BALANCE DE LIQUIDOS Y ELECTROLITOS EN EL RECIEN NACIDO YARIS ANZULLY VARGAS MEDICO PEDIATRA UNIDAD DE RECIEN NACIDOS HOSPITAL UNIVERSITARIO SAN IGNACIO

BALANCE HIDROELECTROLITICO PESO CORPORAL MEDIO INTERNO BALANCE INGRESO EGRESO DIURESIS DEPOSICION DRENAJES P. INSENSIBLES VOLUMEN COMPOSICION

Ingresos = Egresos Los egresos deben ser repuestos mediante los ingresos correspondientes Pérdidas insensibles: Aparato respiratorio y piel Diuresis Otras: heces, sudor.

FACTORES QUE AFECTAN EL EQUILIBRIO HIDROELECTROLITICO DISTRIBUCION AGUA CORPORAL PERDIDAS INSENSIBLES CARACTERISTICAS DE LA FUNCION RENAL

Intracelular AGUA CORPORAL TOTAL 78% DEL PESO Plasmática Extracelular Intersticial Trancelular

DISTRIBUCION ACT EDAD GESTACIONAL LEC LIC ACT 24 60 26 86 28 57 84 30 55 83 32 53 29 82 34 51 81 36 49 31 80 TERMINO 45 33 78

DISTRIBUCION AGUA CORPORAL RNPT RNAT ADOLESCENTE ADULTO ACT 78-80 % 70-75 % MAS: 60 FEM:55 60 % LEC 50 40-45 MAS: 20 FEM:18 20% LIC 35 30 MAS: 40-45 FEM: 40 40%

COMPOSICION CORPORAL DE ACUERDO AL PESO Peso al Nacimiento Agua Grasa Proteínas Otro <1500 85% 2% 9% 4% 1501 - 2500 79% 6% 11% >2500 72% 12%

DISTRIBUCION ACT El contenido de ACT y LEC en RCIU es similar al de los RN del mismo peso, aunque con menor edad gestacional Hijos de madre diabética: menor ACT principalmente menor LEC.

DISTRIBUCION ACT Durante la 1ª sem. Disminuye ACT y LEC. LEC: 39% LIC: 34% ACT:73%

Etapas fisiológicas de la diuresis Oliguria fisiológica: 1° a 2° día, GU 0.5 – 2 cc/Kg/h. Poliuria fisiológica: 2°a 4° día, GU 3-5 cc/Kg/h. Estabilización: Posterior al 5° día.

Respuestas renales fisiológicas Aporte hídrico excesivo: Aumento de volumen y disminución de osmolaridad de orina. Aporte hídrico limitado: Disminución de volumen y aumento de osmolaridad de orina. Aporte de sodio excesivo: Aumento de excreción de sodio en orina Aporte de sodio limitado: Disminución de excreción de sodio en orina.

CARACTERISTICAS DE LA FUNCION RENAL Limitación para eliminar rápidamente sobrecarga hídrica Capacidad de concentración urinaria disminuida Limitación para excretar una sobrecarga de sodio Defecto en la conservación renal de sodio

TASA DE FILTRACION GLOMERULAR Inferior en el RNAT y RNPT A las dos semanas la VFG se duplica respecto al nacimiento. Fase poliúrica 48-72 horas en prematuros.

TASA DE FILTRACIÓN GLOMERULAR EDAD GESTACIONAL EDAD POSTNATAL: 1 SEMANA EDAD POSTNATAL: 2 A 8 SEMANAS EDAD POSTNATAL: MAS DE 8 SEMANAS 25-28 semanas 11 ml/min/1.73 m2 15.5 ml/min/1.73 m2 47.4 ml/min/1.73 m2 29-34 semanas 15.3 ml/min/1.73 m2 28.7 ml/min/1.73 m2 51.4 ml/min/1.73 m2 38-42 semanas 40.6 ml/min/1.73 m2 65.8 ml/min/1.73 m2 95.7 ml/min/1.73 m2

James C. M. Cha, Pediatrics in Review. 2002: 23 ; 47

CAPACIDAD DE CONCENTRACION URINARIA Los neonatos son incapaces de concentrar la orina más allá de 600-700 mOsm/kg de H2O Limitación para mantener gradiente osmótico medular. Resistencia tubular a ADH. Susceptibilidad a deshidratación.

EXCRECIÓN RENAL DE SODIO Ajusta la excreción a cambios moderados en el aporte Limitación para excretar una sobrecarga: - Tasa de filtración disminuida - Aumento de la reabsorción tubular - Niveles elevados de renina y aldosterona.

Prematuros menores a 35 semanas: Excreción elevada de sodio, pobre reabsorción en TCP Y TCD , resistencia a aldosterona

PERDIDA DE PESO RNAT: Pérdida del 5-10% durante los primeros 7 días RNPT: 10-20% en los primeros 10-14 días de vida Respetar la pérdida de peso fisiológica. Después de los 10 días las PI disminuyen por la maduración de la capa córnea.

Inadecuada pérdida de peso Excesiva: Deshidratación Pobre, nula o ganancia: - Displasia broncopulmonar - Hemorragia intraventricular - Enterocolitis necrotizante - DAP

PERDIDAS INSENSIBLES La intensidad de las PI se relaciona inversamente con el peso del nacimiento, la edad gestacional y edad postnatal. Directamente con la ºT corporal intensidad del metabolismo, aporte nutricional, flujo sanguíneo y actividad fisica.

PÉRDIDAS INSENSIBLES BASALES Peso al nacer <1500 gr 1500-2000 gr >2.500 gr PI (ml/Kg/d) 40-60 30-40 30 Aumento por fototerapia (ml/Kg/d) 25 20

FACTORES QUE AFECTAN PI AUMENTO Aumento de actividad o temperatura 20-50% Lesiones cutáneas 30-100% Lámpara de calor radiante 40-100% Fototerapia 30-50% FACTOR DISMINUCIÓN Incubadora de doble pared 30% Cubiertas de la piel 50% Carcazas plásticas 30-60% Ventilación mecánica 20-30%

CONSIDERACIONES GENERALES PARA EL BALANCE HIDROELECTROLITICO La evolución del peso es un buen indicador de su contenido de ACT. Las características renales del neonato limitan el cambio de los egresos según los ingresos. El balance hídrico real es igual al cambio de peso si aun no se recibe aporte para permitir el crecimiento. Los signos clínicos de deshidratación y sobrehidratación son tardíos.

Herramientas para evaluar el estado de hidratación Peso: Pérdida del 5-10% en primeros 7 días en RNAT (1-2%/día). Pérdida del 10-20% en primeros 7 a 10 días (2-3%/día) Gasto urinario Densidad urinaria Sodio sérico (en relación con variación en el peso) Cuantificación de LA y LE

AGUA 100 cc/kg día < de 1000 g 80 cc/kg día 1000 – 2000 g

SODIO RNPT a las 72 horas o cuando haya pérdida del 6% del peso. RNAT a las 24 horas de vida Dosis:2-4 mEq/Kg/día

SODIO Medir en prematuros, o pacientes de alto riesgo sodio basal en las primeras 24 hr. Una medición cada 24-72 hr durante los primeros 7 días de vida. En menores de 1500 g se recomienda medición cada 24 hr.

POTASIO No se recomienda iniciar durante el primer día de vida. Valor Normal: RNPT: (3.5-6.5 mEq/L) RNAT: (3.5-5.5 mEq/L) En pacientes con pérdidas GI y uso diuréticos se debe considerar la administración más temprana y ajustar a los niveles séricos.

BALANCE HÍDRICO Líquidos administrados: Parenterales + Enterales. Líquidos eliminados: Diuresis + Pérdidas insensibles. Pérdidas de agua en heces similares a producción de agua endógena: 5-10 ml/Kg/día. Pérdidas insensibles: LA – LE (diuresis) + gramos de peso perdido. LA – LE (diuresis) – gramos de peso ganados.

BALANCE HÍDRICO Balance: LA – LE Gasto urinario: Diuresis/Peso(Kg)/24 h: ml/Kg/h Aporte hídrico total: LA/Peso (Kg): cc/Kg/día Aporte calórico: [c.c. leche 24 horas x 0.7Kcal (leche materna o fórmula 1)]/Peso (Kg): Kcal/Kg/día [c.c. leche 24 horas x 0.8 Kcal (leche prematuros)]/Peso (Kg): Kcal/Kg/día

FLUJO METABÓLICO FM: (%DAD x cc/h)/(6 x peso en Kg) %DAD: (FM x 6 x peso)/(cc/hora)

TOMA DE DECISIONES PACIENTE PERDIO EL % DE PESO ESPERADO Y QUIERO QUE CONTINUE PERDIDA DE PESO: PI + Diurésis – 10-20 cc Continuar vigilancia c 8 hr

TOMA DE DECISIONES PACIENTE PERDIO MAS DEL PESO ESPERADO CON HIPERNATREMIA O SIGNOS DE BAJO VOLUMEN INTRAVASCULAR Si Na+ mayor a 150 mEq/L: Corrección Agua libre y adicionar PI + Diurésis Las correciones de sodio se hacen en forma lenta

TOMA DE DECISIONES AUMENTO DE PESO EXCESIVA SIN HIPONATREMIA Evaluar si la ganancia de peso es real PI + Diurésis – 20cc

TOMA DE DECISIONES AUMENTO DE PESO EXCESIVO CON HIPONATREMIA PI + Diurésis – 20 **** 50% Realizar corrección de sodio Calcular Líquidos para garantizar la pérdida de peso esperada

RECOMENDACIONES Evitar bolos en RNPT Cuando se utilice ssn, calcular aporte de Na+ Uso restringido de diuréticos

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