53.jpg

Síndrome por hipnóticos Cuadro Clínico Alteración de la conciencia Bradipnea y depresión respiratoria Hipotensión arterial Hipotermia Miosis Opioides, alcohol, benzodiacepinas, y barbitúricos son las etiologías más frecuentes.

Síndrome Serotoninérgico Es el resultado de la estimulación excesiva de los receptores postsinápticos 5-HT1A y 5-HT2 por aumento de la disponibilidad de serotonina, tanto a nivel central como periférico

Síndrome Serotoninérgico Cuadro Clínico Hiperactividad Diaforesis Diarrea Hipertermia Irritabilidad Temblor Trismus Mioclonus Inhibidores selectivos de recaptación de serotonina (ISRS) y los llamados antidepresivos duales. LSD y NDMA (3-4 metilenodioximetilanfetamina) http://caribdis.unab.edu.co/pls/portal/docs/PAGE/REVISTAMEDUNAB/NUMEROSANTERIORES/REVISTA720/_RT_C8.PDF

SÍNDROME SEROTONINÉRGICO The Serotonin Syndrome. Edward W. Boyer, M.D., Ph.D., and Michael Shannon, M.D., M.P.H. Volume 352 March 17, 2005 Number 11

Síndrome neuroléptico maligno Constituye la complicación mas temida asociado al uso de antipsicóticos o medicamentos neurolépticos. Su incidencia varia entre 0.5 al 1%. Se relaciona su aparición predominantemente en hombres, quienes usan haloperidol. Puede presentarse, días, semanas o meses después de haberse iniciado el tratamiento.

Cuadro Clínico Hipertermia Rigidez muscular Disartria Disfagia asociado a sialorrea Agitación psicomotora Alteración del estado de conciencia Hipertensión Taquicardia http://www.bvs.sld.cu/revistas/mie/vol3_1_04/mie08104.pdf

Síndrome Narcótico El síndrome opioide es aquel que se presenta como resultado del agonismo de los receptores opiáceos. Hay 3 receptores descritos: estos son delta, kappa y mu, que al ser estimulados muestran efectos como analgesia, miosis y retención urinaria y/o constipación.

Síndrome Opiáceo Se caracteriza por: Alteración del estado de conciencia. Depresión respiratoria. Miosis.

Síndrome Piramidal Las circunstancias en las que suele presentarse este síndrome están relacionadas con efectos adversos de medicamentos principalmente. Agentes causantes: Hipoglucemiantes Organo clorados Antidepresivos policiclicos Litio Doxilamina Fenotiazinas Cocaína en dosis masivas Antihistamínicos Piperazinicos

Síndrome Piramidal Cuadro Clínico Mioclonias Agitación Coma Convulsiones

IMPORTANTE NO EXISTE NINGÚN SINDROME TÓXICO PATOGNOMÓNICO DE UNA CONDICIÓN ESPECÍFICA JANO 21 – 27 MARZO 2008, N° 1.687, www.jano.es

COMPLICACIONES Broncoaspiración Broncoespasmo Falla cardiaca Hiper/Hipotensión Arritmias cardiacas Paro cardiorrespiratorio

OTRAS CONDICIONES Disfunción hepática Disfunción Renal Brecha osmolar Brecha anionica Hiper/Hipoglucemia Hiper/Hiponatremia Hiper/Hipocalemia Compromiso ácido-básico

CUIDADO CRITICO CONTROL INADECUADO DE LA VÍA AÉREA FALLA RESPIRATORIA DISFUNCIÓN CIRCULATORIA REQUERIMIENTO DE TRATAMIENTO O MONITORIZACIÓN ESPECÍFICOS DETERIORO PROGRESIVO RIESGO POTENCIAL DE EVENTOS CATASTRÓFICOS

LABORATORIO ELECTROLITOS GLICEMIA HEMOGLOBINA-HEMATOCRITO HEMOCLASIFICACION P. CRUZADAS TRANSAMINASAS T. DE COAGULACION BUN CREATININA GASES ARTERIALES EKG CPK TROPONINA

Alteraciones electrocardiográficas Taquicardia sinusal Intervalo PR prolongado Intervalo QT prolongado Complejo QRS ancho

IMAGENOLOGÍA

TOXICOLOGIA Tapón Rojo: Tubo seco Tapón lila: (EDTA) Tapón azul: Citrato de sodio Tapón verde: Heparina sódica Orina Contenido gástrico

www.minproteccionsocial.gov.co/documentos y publicaciones GUIAS PARA EL MANEJO DE URGENCIAS TOXICOLÓGICAS MINISTERIO DE LA PROTECCION SOCIAL UNIVERSIDAD NACIONAL DE COLOMBIA Disponible en: www.minproteccionsocial.gov.co/documentos y publicaciones www.toxicologia.unal.edu.co

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