Anestesiología y Recuperación Hospital San Juan de Dios ANESTESIOLOGIA Dra. Adriana Quirós Anestesiología y Recuperación Hospital San Juan de Dios

Contenido Caracterización de la especialidad Técnicas y medicamentos anestésicos Preparación preanestésica Valoración preoperatoria Ayuno

Tareas del Anestesiólogo

Medicina Perioperatoria Preparación preanestésica Participación en procedimientos quirúrgicos, obstétricos, diagnósticos y terapeúticos Vigilancia y mantenimiento de la fisiología normal durante el periodo perioperatorio Manejo postoperatorio del paciente crítico Diagnóstico y tratamiento de dolor agudo, crónico y secundario a cáncer Manejo médico y logístico de quirófanos y unidades de recuperación post-anestésica Del American Board of Anesthesiology Booklet of Information, January 2003

Elección de la técnica anestésica Procedimiento Paciente Anestesiólogo

Anestesia general Anestesia regional Sedación

Anestesia general Depresión del SNC Pérdida de percepción y respuesta a los estímulos externos Inducida por drogas REVERSIBLE

↓respuesta a estímulos Inconsciencia AG Amnesia Analgesia Inmovilidad ↓respuesta a estímulos

↓respuesta a estímulos Tiopental Propofol Inconsciencia Sevoflurane Midazolan AG Amnesia Analgesia Opioides Atracurio, Succinilcolina,... Ketamina Inmovilidad ↓respuesta a estímulos

Anestésicos inhalatorios Halotano, 1956 Isoflurano, 1981 Desflurane, 1992 Enflurano, 1972 Sevoflurano, 1994

Anestésicos inhalatorios Efectos: hipnosis, amnesia, inmovilidad, analgesia Éteres halogenados: isoflurano, desflurano, sevoflurano Efecto depresor sobre el sistema respiratorio Disminuyen contractibilidad cardíaca y resistencias vasculares sistémicas Pueden desencadenar hipertermia maligna Óxido nitroso: adyuvante

Benzodiacepinas Potencian la unión del GABA a su receptor Los más utilizados en el periodo perioperatorio: midazolam, loracepam, diacepam Efectos principales: Ansiólisis, sedación, amnesia y supresión de la actividad anticonvulsivante Altas dosis: Pérdida de conciencia y depresión respiratoria El midazolam es el más liposoluble de los tres (comienzo rápido y duración menor)

Opiáceos Fármacos sintéticos o naturales con acciones parecidas a la morfina Ejemplos: fentanilo, codeína, tramadol, metadona, endorfinas Receptores: µ1: Analgesia µ2: Depresión respiratoria, bradicardia, dependencia física, euforia, íleo Otros efectos secundarios: prurito, náuseas, vómitos, retención urinaria

Otros agentes de inducción Tiopental: Efecto hipnótico rápido Depresión miocárdica directa y vasodilatación periférica Sensación de resaca al despertar Etomidato: Mantiene GC Disminuye niveles de cortisol No disponible en CR

Propofol Utilizado para inducción y mantenimiento de la anestesia Efecto rápido Depresor miocárdico y vasodilatación periférica Menos probabilidad de náuseas y vómitos

Ketamina Ketamina Anestesia disociativa Analgesia Estimulación del SNA simpático (paciente hipovolémico) Puede aumentar la presión intracraneal Alucinaciones y pesadillas

Efectos sobre el sistema respiratorio Todos los anestésicos intravenosos pueden causar depresión respiratoria Disminuyen volumen corriente y/o frecuencia respiratoria Disminuyen la respuesta a la hipoxia e hipercapnia Efecto depresor se potencializa al combinar medicamentos

Bloqueadores neuromusculares Actúan sobre los receptores de ACh que se encuentran en la membrana de la célula motora Despolarizantes: Succinilcolina No despolarizantes: Atracurio, pancuronio, rocuronio Paralizan el músculo esquelético Se utilizan para facilitar intubación endotraqueal, ayudar con la ventilación mecánica y optimizar las condiciones quirúrgicas No afectan la conciencia Fármacos peligrosos, a menos que lo administre alguien con entrenamiento en manejo de vía aérea

Anestesia regional Anestesia local Anestesia neuroaxial Bloqueo de nervios periféricos

Anestesia neuroaxial Bloqueos raquídeos (espinales, subaracnoideos, intratecales), epidurales o caudales Puede realizarse como punción única o mediante catéter

Anestesia neuroaxial

Sedación Sedación mínima (ansiólisis) Sedación/analgesia moderada (sedación consciente) Sedación/analgesia profunda Anestesia general Respuesta Normal frente a estímulos verbales Intencionada frente a estímulos verbales o táctiles Intencionada después de estimulación repetida o dolorosa No responde a ningún estímulo Vía aérea Integra No es necesaria la intervención Puede ser necesaria la intervención Necesario realizar alguna maniobra Ventilación espontánea Suficiente Puede ser insuficiente Habitualmente insuficiente Función cardiovascular Habitualmente se mantiene Puede estar alterada

Vigilancia Monitorización anestésica Servicio anestésico específico en el que se ha solicitado que un anestesiólogo participe en los cuidados de un paciente sometido a un procedimiento diagnóstico o terapéutico. Adaptado de American Society of Anesthesiologists. Task force on Sedation and Analgesia by Nonanesthesiologist; Practice guidelines for sedation and analgesia by non-anesthesiologist. Anesthesiology 96: 1004-1017, 2002

Valoración preoperatoria

Objetivo Disminuir la morbilidad y mortalidad perioperatoria reconociendo los factores predisponentes No se debe proceder a la anestesia ni a la cirugía electiva hasta que el paciente esté en condiciones óptimas

El anestesiólogo es el responsable de: determinar el estado médico desarrollar un plan anestésico comunicarlo al paciente El plan anestésico se basa en: 1. Revisión del expediente médico 2. Examen físico del paciente 3. Obtener y/o revisar exámenes e interconsultas Prescripción de medicación preoperatoria

Historia clínica Problema actual Diagnóstico quirúrgico Intervención planeada Otros trastornos conocidos Revisión por sistemas Última ingesta Alergias Intolerancia Terapéutica actual Prescrita No prescrita Sin terapéutica Alcohol Tabaco Ilícita

Otros antecedentes Anestésicos Historia de intubación difícil, retraso del despertar, hipertermia maligna, bloqueo neuromuscular prolongado, náuseas y vómitos postoperatorios Cirugía, partos previos y antecedentes de dolor, si es aplicable Antecedentes familiares

Plan anestésico Premedicación Tipo de anestesia General Regional Tx de vías respiratorias Inducción Mantenimiento Relajación muscular Premedicación Tipo de anestesia General Regional Vigilancia Técnica Agentes Oxígeno complementario Sedación

Tratamiento transoperatorio Monitorización Posiciones Terapéutica de líquidos Técnicas especiales Tratamiento posoperatorio Control del dolor Cuidados intensivos Ventilación posoperatoria Vigilancia hemodinámica

Clasificación del estado físico según la ASA 1. Sano 2. Enfermedad sistémica leve, sin limitaciones funcionales 3. Enfermedad sistémica severa, con limitaciones 4. Enfermedad sistémica severa que amenaza la vida 5. Moribundo, no se espera que sobreviva sin la cirugía 6. Donador cadavérico E Cualquier paciente cuya cirugía es una emergencia Modificado de American Society of Anesthesiologist, last atended October 1984

Enfermedad cardiaca Identificar la presencia de enfermedad Tipificar gravedad Estabilidad Tratamiento previo

Enfermedad cardiaca Incidencia perioperatoria de infarto miocárdico en cirugía no cardiaca: 1.1% Mortalidad: 26-70% Controversia en el manejo perioperatorio FARMACOTERAPIA VS REVASCULARIZACION

Clasificación de riesgo Disminución del riesgo perioperatorio: (a) Modificación de la farmacoterapia o del tipo de intervención quirúrgica (b) Monitorización transoperatoria exhaustiva (c) Técnica anestésica apropiada (d) Revascularización miocárdica*

Indice de Riesgo Cardiaco Revisado (Lee, 1999) Clase 1 (0 factores) : 0,4% de riesgo de complicaciones cardíacas Clase 2 (1 factor) : 1,1% Clase 3 (2 factores) : 4,6% Clase 4 (3 ó más factores): 9,7%   Complicaciones cardiacas: IAM, EAP, FV, Bloqueo AV completo

Predictores mayores Síndromes coronarios inestables Disrritmias IAM reciente Angina inestable o severa Disrritmias Bloqueo AV tercer grado CVP sintomáticas CAP con frecuencia ventricular descontrolada ICC descompensada Valvulopatía severa

Intermedios Angina leve Infarto miocárdico previo ICC compensada o previa Diabetes mellitus

Menores Edad avanzada EKG anormal (HVI, BRIHH) Ritmo EKG que no sea sinusal Capacidad funcional baja HTA no controlada Historia de AVC

Ejemplo Clasificación General ASA: Clase 2: pacientes con cardiopatía asintomática Clase 3: angina controlada efectivamente con fármacos Clase 4: pacientes con angina inestable Clase 5: pacientes con infarto miocárdico y shock cardiogénico

Riesgo según procedimiento Alto Emergencia, vascular, prolongada Intermedio Cabeza, cuello, tórax, abdomen, ortopedia, próstata Bajo Mama, tejidos superficiales, endoscopia, cataratas

Capacidad funcional 1 MET 3.5 ml = O2 kg min 1- 4 MET Puede cuidar de usted mismo ? Trabajo en casa (lavar platos, sacudir) Caminar en terreno plano 500 m velocidad 4 km/h 4 - 9 MET Caminar cuesta arriba 2 pisos de escaleras o más Deportes moderados (golf, caminata, natación) 〉9 MET Deportes intensos (tenis, escalar montañas, bicicleta, correr) Trabajo físico intenso (construcción, leñador)

Hipertensión arterial - 40% de los pacientes hipertensos: sin tratamiento o inadecuadamente tratados - Isquemia silente e infarto - Isquemia crónica en aquellos con alteraciones en el EKG - Hipertensión sistólica ha sido un predictor más consistente, comparado con la HTA diastólica, de riesgo de enfermedad arterial coronaria

Diabetes Mellitus Multisistémica Causa de cirugías urgentes o emergentes Acelera la progresión de la aterosclerosis Enfermedad coronaria silente Neuropatía autonómica Régimen de tratamiento usual y recientes cambios

Enfermedad pulmonar Evaluación preoperatoria: Tipo de enfermedad pulmonar Severidad Reversibilidad Disnea / tolerancia al ejercicio: Riesgo de complicaciones pulmonares postoperatorias Fumado: factor de riesgo para enfermedad cardiaca y pulmonar

Estrategias para reducir riesgo en pacientes para cirugía electiva no cardiaca   Preoperatorio   Suspensión de cigarrillo al menos 8 semanas antes   Tratamiento de la obstrucción al flujo aéreo en pacientes con EPOC o asma   Administrar antibióticos y posponer la cirugía en  presencia de infección respiratoria   Iniciar educación en maniobras de expansión pulmonar   Intraoperatorio   Limitar la duración de cirugía  a menos de 3 horas Uso de anestesia regional cuando sea posible (eficacia variable ha sido reportada en la literatura)   Evitar uso de pancuronio   Procedimientos laparoscópicos cuando sea posible   Postoperatorio Uso de ejercicios de respiración profunda o inspirometría incentiva, CPAP   Adecuada analgesia postoperatoria (epidural, intercostal) Adaptado de Smetana GW: Preoperative pulmonary evaluation. N Engl J Med 340:942-948, 1999.

Exámenes preoperatorios Útil si implica: aumento en el riesgo perioperatorio cuando el resultado es anormal disminución de este riesgo cuando se corrige dicha anormalidad La utilidad de una prueba depende de su sensibilidad y especificidad Sensibilidad: tasa baja de resultados falsos negativos Especificidad: Tasa baja de resultados falsos positivos

Electrocardiograma Los problemas EKG con impacto perioperatorio son detectables con la monitorización Identificar los problemas que requieren intervención: Bloqueo AV de segundo o tercer grado Alteraciones del ST Arritmias Eventos isquémicos Impacto de anomalías electrolíticas

Reposo Esfuerzo

Implicaciones médico-legales La evidencia de que realizar tamizaje preoperatorio a todos los pacientes pueda evitar morbilidad es inexistente La probabilidad de falsos positivos aumenta con el número de exámenes

Cardiopatía, neumopatía, edad avanzada Prueba Indicaciones EKG Cardiopatía, neumopatía, edad avanzada Rx de tórax Neumopatía, ICC PFP (Gasometría, espirometría) Enf reactiva de vía aérea, neumopatía enf pulm restrictiva (escoliosis) Hb/Hto Edad avanzada, anemia, otros trastornos hematológicos Pruebas de coagulación Trast de sangrado, disfunción hepática, anticoagulantes Bioquímica sérica (Na, K, Cl, Glc) Trast endocrinos, disfunción renal, fármacos Test de embarazo Historia que sugiera embarazo

Razón del estado NVO

Neumonitis por aspiración - 1956: Curtis Mendelson publicó 66 casos de aspiración en pacientes obstétricas - Incidencia: 0,05% (Estudio de Olsson, 1986, análisis de 185.358 anestesias) - Mortalidad: 30% (depende de muchos factores)

Factores de riesgo Alteración del estado de conciencia Alteración de la deglución normal o de los mecanismos laríngeos protectores Alteraciones neuromusculares Accidente vascular cerebral Paro cardiorrespiratorio Drogas o alcohol

Factores de riesgo Anestesia general Postoperatorio Patología ORL Enfermedades debilitantes Presencia de tubo orotraqueal, cánula de traqueostomía o sonda nasogástrica

Periodo mínimo de ayuno (horas) Material ingerido Periodo mínimo de ayuno (horas) Líquidos claros 2 Leche materna 4 Fórmula infantil 6 Leche no humana Comida ligera 6-8 Report by the American Society of Anesthesiologist Task Force on Preoperative Fasting. Anesthesiology 1999;90:896–905

Preguntas, comentarios