SERGIO CERVERA BONILLA CIRUGIA GENERAL ATLS SERGIO CERVERA BONILLA CIRUGIA GENERAL

1. PREPARACION A. FASE PREHOSPITALARIA MANTENIMIENTO DE VIA AEREA CONTROL DE HEMORRAGIAS EXTERNAS Y SHOCK INMOVILIZACION ADECUADA TRASLADO INMEDIATO

1. PREPARACION FASE INTRAHOSPITALARIA Area específica para trauma Equipo adecuado: vía aérea, líquidos endovenosos, monitorización Protección para contraer enfermedades infectocontagiosas

2. TRIAGE DEFINICION: “Método de selección y clasificación de pacientes basado en sus necesidades terapéuticas y recursos disponibles para su atención” a. Múltiples lesionados b. Accidentes masivos o desastres

3. REVISION PRIMARIA REVISION PRIMARIA RAPIDA, RESUCITACION Y RESTAURACION DE SUS FUNCIONES VITALES MANTENIMIENTO DE VIA AEREA Y CONTROL DE COLUMNA CERVICAL RESPIRACION Y VENTILACION CIRCULACION CON CONTROL DE HEMORRAGIA DEFICIT NEUROLOGICO EXPOSICION – CONTROL AMBIENTAL

A. VIA AEREA – COLUMNA CERVICAL Mantener protección adecuada de médula espinal con fijación de dispositivos adecuados Evitar movimientos excesivos Sospecha de columna cervical: Alteración del estado de conciencia Trauma multisistémico Traumatismo cerrado encima de clavícula

A. VIA AEREA Perfusión inadecuada a estructuras vitales: factor importante. Oxigeno suplementario en Tx INTUBACION ENDOTRAQUEAL ASEGURAR LA VIA AEREA SUMINISTRAR OXIGENO SUPLEMENTARIO APOYO VENTILATORIO EVITAR ASPIRACION CONTENIDO GASTRICO Succión inmediata y rotación en bloque hacia la posición lateral

A. VIA AEREA TRAUMATISMO MAXILOFACIAL FX. FACIALES: hemorragia: aumento de secreciones y caída de dientes Obstrucción de vía aérea: se presenta en posición supina. Fx. Mandíbula bilateral: pérdida de soporte normal

A. VIA AEREA TRAUMATISMO DEL CUELLO Desplazamiento y obstrucción de vía aérea. Ruptura de la laringe o de la tráquea: vía aérea definitiva TRAUMATISMO DE LARINGE Ronquera, enfisema subcutáneo, fractura palpable Un intento de intubación  vía aérea quirúrgica

A. VIA AEREA SIGNOS DE OBSTRUCCION AEREA: RESPUESTA VERBAL POSITIVA = VIA AEREA PERMEABLE Agitación: hipoxia Estupor: hipercapnia Ronquidos, gorgoreo, estridor, disfonía

A. VIA AEREA - MANEJO TECNICAS DE MANTENIMIENTO: desobstrucción de hipofaringe. Elevación del mentón Levantamiento mandibular Cánula orofaringea: no en paciente conciente. Cánula nasofaringea: mejor tolerada en concientes

A. VIA AEREA - MANEJO VIA AEREA DEFINITIVA: “presencia en la tráquea de un tubo con balón inflado, conectado a alguna forma de ventilación asistida rica en oxígeno” Tres tipos: tubo orotraqueal, nasotraqueal y vía aérea quirúrgica

A. VIA AEREA - MANEJO Indicaciones: Presencia de apnea Incapacidad de mantener v.a. permeable por otros medios Protección de aspiración de vómito o sangre Presencia de lesión craneoencefálica (glasgow <8) Compromiso inminente o potencial Incapacidad de oxigenación adecuada

A. VIA AEREA - MANEJO CONTRAINDICACIONES: OROTRAQUEAL - Fractura maxilofacial severa - Hemorragia orofaríngea severa, edema de glotis NASOTRAQUEAL - Paciente en apnea - Fractura de tercio medio facial - Fractura de base de cráneo

A. VIA AEREA - MANEJO VIA AEREA QUIRURGICA 1. Cricotiroidotomia con aguja: Catéter 12-14 F Oxigeno a 15 litros minuto Conector en Y o orificio lateral Insuflación intermitente obstruyendo con el pulgar durante 1 seg. y liberando por 4 seg. Oxigenación adecuada por 30-35 minutos

A. VIA AEREA - MANEJO 2. Cricotiroidotomía quirúrgica: Incisión en membrana cricotiroidea Cánula de traqueotomía (5-7 mm) Fijación del dispositivo Complicaciones: aspiración, laceración, estenosis, hemorragia, perforación, etc.

B. RESPIRACION Y VENTILACION “PERMEABILIDAD DE VIA AEREA NO ASEGURA UNA VENTILACION SATISFACTORIA”: TORAX EXPUESTO IDENTIFICACION DE LESIONES QUE ALTERAN DE FORMA AGUDA: Neumotórax a tensión Hemotórax masivo Neumotórax abierto Tórax inestable con contusión pulmonar EN LA REVISION SECUNDARIA: Neumotórax simple Hemotórax simple Fracturas costales Contusión pulmonar

B. RESPIRACION Y VENTILACION AFECTADA POR OBSTRUCCION AEREA O MECANICA VENTILATORIA: Trauma costal  dolor, hiperventilación, hipoxemia Tx. Intracraneal, lesión medular C3-C4: respiración abdominal, parálisis de m. intercostales SIGNOS DE VENTILACION INADECUADA: Asimetría de movimientos respiratorios Presencia de ruidos respiratorios Oximetro de pulso

TRAUMA DE TORAX MORTALIDAD DEL 10 % MENOS DEL 10% DEL TX CERRADO Y DEL 15 AL 30% DE LESIONES PENETRANTES REQUIEREN DE TORACOTOMIA FP HIPOXIA, HIPERCAPNIA Y ACIDOSIS

TRAUMA DE TORAX – REVISION PRIMARIA VIA AEREA Lesiones de parte superior: luxación esternoclavicular  obstrucción vía aérea Estridor, signos de trauma en cuello Tto: establecer vía aérea con intubación endotraqueal Reducción cerrada con extensión hacia atrás de hombros

TRAUMA DE TORAX – REVISION PRIMARIA B. RESPIRACION NEUMOTORAX A TENSION: “Pérdida de aire en una lesión que funciona como válvula de una sola vía, en el pulmón o en la pared torácica” Desplazamiento de mediastino, con disminución del retorno venoso y compresión pulmonar contralateral Causa mas frecuente: barotrauma con lesión de pleura visceral Dolor torácico, disnea, taquicardia, hipotensión, distensión venosa, cianosis (tardía) Hiperresonancia y disminución de ruidos respiratorios Tto: descompresión inmediata, con posterior reevaluación rápida

TRAUMA DE TORAX – REVISION PRIMARIA 2. NEUMOTORAX ABIERTO Gran defecto en la pared torácica, 2/3 del diámetro de la tráquea Trauma penetrante de alta energía Equilibrio entre la Pr. Intratorácica y la Pr. Atmosférica  hipoxia e hipercapnia Tto: oclusión del defecto con vendaje estéril en 3 lados, posterior tubo de tórax ocl

TRAUMA DE TORAX – REVISION PRIMARIA 3. TORAX INESTABLE Segmento de la pared torácica pierde continuidad ósea con el resto de caja torácica: Fracturas costales múltiples Gravedad directamente proporcional a severidad de lesión parénquima pulmonar Dolor asociado a limitación de tórax y lesión pulmonar  hipoxia Signos externos de trauma, segmento paradójico Tto: oxigenación, control de dolor, limpieza árbol traqueobronquial IOT: PaO2 < 60 o PaCO2 > 35, imposibilidad control de dolor, dificultad manejo de secreciones, aumento trabajo respiratorio

C. CIRCULACION Y CONTROL DE HEMORRAGIA Causa mas importante de muerte secundaria a trauma Valoración rápida de volumen sanguíneo: Estado de conciencia Color de piel Pulso: femoral o carotideo Hemorragia externa vs. Oculta Cavidad toracoadominal Espacio retroperitoneal por fractura de pelvis Herida penetrante en torso Tejidos blandos por fx. Hueso largo

C. CIRCULACION Y CONTROL DE HEMORRAGIA SHOCK: “anormalidad del sistema circulatorio con una perfusión orgánica inadecuada y falta de oxigenación tisular” a. Reconocimiento del paciente en shock: - Taquicardia - Vasoconstricción cutánea - Otros: frecuencia respiratoria, circulación en piel, presión de pulso (PAS – PAD) b. Determinación clínica del shock - Hemorrágico - No hemorrágico: a. Cardiogénico b. Neumotórax a tensión c. Neurogénico d. Séptico

C. CIRCULACION Y CONTROL DE HEMORRAGIA Hemorragia: “pérdida aguda del volumen sanguíneo circulante” Hemorragia grado I: Pérdida de hasta 15% Mínimos síntomas clínicos Diuresis > 30 cc/hora No requiere restitución de volumen Mecanismo compensatorio de restablecimiento de volumen en 24 hrs 2. Hemorragia grado II: Pérdida entre 15 y 30% Taquicardia (>100), taquipnea (20-30) y disminución del pulso SNC: ansiedad, miedo, hostilidad Diuresis 20 a 30 cc/hora Restitución con cristaloides

C. CIRCULACION Y CONTROL DE HEMORRAGIA 3. Hemorragia grado III: Pérdida de 30 y 40% (aprox 2000 cc) Taquicardia (>120) y taquipnea (30-40) severas Alteración del estado mental: confusión Restitución con cristaloides y sangre 4. Hemorragia grado IV: Pérdida de mas de 40% Riesgo inminente de muerte FC: >140 FR >40, Pr. Diastólica indetectable SNC: letargia, depresión mental Restitución con sangre y cristaloides Pérdidas de mas de 50% da lugar a pérdida de conciencia, del pulso y la tensión arterial

C. CIRCULACION Y CONTROL DE HEMORRAGIA TRATAMIENTO INICIAL DEL SHOCK 1. Oxigenación mayor a 95% 2. Accesos venosos: 2 catéteres periféricos calibre #16 (mínimo) en antecubitales y antebrazo 3. Soluciones isotónicas: lactato de ringer. Bolo inicial de 1 a 2 litros o 20 cc/kg en niños. “Regla del 3:1” por 1 ml del sangre se repone 3 ml de cristaloides. 4. Evaluar respuesta: estado de conciencia, diuresis y perfusión periférica.

TRAUMA DE TORAX – REVISION PRIMARIA C. CIRCULACION 1. HEMOTORAX MASIVO Acumulación masiva de 1500 cc o 200 cc/h por 2 a 4 horas Heridas penetrantes de vasos sanguíneos o hiliares Dx. Estado de shock, ausencia de murmullo ventilatorio, matidez Tto: restitución de volumen y descompresión inmediata; autotransfusión Toracotomía temprana: volumen de drenaje, requiere continuar con transfusiones

TRAUMA DE TORAX – REVISION PRIMARIA 2. TAPONAMIENTO CARDIACO Ppal causa: lesiones penetrantes Escaso volumen: 15-20 cc Dx: triada de Beck: aumento de presión venosa, disminución de tensión arterial, ausencia de ruidos cardiacos Tto: pericardiocentesis, ventana pericárdica, toracotomía abierta LEV, monitorización (elevación de onda T)

D. DEFICIT NEUROLOGICO Establecer el nivel de conciencia, reacción y tamaño pupilar del paciente AVDI vs. Glasgow A: alerta V: respuesta a estimulo verbal D: respuesta a dolor I: inconciente Alteración del estado de conciencia : oxigenación – perfusión, o trauma directo Descartado compromiso por hipoxia o hipovolemia  lesión traumática del SNC 6/6: Respuesta motora 5/5: Respuesta verbal 4/4: Apertura ocular

E. EXPOSICION – CONTROL AMBIENTAL Desvestir totalmente al paciente Cubrir con cobertores tibios  evitar HIPOTERMIA – Complicación potencialmente letal AUXILIARES DE LA REVISION PRIMARIA: Monitorización electrocardiográfica y fisiológica Catéteres urinarios y gástricos Rayos X y estudios diagnósticos

4. REVISION SECUNDARIA Iniciar una vez haya sido terminada la revisión primaria Revisión de “cabeza a pies” 1. Historia: mecanismo de la lesión, eventos del paciente: A: alergias M: medicamentos P: patología previa L: últimos alimentos E: eventos y ambiente relacionados con el trauma

4. REVISION SECUNDARIA 2. Examen físico: Cabeza Maxilofacial Cuello Tórax Abdomen Periné / recto / vagina Musculoesquelético

TRAUMA DE TORAX – REVISION SECUNDARIA LESIONES TORACICAS QUE PONEN EN PELIGRO LA VIDA Neumotórax simple Hemotórax Contusión pulmonar Lesion arbol traqueobronquial Lesiones cardiacas cerradas Ruptura traumática de la aorta Lesiones traumáticas del diafragma Lesiones que atraviesan el mediastino

TRAUMA DE TORAX – REVISION SECUNDARIA NEUMOTORAX SIMPLE Entrada de aire al espacio virtual entre pleura visceral y parietal Tx. Cerrado: laceración pulmonar Dx. Sonido disminuido en lado afectado con hiperresonancia Tto: colocación de tubo de tórax 4-5 EIC línea axilar anterior

TRAUMA DE TORAX – REVISION SECUNDARIA HEMOTORAX: Causa mas frecuente: laceración pulmonar o ruptura de vaso intercostal o mamaria interna Tto: tubo de tórax Valoración de drenaje a través del tubo

TRAUMA DE TORAX – REVISION SECUNDARIA CONTUSION PULMONAR: Lesión potencialmente letal más frecuente Hipoxia significativa requiere de intubación y ventilación Asociación con otras entidades médicas: EPOC, insuficiencia renal. Monitoreo estricto

TRAUMA DE TORAX – REVISION SECUNDARIA LESION DE ARBOL TRAQUEOBRONQUIAL Son raras, pero potencialmente fatales 2-3 cm de la carina; mueren en lugar del accidente Sg: hemoptisis, enfisema subcutáneo, neumotórax a tensión con desviación del mediastino Dx. confirmatorio: broncoscopia Tto: cirugía inmediata.

TRAUMA DE TORAX – REVISION SECUNDARIA LESION CARDIACA CERRADA Contusión de miocardio, ruptura valvular. Signos de taponamiento cardiaco Dx. Inspección directa del miocardio lesionado; alteración en EKG, hipotensión RUPTURA TRAUMATICA DE AORTA Causa de muerte súbita en accidentes en auto o caída de grandes alturas Laceración cerca de ligamento arterioso Rx de tórax - aortograma

TRAUMA DE TORAX – REVISION SECUNDARIA Ensanchamiento de mediastino Obliteración de botón aortico Desviación traquea a la derecha Obliteracion de ventana aortopulmonar Depresión bronquio fuente izquierdo Ensanchamiento franja paratraqueal Gorra apical Hemotórax izquierdo Fractura de 1-2 costilla o del omoplato

TRAUMA DE ABDOMEN Mecanismo de lesión a. Trauma cerrado: - Ruptura de órganos sólidos o huecos; por desaceleración (órganos sólidos) - Bazo (40-55%), hígado (35-45%), hematoma retroperitoneal (15%) b. Trauma penetrante: - HPACP: Hígado (40%), intestino delgado (30%), diafragma (20%) y colon (15%) - Arma de fuego: intestino delgado (50%), colon (40%), higado (30%), vasos abdominales (25%)

TRAUMA DE ABDOMEN Examen Físico: Inspección, auscultación, percusión, palpación Evaluación de heridas: explorarla para valorar profundidad y si la cavidad peritoneal ha sido penetrada Estabilidad pélvica: valorar solo una vez; maniobra de “compresión-distracción” Valorar signos de ruptura uretral, examen rectal.

TRAUMA DE ABDOMEN ESTUDIOS EN TRAUMA CERRADO 1. Lavado peritoneal diagnóstico Sensibilidad del 98% en caso de sangrado intraperitoneal Paciente hemodinámicamente inestable ante las siguientes indicaciones: a). cambios en estado de conciencia b). cambios en la sensibilidad c). lesión de estructuras adyacentes d). examen físico dudoso Positivo: > 100000 eritrocitos/mm3 o >500 leucocitos, gram con presencia de bacterias Si se aspira sangre, contenido intestinal, fibras vegetales o bilis: laparotomía

LAVADO PERITONEAL DIAGNOSTICO

TRAUMA DE ABDOMEN 2. Ultrasonido diagnóstico: Detecta presencia de hemoperitoneo Rápido, no invasivo y seguro Exploración de saco pericárdico, fosa hepatorrenal, fosa esplenorrenal y pelvis. Segundo control a los 30 minutos. Sensibilidad de 86-97% 3. Tomografía axial computarizada: Uso en pacientes hemodinámicamente estables Sensibilidad de 92-98% Costoso, consume tiempo

TOMOGRAFIA

TRAUMA DE ABDOMEN ESTUDIOS EN TRAUMA PENETRANTE 1. Radiografía de tórax: lesión supraumbilical 2. TAC, heridas toracoabdominal derecha estables Se presentan hernias diafragmáticas postraumáticas al lado izquierdo por HPACP 3. HPAF toracoabdominal izquierda: laparotomía.

TRAUMA DE ABDOMEN INDICACIONES DE LAPAROTOMIA: Tx cerrado con LPD o eco fast positivo Tx cerrado con hipotensión a pesar de resucitación Datos tempranos de peritonitis Hipotensión con herida penetrante Sangrado estomago, recto o TGU por tx. Penetrante HPAF en cavidad peritoneal Evisceración En Rx: aire en retroperitoneo o ruptura de diafragma TAC: ruptura TGI, vesical, pedículo renal o lesión severa de parénquima visceral