CASO Nº38 Asun Doménech

Amiloidosis Grupo de enfermedades caracterizadas por el depósito extracelular de material proteico fibrilar en disposición lámina beta plegada Clasificación: Por la distribución del material amieloide: sistémicas y localizadas Por el tipo de proteína fibrilar que se acumula Formas adquiridas (enf. que producen proteínas anómalas o grandes cantidades de proteínas normales) Formas hereditarias (mutaciones en genes que codifican la proteína fibrilar que se acumula)

ENFERMEDAD/TEJIDO AFECTADO Clasificación ENFERMEDAD/TEJIDO AFECTADO PROTEÍNA AMILOIDE FORMAS SISTÉMICAS Primaria (AL) Ig/cadenas ligeras (GMSI, Mieloma, Enf. Malignas Linf B) Secundaria/reactiva (AA) Infecciones crónicas Enf. Inflamatorias crónicas Fiebre mediterránea familiar Proteína fibrilar A (AA) Polineuropatía amiloide familiar (PAF) Corazón, riñón, hígado Amiloidosis hereditaria Finlandesa Transtiretina Apolipoproteína A1 Gelsolina Lisozima Amiloidosis asociada a diálisis (Aβ2M) β2-Microglobulina FORMAS LOCALIZADAS Amiloidosis senil (AS) Amiloidosis endocrina (AE) Prolactina/calcitonina Enf. Creutzfeldt-Jacob (APrP) Priones Enf. Alzehimer/Sind. Down (Aβ) β-proteína

Historia clínica Paciente de 65 años diagnosticado de GMSI IgA λ (1.1 gr/dl) en el 2001 en seguimiento por la consulta de hematología En 2009, tras realizar IFJ en suero aparece en región beta 2 bandas monoclonales: IgA λ (0,79 gr/dl) e IgA k (0,07 gr/dl), catalogada de GMSI k/λ. En 2010 es derivado desde Urg a nefrología por edemas, proteinuria (4 gr/24H) e hipoproteinemia (5,4gr/dl) de un año de evolución. Se ingresa para completar estudio

¿Qué diagnóstico diferencial plantearía? Enfermedades malignas asociadas: Mieloma múltiple, linfoma, Carcinoma de células renales Macroglobulinemia de Waldenstron Cáncer metastático Otras causas de Síndrome nefrótico

Exploraciones complementarias Hemograma y bioquímica gral Nuevo control del componente monoclonal mediante proteinograma e IFJ Determinación de cadenas ligeras en suero y en orina Biopsia de médula ósea Biopsia renal Pruebas de imagen

Informe del laboratorio Inmunoquímica : Electroforesis suero: CM 1,20 gr/dl IgA Lambda en la región beta y CM 0,06 gr/dl IgA kappa en la región gamma IgA: 1910 mg/dl (82-453 mg/dl) IgG: 171 mg/dl (751-1560 mg/dl) IgM: 38,9 mg/dl (46-304 mg/dl) Cadenas lig kappa en suero: 168 mg/dl (629-1350 mg/dl) Cadenas lig Lambda en suero: 603 mg/dl (313-723 mg/dl) Coc k/L:0.28 Cadenas ligeras kappa y Lambda en orina: Negativo AC ANA, Cardiolipinas, crioglobulinas: Negativos Marcadores tumorales CEA:3,5 ng/ml (<2,5ng/ml) CA 15.3: 37,7 U/ml (<32,4 U/ml) Hemograma: normal Bioquímica: PT: 5,4 gr/dl (6,4-8,3 gr/dl) Ca: 6,6 mg/dl (8,7-10,4 mg/dl) P: 2,4 mg/dl (2,7-4,5 mg/dl) Resto normal Orina micción aislada: Coc Prot/Creat: 4,86 mg/dl (<0,2 mg/dl) Orina 24H: PT: 4040 mg/24h (<150 mg/24h) MAO: 3525,4 mg/24h (<30/24h) Coc MAO/creat: 3092,46 mg/gr creat (<21 mg/gr creat)

DIAGNÓSTICO DEFINITIVO: AMILOIDOSIS RENAL (AL) CON SÍND. NEFRÓTICO Resto de exploraciones Biopsia MO: Plasmocitosis 8-15%; estudio citogenético sin anomalías de tipo clonal Biopsia ósea y grasa abdominal para ROJO CONGO: Negativo El estudio de MO no confirma amiloidosis ni mieloma Pruebas de imagen: Rx de columna y pelvis: cambios degenerativos leves de acuerdo a edad Biopsia renal: Tinción ROJO CONGO: Positivo Mediante IHQ se demuestran las cadenas ligeras Lambda DIAGNÓSTICO DEFINITIVO: AMILOIDOSIS RENAL (AL) CON SÍND. NEFRÓTICO DIAGNÓSTICO AP: AMILOIDOSIS RENAL (AL) LAMBDA

Evolución En sept. de 2010 se inicia tratamiento con Dexametasona, Bortezomib y diuréticos, quedando pendiente de transplante autólogo. Tras 2 ciclos se observa remisión completa hematológica: IFJ en suero Negativa, cads. Ligeras en orina Negativas y relación k/λ normal En enero de 2011 se realiza trasplante autólogo, remisión hematológica completa hasta abril, cd vuelven a aparecer en región gamma 2 bandas monoclonales: IgG λ (0,21 gr/dl) e IgG k (0,19 gr/dl) No es infrecuente que tras un autotrasplante el tipaje del clon de células que se acumula cambie

Nov. 2010. Normal Dic. 2009. GMSI IgA k Abril. 2011. GMSI IgG k/λ

Discusión; revisión actual del tema Proceso poco frecuente, pero con alta repercusión en la calidad de vida del paciente  elevada morbimortalidad El riñón es el tejido afectado con > frecuencia (80-90%) Diagnóstico: Confirmación histológica con biopsia y tinción con Rojo Congo. Existencia de proliferación clonal de células plasmáticas electroforesis e IFJ en sangre y orina. Medición de cadenas ligeras libres en suero, orina y MO Mal pronóstico (supervivencia media: 13 meses) Tratamiento actual: Quimioterapia a altas dosis (erradicar el clon de células plasmáticas productoras de la proteína) Trasplante de MO autólogo