HEMORRAGIA POSTPARTO GUIA DE MANEJO DIANA ZORAIDA ACOSTA CORREA GINECOLOGA Y OBSTETRA HOSPITAL UNIVERSITARIO SAN IGNACIO

OBJETIVO ESTABLECER PARAMETRO BASICOS PARA IDENTIFICAR FACTORES DE RIESGO, PREVENIR Y TRATAR DE MANERA EFICIENTE LA HEMORRAGIA POSTPARTO. DISMINUIR TASAS DE MORTALIDAD MATERNA

HEMORRAGIA POSPARTO DEFINICION TEMPRANA Primeras 24 horas. TARDIA Hasta 6 semanas postparto.

HEMORRAGIA POSTPARTO DEFINICION Pérdida sanguínea mayor de 500 ml : Parto Severa Mayor o igual a 1000 ml. Descompensación hemodinámica. Disminución de hematocrito 10% Hemorragia que requiere transfusión

HEMORRAGIA POSTPARTO DEFINICION VALORACION CLINICA SUBJETIVA RIESGO DE AFECTAR LA ESTABILIDAD HEMODINAMICA DAÑO TISULAR POR HIPOPERFUSION

ETIOLOGIA Y FACTORES DE RIESGO

HEMORRAGIA POSTPARTO FACTORES DE RIESGO CONDICIONES PRE-EXISTENTES ALTERACIONES UTERINAS DISTOCIAS Y TRAUMA

HEMORRAGIA POSTPARTO FACTORES DE RIESGO CONDICIONES PRE-EXISTENTES Discrasias sanguíneas Enfermedades hipertensivas Miomatosis Anticoagulación Anemia Antecedente de Acretismo.

HEMORRAGIA POSTPARTO FACTORES DE RIESGO ALTERACIONES UTERINAS SOBREDISTENSION Polihidramnios Embarazo múltiple Macrosomía ALTERACION DEL TONO UTERINO CORIOAMNIONITIS USO DE TOCOLITICOS MULTIPARIDAD ACRETISMO PLACENTA PREVIA

HEMORRAGIA POSTPARTO ETIOLOGIA DISTOCIAS Y TRAUMA Expulsivo prolongado Manejo expectante del III período Parto precipitado Parto de pelvis Parto instrumentado Cesárea: Urgencia Inversión uterina Ruptura uterina

HEMORRAGIA POSTPARTO ETIOLOGIA IDENTIFICACION : NEMOTECNIA “LAS CUATRO T” TONO TRAUMA TEJIDO TROMBINA

HEMORRAGIA POSTPARTO ETIOLOGIA TONO: 70% Revisar factores de riesgo TRAUMA: 20% Revisión de cervix, vagina, periné. Episiotomía y/o desgarros Cesárea: Desgarros Ruptura uterina Inversión uterina

HEMORRAGIA POSTPARTO ETIOLOGIA TEJIDO: Retención de restos ovulares : 5- 10% Revisar tipo de alumbramiento Alumbramiento incompleto Acretismo? Otros restos ovulares: membranas, cotiledones TROMBINA: Alteraciones de la coagulación: 1% Desórdenes adquiridos Pre –eclampsia, HELLP CID Embolismo de líquido amniótico Infección severa

Prevencion de hemorragia postparto IDENTIFICAR PACIENTES CON FACTORES DE RIESGO MANEJO ACTIVO DE TERCER PERIODO

MANEJO ACTIVO DE TERCER PERIODO UTILIZACION DE UTEROTONICO OXITOCINA IV: 5 -10 UNIDADES EN GOTEO LENTO IM: 10 UNIDADES NO COLOCAR BOLO DIRECTO DE OXITOCINA AL MOMENTO DE LA SALIDA DEL HOMBRO ANTERIOR DEL RECIEN NACIDO-

MANEJO ACTIVO DE TERCER PERIODO PINZAMIENTO TEMPRANO DEL CORDON ENTRE 30 SEGUNDOS DESPUES DEL NACIMIENTO HASTA MAXIMO 2 -3 MINUTOS DESPUES DEL NACIMIENTO CONSIDERACIONES EN RN PRETERMINO ESPERAR 2 – 3 MINUTOS DISMINUCION DE RIESGO DE ANEMIA MENOS NECESIDAD DE TRANSFUSION EN RN A TERMINO AUMENTO DE RIESGO DE FOTOTERAPIA?

MANEJO ACTIVO DE TERCER PERIODO TCC: TRACCION CONTROLADA DEL CORDON Una mano hace la tracción La otra mano suprapúbica PRESION SOBRE EL FONDO UTERINO NO HA DEMOSTRADO SER UNA MEDIDA EFECTIVA HASTA AHORA Riesgo de inversión?

Manejo activo del tercer periodo ALUMBRAMIENTO EN PROMEDIO: 10 A 15 MINUTOS

EN CESAREA Oxitocina intravenosa, 10 unidades en los líquidos No Oxitocina IV directa. Después del nacimiento.

POSTPARTO Y POSTCESAREA PACIENTES CON FACTORES DE RIESGO PARA HEMORRAGIA POSTPARTO OXITOCINA : GOTEO IV 2 UNIDADES HORA X 5 HORAS.

MANEJO DE LA HEMORRAGIA POSTPARTO DIAGNOSTICO PRECOZ REANIMACION OPORTUNA TIEMPO IDEAL MAXIMO : UNA HORA TRATAMIENTO MEDICO Y/O QUIRURGICO

PRIMERO IDENTIFICAR LA HEMORRAGIA REANIMAR IDENTIFICAR LA ETIOLOGIA TOMA DE LABORATORIOS

IDENTIFICACION DE LA HEMORRAGIA

PERDIDA DE 500 A 1000 ML. (VOL 10-15%) CHOQUE COMPENSADO TENSION ARTERIAL NO TIENE CAMBIOS SIGNOS Y SINTOMAS Mareo Palpitaciones Taquicardia leve

PERDIDA DE 1000 A 1500 ML 16-25% CHOQUE LEVE SIGNOS Y SINTOMAS HIPOPERFUSION Excitación Frialdad Debilidad Palidez Sudoración Taquicardia TENSION ARTERIAL PAS: 80 – 90 mm Hg.

PERDIDA DE 1500 A 2000ML 25 – 35% CHOQUE MODERADO SIGNOS Y SINTOMAS SENSORIO Agitación Intranquilidad OLIGURIA TENSION ARTERIAL PAS: 70 – 80 mm Hg

PERDIDA MAYOR DE 2000 ML MAYOR DE 35% CHOQUE SEVERO SIGNOS Y SINTOMAS Inconciencia Disnea Llenado capilar mayor de 3 segundos Anuria TENSION ARTERIAL PAS: MENOR 70 mm Hg

PERDIDA MAYOR DEL 45% REANIMACION CARDIO CEREBRO PULMONAR INCOMPATIBLE CON LA VIDA

REANIMACION ACTIVACION DE CODIGO DE ALARMA GINECOLOGO A CARGO SALA DE PARTOS PERSONAL DISPONIBLE CON MAS EXPERIENCIA RESIDENTES ENFERMERA JEFE

PERSONAL A CARGO DEL CÓDIGO ROJO HUSI ASISTENTE 1 POSICIONADO EN LA CABECERA DEL PACIENTE ANESTESIOLOGO ASISTENTE 2 POSICIONADO AL LADO IZQUIERDO DE LA PACIENTE ENFERMERA JEFE P A C I E N T PRIMERA ENFERMERA AUXILIAR CIRCULANTE SALA DE CIRUGIA COORDINADOR DEL CODIGO ROJO POSICIONADO A NIVEL DEL UTERO Y PELVIS MEDICO GINECO/OBSTETRA SEGUNDA ENFERMERA AUXILIAR AUXILIAR RECUPERACION INSTRUMENTADORA

FUNCIONES DE CADA MIEMBRO GINECO-OBSTETRA Dirigir el equipo Clasificar el estado de shock Identificar la etiología Iniciar el manejo de la causa de la hemorragia Inicialmente dirige la administración de los medicamentos para reponer volumen, hemoderivados, medicamentos específicos para detener la hemorragia (uterotónicos) Brindar la información requerida para los familiares a través de una persona asignada a esta función Determinar la necesidad de ginecólogo de apoyo y/o cirujano general

FUNCIONES DE CADA MIEMBRO ANESTESIOLOGO Monitorización continua RCCP Mantenimiento de temperatura corporal Informar al coordinador el estado de la infusión de líquidos, los signos clínicos y variables hemodinámicas de la paciente para que el Ginecólogo oriente así la reanimación y tratamiento de la paciente Explicar a la paciente los procedimientos a seguir, brindar confianza Canalizar accesos venosos centrales de ser necesarios Determinar la necesidad de monitoría invasiva Determinar la necesidad de uso de drogas de soporte inotrópico Determinar la necesidad de interconsulta a UCI

FUNCIONES DE CADA MIEMBRO ENFERMERA JEFE Responder por la disponibilidad de todos los elementos necesarios para la reanimación en el sitio del código Carro de Paro Equipo de Código Rojo Supervisar los accesos venosos: calibre y permeabilidad} Colaborar con la monitoría invasiva si es necesario Iniciar el suministro de cristaloides y continuar infusión según orden médica. Preparar y administrar medicamentos, informado en VOZ ALTA el medicamento administrado Dirigir a personal de enfermería, informar a la instrumentadora

FUNCIONES DE CADA MIEMBRO PRIMERA ENFERMERA AUXILAR (Circulante de sala de cirugía) CIRCULANTE DE ANESTESIOLOGIA Monitorizar la paciente Preparar insumos necesarios para IOT Reponer insumos una vez terminado el procedimiento

FUNCIONES DE CADA MIEMBRO SEGUNDA ENFERMERA AUXILIAR ( Auxiliar de recuperación) CIRCULANTE DE GINECOLOGO E INSTRUMENTADORA Canalizar venas con catéter de gran calibre (#14 – 16) Tomar muestras de laboratorio Calentar líquidos a 39 grados Centígrados Pasar sonda vesical (según orden de coordinador)

FUNCIONES DE CADA MIEMBRO ENFERMERA PATINADORA ASIGNADA AL AREA DE INSTRUMENTAL Transportar muestras sanguíneas Solicitar los hemoderivados en laboratorio Informar al laboratorio de la activación del código rojo Reclutar más personal si fuera necesario Solicitar los medicamentos en farmacia si fuera necesario Ubicar a los familiares Apoyar el cuidado de las paciente que están en trabajo de parto y recuperación a cargo de la ENFERMERA DE TRABAJO DE PARTO

SECUENCIA TEMPORAL DEL CODIGO ROJO

TIEMPO CERO Activación del código Debe ser escuchado por todo el personal involucrado Sistema de Altavoz Incluye informar al laboratorio Determinar el estado de choque: todo el personal de salud debe estar entrenado. DETERMINAR EN ORDEN Estado del sensorio Perfusión distal Pulso Tensión arterial Iniciar el calentamiento de los líquidos para la reanimación Debe llegar la enfermera patinadora

TIEMPO 1 – 20 MINUTOS REANIMACION Y DIAGNOSTICO Suministro de oxígeno Accesos venosos Toma de laboratorios: tres tubos Hemoglogina, hematocrito Plaquetas Hemoclasificación Pruebas cruzadas Tiempos de coagulación Fibrinógeno

TIEMPO 1 – 20 MINUTOS Administración de 2000 cc de cristaloides. Identificar la causa del sangrado Clasificar el grado de choque Sonda vesical

TIEMPO 1 – 20 MINUTOS Colocar frazadas o calentadores para mantener temperatura corporal En choque severo iniciar transfusión O NEGATIVO SI NO HAY, O POSITIVO Mantener informada la familia

TIEMPO 20 A 60 MINUTOS ESTABILIZACION Choque severo; transfusión sangre tipo específica con o sin pruebas cruzadas Una vez controlada la hemorragia, continuar infusión de líquidos a 300 cc /hora Si el diagnóstico es atonía uterina mantener la medida necesaria para evitar la hemorragia: Masaje uterino permanente Masaje bimanual Uso de uterotónicos Compresión externa de la aorta

IDENTIFICACION DE LA CAUSA DE LA HEMORRAGIA EXCLUIR CAUSAS DE HEMORRAGIA DIFERENTE A LA ATONIA REVISION DE PERINE REVISION DE VAGINA REVISION DE CUELLO USO DE FOSTER

IDENTIFICACION DE LA CAUSA DE LA HEMORRAGIA ATONIA UTERINA Inmediatamente revisión bimanual del útero y luego compresión bimanual del útero Uso de uterotónicos

MEDICAMENTOS UTEROTONICOS OXITOCINA Tiempo de respuesta 2 – 3 minutos Bajo Costo Mínimos efectos secundarios Tasa de infusión: 40 – 120 mu/min máximo 200 mU/min. 20 Unidades en 500 cc. L Ringer: 60 a 300 cc/hora. Dosis máxima: 60 unidades en 24 horas

MEDICAMENTOS UTEROTONICOS METILERGONOVINA Tiempo de respuesta de 6 a 7 minutos 0, 2 Mg IM Repetir en 20 minutos Dosis máxima:1 mg en 24 horas (5 ampollas) Efectos secundarios : náusea, vómito, cefalea, hipertensión, Retención placentaria? Contraindicación Hipertensión Enfermedad Coronaria

PRIMERA LINEA DE TRATAMIENTO PARA HEMORRAGIA POSTPARTO PRIMARIA ES LA COMBINACION DE OXITOCINA Y ERGOMETRINA POR TANTO SE DEBE USAR OXITOCINA Y METILERGONOVINA EN EL MISMO TIEMPO

MEDICAMENTOS UTEROTONICOS MISOPROSTOL Dosis: 800 mcg – 1000 mcg Máxima concentración vía rectal: 23 a 40 minutos Efectos secundarios Diarrea Pirexia Emesis

TIEMPO 20 A 60 MINUTOS Si no hay mejoría después de reponer volumen considerar uso de medicamentos inotrópicos o vasoactivos Garantizar vigilancia de signos de perfusión, auscultación cardiopulmonar frecuente. Control seriado hematológico, bioquímico y metabólico

TIEMPO 20 A 60 MINUTOS En caso de atonía que no mejora, decidir tratamiento quirúrgico No iniciar procedimiento anestésico ni quirúrgico hasta no tener un adecuado estado de perfusión Valorar los procedimientos quirúrgicos desde el menos invasivo al más invasivo Técnicas de taponamiento uterino Suturas uterinas: B- Lynch, Cho Ligaduras vasculares Histerectomía

TAPONAMIENTO UTERINO EFECTIVIDAD APROXIMADA 80% EN PROMEDIO 6 HORAS TAPONAMIENTO CON GASAS TAPONAMIENTO CON BALONES B. SENGSTAKEN-BLAKEMORE BAKRI SONDA DE FOLEY Y PRESERVATIVO? EN PROMEDIO 6 HORAS MAXIMO DESCRITO 96 HORAS

SUTURAS UTERINAS TECNICA DE CHO TECNICA DE HAYMAN TECNICA DE B LYNCH

B LYNCH

HAYMAN

CONTROL VASCULAR LIGADURA DE ARTERIAS UTERINAS LIGADURA DE ARTERIAS HIPOGASTRICAS EMBOLIZACION

HISTERECTOMIA HISTERECTOMIA TOTAL HISTERECTOMIA SUBTOTAL CONSIDERAR EMPAQUETAMIETO Y LAPAROSTOMIA

TIEMPO 60 MINUTOS Alto riesgo de CID Vigilar: Plaquetas mayores a 50000 Tiempos de coagulación Interconsulta a hematología para administración de hemoderivados. TOMA DE GASES ARTERIALES, ELECTROLITOS Interconsulta UCI

TRANSFUNDIR PLAQUETAS RECUENTO MENOR DE 50 000/ML CADA UNIDAD DE PLAQUETAS AUMENTA EL RECUENTO ENTRE 5000 A 8000/ML

TRANSFUNDIR PLASMA FRESCO CONGELADO TP Y TPT > 1, 5 VECES DOSIS: 12 – 15 ML/KG SI NO CORRIGE: O FIBRINOGENO ES INFERIOR A 100 MG/DL: TRANSFUNDIR CRIOPRECIPITADOS : DOSIS 2 ML/KG

SIEMPRE Y CUANDO EL SANGRADO ESTE CONTROLADO TRASLADO A UCI SIEMPRE Y CUANDO EL SANGRADO ESTE CONTROLADO

DISCUSION