HDA en el pacient cirròtic Dra Casas 28/5/09

HDA en el pacient cirròtic Per varices esofàgiques Per varices gàstriques Per ulcus pèptic Altres lesions (gastropatia, angiodisplàsies, neoplàsia, escares post-tractament, etc)

↑ Resistència hepàtica ↑ Flux portal ↑ Pressió portal GPSH>10 mmHg Dilatació vasos pre-existents Factors angiogènics? Formació de varices GPSH>12 mmHg Repetits ↑ de la P portal per ingesta, exercici, OH i augment P intraabdominal ↑ mida varices Ruptura varicial

HDA en el pacient cirròtic

Història natural VE Varices presents en un 40 % dels pacients al diagnòstic. Risc anual de sagnat del 5% en varices petites, i 15% en varices grans. Progressió de la mida de les varices entre 5-30% anual.

Importància del maneig de l´HDA Risc de recidiva precoç (<6 setmanes): 30-40% Sobretot els 1rs 5 dies!! (el 40% de les recidives). Risc de mortalitat (1res 48h): 5-8% El 60% presentarà una recidiva el 1r any.

Varices esofàgiques

Mesures generals (I) Comprovació d´hemorràgia: tacte rectal. SNG. Monitorització de constants vitals (Box amb monitor): TA, FC, Tª Diuresi a través de sonda vesical Nº i aspecte de les deposicions.

Mesures generals (II) Col.locació de 2 vies perifèriques de 14G. Demanar sang en reserva. Analítica urgent: Hemograma Estudi d´hemostàsia Ions i funció renal AST, ALT, bilirrubina Gasometria venosa

Mesures generals (III) Corregir la hipovolèmia: TA estable (TAs ≥ 80/90 i TAd ≥ 45/50 mmHg): sèrums. Si hipotensió: Hemocé/Gelafundina a dosi de 500 cc. Valorar transfusió de concentrats d´hematies (evitar transfusió excessiva: pot  P portal). És recomanable transfondre Hb <80 g/l en hemorràgies agudes (i si cardiopatia associada: <90 g/l). DURANT LA TRANSFUSIÓ NO SOBREPASSAR ELS VALORS DE Hb 100 I Hto 30%

Tractament mèdic Bolus de metoclopramida 10 mg ev. Bolus de somatostatina 250 mcg ev (després de l´administració de metoclopramida). Iniciar perfusió contínua de somatostatina: 3mg (1 ampolla) en 250 cc SF /12h a 21 ml/h , durant 5 dies o fins control de l´hemorràgia.

Endoscòpia : quan ……… ? Realitzar quan el pacient està estable hemodinàmicament. És recomanable que es realitzi les primeres 6-12h. Endoscòpia immediata: presència de sang vermella per SNG de forma persistent i que no aclareixi amb els rentats, a pesar de la infusió de somatostatina. Intubació si encefalopatia III-IV

HDA per varices esofàgiques Diagnòstic endoscòpic Sagnat actiu. Signes de hemostasia recent. Sang a l’estómac en absència d’altres lesions.

HDA en el pacient cirròtic Tractament endocòpic Endoscopia: Control inicial 80 - 90 %. Elecció lligadura (↓efectes secundaris, ↓ mortalitat). Esclerosi si lligadura no disponible o no possible.

HDA per varices esofàgiques

HDA en el pacient cirròtic Varices gàstriques: esclerosi amb cianocrilat, etanolamida ó lligadura. Ulcus pèptic: esclerosi + clip hemostàtic. Gastropatia: argó. Altres…

Hemorràgia digestiva per varices Varices gàstriques

Hemorràgia digestiva per varices Varices gàstriques

Hemorràgia digestiva per varices Escares post-banding

Altres mesures (I) Si temps de protrombina >1.2 → vitamina K 10 mg/d durant 3 dies. Realitzar paracentesi diagnòstica per a descartar peritonitis bacteriana espontània (PBE). Si no hi ha PBE ni sospita d´infecció activa iniciar profilaxi antibiòtica (millora supervivència!!): Norfloxacino 400 mg/12h durant 7 dies (cirròtics Child A que tolerin via oral) Ceftriaxona 1g/24h durant 7 dies ev (cirròtics Child B-C o Child A que no tolerin vo).

INCIDENCIA DE INFECCIONES BACTERIANAS EN LA CIRROSIS CON HEMORRAGIA DIGESTIVA 50 % 40 % PBE 20 % Al ingreso Durante el ingreso Ascitis Rimola 1985, Bleichen 1986, Soriano 1992, Blaise 1994, Bernard 1995, Ginès 1998, Navasa 1999

Altres mesures (II) Si encefalopatia hepàtica: enemes de lactulosa fins que tolerin vo. Quan tolerin vo iniciar lactulosa/lactitol en dosi suficient per aconseguir 2-3 deposicions toves al dia. Si no hi ha encefalopatia hepàtica cal fer prevenció administrant un enema de lactulosa al dia fins a l´inici de dieta oral. Posteriorment iniciar 2 sobres/12h. En el cas d´haver-se realitzat tractament endoscòpic amb lligadura, iniciar tractament amb sucralfat 1sobre/8h pre-ingesta.

Altres mesures (III) Si es tracta d´un pacient amb ingesta enòlica activa administrar 100 mg/d de tiamina ev i distraneurine 2-2-2 en pauta descendent. Omeprazol 40 mg/d ev com a profilaxis de lesions gàstriques per estrés. Control analític (hemograma, funció renal i coagulació) fins a estabilització clínica i analítica.

HDA no controlada (I) Definició (segons Consens de Baveno): Durant les primeres 6h Tranfusió de 4 CH o més, amb incapacitat d´adquirir un augment de la TA sistòlica superior a 20 mmHg ó mantenir-la per sobre de 70 mmHg ó Incapacitat de mantenir FC <100x´ó incapacitat de reduir FC <20 batecs per minut.

HDA no controlada (II) Després de 6h: Nova hematemesi ó Disminució de la TA >20 mmHg ó Augment de la FC en >20x´ ó Transfusió de 2 CH o més (independentment de transfusió prèvia o no) per a mantenir hematòcrit >27% o Hb >8-9 g/dl.

Recidiva hemorràgica Definició: Qualsevol episodi d´hematemesi o melenes clínicament significatiu (amb repercusió hemodinàmica i requeriment de mínim 2 CH), després d´haver mantingut el control inicial del sagnat durant 24h.

HDA no controlada (III) Contactar amb Medicina Intensiva per a trasllat i control. Si insuf respiratòria, disminució del nivell de consciència o encefalopatia grau III-IV valorar IOT. Administrar dosis dobles de somatostatina (6mg/12h ev en perfusió contínua) i bolus de somatostatina 250 mcg/6h (durant 24-48h). També es pot afegir a la somatostatina un altre vasoconstrictor: terlipressina 2mg/4h (bolus ev), en espera del tractament endoscòpic o derivació porto-sistèmica.

HDA no controlada (IV) Assegurar una correcta perfusió de líquids i valorar transfusió. En hemorràgia activa, no controlada associada a coagulopaties severes, cal fer transfussió segons protocol: Plaquetes: Plaquetes <50000/mm3 : 1 unitat cada 10 Kg de pes. Plasma: TP >1.6 ó TTP >1.8: 10-20 ml/Kg.

HDA no controlada (V) Valorar col.locació de baló Sengstaken (o Linton en el cas de varius gàstriques). Cal tenir en compte que és un tractament temporal i caldrà retirar-lo en 24h. Sengstaken: inflar baló gàstric amb 150-200 ml d´aire. Col.locar tracció externa d´1 Kg de pes. Realitzar Rx tòrax de comprovació. Comprovar la tensió del baló cada 2 hores.

Hemorràgia digestiva per varices Taponament : Linton (gàstriques). Sengstaken (esofàgiques). Hemorràgia massiva. Màxim 24 hores!!!!. Buscar tractament definitiu.

Hematemesi/melenes en pacients amb sospita d´hipertensió portal Mesures generals/ reposició de la volèmia Tractament mèdic: SOMATOSTATINA Hemorragia controlada Hemorragia incontrolable

Hemorragia incontrolable Hemorragia controlada Endoscòpia precoç (<6-12h) Si hemorragia per varius: tractament endoscòpic Avisar UCI. Valorar IOT. Realitzar FGS. Si persistència d´HDA, posterior a la FGS, realitzar taponament amb baló Prevenció de la recidiva precoç (mantenir somatostatina 5 dies). Altres mesures: profilaxis PBE, EH, IBP, etc… Control HDA No control: derivació porto-sistèmica Recidiva precoç: doblar dosi somatostatina + nova endoscòpia

THE TRANSJUGULAR INTRAHEPATIC PORTOSYSTEMIC SHUNT Derivación portosistémica percutánea intrahepática (DPPI) Vena hepática DPPI Portal hypertension can be corrected by creating a communication between the hypertensive portal system and low-pressure systemic veins, bypassing the liver, i.e., the site of increased resistance. This communication can be created surgically or by the transjugular placement of an intrahepatic stent that connects a branch of the portal vein with a branch of an hepatic vein, a procedure designated transjugular intrahepatic porto-systemic shunt (TIPS). TIPS is performed by advancing a catheter introduced through the jugular vein into a hepatic vein and into a main branch of the portal vein. An expandable stent is then introduced connecting hepatic and portal systems, and blood from the hypertensive portal vein and sinusoidal bed is shunted to the hepatic vein. The procedure is highly effective in correcting portal hypertension but can be associated with complications related to diversion of blood flow away from the liver, namely portal-systemic encephalopathy and liver failure. Vena esplénica Vena porta Vena mesentérica