Neumonía adquirida en la comunidad José María Molero García Médicos de Familia CS San Andrés (DA Centro- Madrid)

10-15 neumonías/Año cupo Epidemiología de NAC Un de las principales causas de morbimortalidad en la población y de consumo de recursos sanitarios. Incidencia difícil de precisar: Global: 1,6 y 12 casos por 1.000 hab-año >65 años: 14/1.000 hab-año (IC 95% 12,7-15,3) > 85 años 29,4/1.000 hab-año Manejo ambulatorio 25-35% de los casos precisan hospitalización, 10% de los hospitalizados requieren ingreso en la UCI Mortalidad global: 10% 5-36% en ingresados en una UCI (50% en >64 años) 1% de manejo extrahospitalario 10-15 neumonías/Año cupo

Factores de riesgo de neumonía Edad: avanzada (x2 > 60 años, x3 > 70 años, x 4,5 en > 75 años) Morbilidad crónica: respiratoria (x2,4-3.2), cardiaca (1,4-3,2), DM, nefropatía crónica, hepatopatía , epilepsia, demencia, disfagia, VIH, cáncer Historia de neumonía previa (x2,3-6,3 veces) u hospitalización previa (5 a.) Tabaquismo activo >20 cig/día Alcoholismo activo (se mantiene el 1º año tras abandonar el consumo) Malnutrición Inmunosupresión Institucionalización (residencia ancianos) Terapia inhalada: corticoides (Fluticasona > budesonida) Tratamientos con corticoides orales Antecedente de infección viral previa (1/2), influenzavirus (1/3) Otros factores ambientales y estilos de vida (menos establecidos) Mala salud dental, obesidad, inactividad física (mujeres) Cambios repentinos de temperatura en el trabajo Contacto con niños y/o con animales domésticos Hacinamiento (hogares > 10 personas), contacto habitual con niños Torres A, Peetermans WE, Viegi G, Blasi F. Risk factors for community-acquired pneumonia in adults in Europe: a literature review. Thorax 2013;68:1057-65 Corticoide inhalados: incremento del riesgo de neumonía del 34% en los pacientes que usaban corticoides inhalados. Relación con dosis altas de corticoides (RR: 1,46; IC95%: 1,10-1,92), la duración corta del tratamiento (RR: 2,12; IC95%: 1,47-3,05) y la asociación con broncodilatadores (RR: 1,57; IC95%: 1,35-1,82). Suissa S.  Thorax 2013:   La incidencia de neumonía en el estudio de cohortes fue de 2,4 por cada 100 pacientes/año -          El uso de corticoides inhalados se asoció a un incremento del 69% del riesgo de neumonía (RR: 1,69: IC95%: 1,63-1,75) -          Este riesgo desaparece a los 6 meses de haber suspendido el corticoide inhalado (RR: 1,08; IC95%: 0,99-1,17) -          El riesgo fue mucho mayor cuando se uso fluticasona (RR: 2,01; IC95%: 1,93-2,10) que con el uso de budesonida (RR: 1,17; IC95%: 1,09-1,26) -          El riesgo fue mayor cuando se usaron dosis altas de fluticasona (RR: 2,2; IC95%: 2,10-2,34) que cuando se utilizaron dosis bajas del mismo producto (RR:1,46; IC95%: 1,15-1,87)   Otros corticoides inhalados diferentes de fluticasona o budesonida también presentaron un incremento intermedio del riesgo relativo de neumonía (RR: 1,41; IC95%: 1,33-1,51) existiendo también un incremento del riesgo al aumentar la dosis -          La curva dosis/aumento del riesgo no se observó con la budesonida -          Los factores que se asociaron a un riesgo incrementado de neumonía fuereon el sexo masculino, los antecedentes de exacerbaciones que requirieron hospitalización y el mayor uso de medicamentos para la EPOC http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3812880/ Almirall J, et al. Eur Respir J 1999 ;13:349-355. Eur Respir J , 2008; 31(6): 1274-1284. Ewin S et al. Thorax, 2009; 64:1062–1069; Wise MP ent al. Eur Respir J, 2008; 32(4): 1123 - 1124. Suissa S, et al. Thorax 2013;68:1029–1036. Torres A, et al. Thorax 2013;68:1057-65

Mortalidad en NAC Mortalidad global: 10-14%. <1% en pacientes atendidos en AP 5,7-14% en los hospitalizados 34-50% en los ingresados en la UCI Mortalidad medio/largo plazo tras hospitalización: A los 90 días: 8% Al año: 21% A los 5 años: 36% Aumenta con la edad: 18-64 años: 10% -15% 65-74 años 20% 75-84 años 30% > 85 años 40% Mortensen EM, W.N. Kapoor, C.C. Chang, M.J. Fine. Assessment of mortality after long-term follow-up of patients with community-acquired pneumonia Clin Infect Dis, 37 (2003), pp. 1617–1624 Welte T, Torres A, Nathwani D. Clinical and economic burden of community-acquired pneumonia among adults in Europe Thorax, 2012; 67: 71–79 Mortensen EM, et al . Clin Infect Dis, 2013; 37:1617–1624 Welte T, et al. Thorax, 2012; 67: 71–79

Diagnóstico sindrómico de neumonía Clínica de infección respiratoria baja aguda (tos, expectoración) Signos focales nuevos en la exploración (matidez, disminución del murmullo, roncus, crepitaciones, broncofonía y/o egofonía) Compromiso del estado general (Tª, FR, FC, TA) Diagnóstico de Neumonía Infiltrado pulmonar radiológico de reciente aparición, en ausencia de otra causa que lo justifique Patrón de referencia

Variables clínicas que orientan hacia el diagnóstico clínico de neumonía en presencia de TOS VPP VPN LR+ Fiebre + escalofríos 51% 66% 44% 72% 1,5 Fiebre + escalofríos + expectoración 40% 81% 52% 2,1 Fiebre + FR ≥ 30 24% 92% 63% 69% 3,2 Fiebre + FR ≥ 30 + ortopnea 7% 99% 89% 14,7 FR ≥ 20 + Tª ≥ 38 °C 32% 88% 58% 71% 2,6 FR ≥ 20 + Tª ≥ 38 °C+ matidez 4% 80% 7,5 FR ≥ 20 + Tª ≥ 38 °C+ crepitantes 20% 96% 4,9 FR ≥ 20 + Tª ≥ 38 °C + SaO2 < 90% 8% 14,6 Alteración de signos vitales (Tª > 38 °C + FC > 100 lpm o FR > 20 rpm) + Alteración en auscultación (crepitantes, hipofonesis, matidez o sibilancias) 55% 95% 24,9 O'Brien WT Sr, Rohweder DA, Lattin GE Jr, Thornton JA, Dutton JP, Ebert-Long DL, Duncan MD. Clinical indicators of radiographic findings in patients with suspected community-acquired pneumonia: who needs a chest x-ray?. J Am Coll Radiol. 2006 Sep;3(9):703-6. Saldías P F, Cabrera T D, de Solminihac L I, Hernández A P, Gederlini G A, Díaz F A. [Predictive value of history and physical examination for the diagnosis of community-acquired pneumonia in adults]. [Article in Spanish]. Rev Med Chil. 2007 Feb;135(2):143-52. Epub 2007 Mar 28. Saldías F, Méndez JI, Ramírez D, Díaz O. [Predictive value of history and physical examination for the diagnosis of community-acquired pneumonia in adults: a literature review]. [Article in Spanish]. Rev Med Chil. 2007 Apr;135(4):517-28. Epub 2007 May 16. Metlay JP, Fine MJ. Testing strategies in the initial management of patients with community-acquired pneumonia. Ann Intern Med, 138 (2003), pp. 109–118 Graffelman AW, Neven AK, Le Cessie S, Kroes ACM, Springer, MP, Van den Broek PJ. A diagnostic rule for the aetiology of lower respiratory tract infections as guidance for antimicrobial treatment. Br J Gen Pract. 2004 Jan; 54(498): 20–24. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1314773/# Signos vitales normales 14% 56% 55% 0,3 Signos vitales + AP normales 2% 81% 5% 61% 0,1 Odinofagia + Rinorrea 9% 74% 15% Odinofagia + Rinorrea+ AP normales 1% 88% 4% 63% Saldías F, et al. Rev Méd Chile 2007;135:143-52; Saldías F, et al Rev Méd Chile 2007;135: 517-528; O'Brien WT , et al J Am Coll Radiol. 2006 Sep;3(9):703-6: Metlay JP, Fine MJ. Ann Intern Med,138(2003):109-118

Etiología de NAC en urgencias (no hospitalizadas) Total de la población % Población con etiología definida Pacientes (n) 568 188 Streptococcus pneumoniae 66 11,6% 35,1% Streptococcus viridans 2 0,4 1,1 Staphylococcus aureus 1 0,2 0,5 Haemophilus influenzae 9 1,58 4,8% Escherichia coli Pseudomonas aeruginosa Atipicos 63 11,1% 33,5% Legionella pneumophila 13 2,3 6,9 Mycoplasma pneumoniae 29 5,1 15,4% Coxiella burnetii 11 1,9 5,9 Chlamydophila pneumoniae 10 1,8 5,3% Virus respiratorios 25 4,4 13,3” Rhinovirus 6   Influenza virus A 14 2,5 Influenza virus B Adenovirus Respiratory syncytial virus Parainfluenza virus 2 Mixtos 17 3 9% S. pneumoniae + influenza A virus 1,6 H. influenzae + influenza virus A S. pneumoniae + H. influenzae S. pneumoniae + adenovirus S. pneumoniae + P. aeruginosa S. pneumoniae + rhinovirus Cillóniz C, Ewig S, Polverino E, Marcos MA, Prina E, Sellares J, Ferrer M, Ortega M, Gabarrús A, Mensa J, Torres A. Community-acquired pneumonia in outpatients: aetiology and outcomes. Eur Respir J. 2012 Oct;40(4):931-8 Cillóniz C, et al. Community-acquired pneumonia in outpatients: aetiology and outcomes. Eur Respir J. 2012 Oct;40(4):931-8

Etiología de la NAC Situación basal del paciente: Edad, comorbilidad Características de la enfermedad: Gravedad clínica Circunstancias demográficas y epidemiológicas

Etiología de neumonía adquirida en la comunidad Según la edad Adulto joven (<50a) Edad media Anciano (>70ª) Mycoplasma pneumoniae Neumococo Chl. pneumoniae Virus H. Influenzae H. influenzae L. Pneumoniae K. Pneumoniae y Otros Bacilos entéricos GRAM[-] S. aureus (residencias) Factor determinante en cuanto a la frecuencia de aparición de la NAC Aumento de neumococos resistentes y de formas severas bacteriémicas Mayor frecuencia de infección por H influenzae en ancianos No condiciona por si misma la hospitalización, pero aumenta el riesgo y la mortalidad Jackson ML,  Neuzil KM,  Thompson WW,  et al . The burden of community-acquired pneumonia in seniors: results of a population-based study. Clin Infect Dis 2004;39:1642-50  la edad el factor determinante en cuanto a la frecuencia de aparición de la NAC, los ingresos hospitalarios y la mortalidad en nuestro entorno asistencial.  Jackson et al. Clinical Infectious Diseases 2004; 39:1642–50 Marrie TJ, Bartlett JG, Thorner AR. UpToDate.

Etiología NAC según nivel de gravedad PSI I–III (n=659) PSI IV (n=500) PSI V (n=301) Total (n=1460) p Value Neumococo 276 (42%) 205 (41%) 132 (44%) 613 (42%) 0.728 Haemophilus influenzae 27 (4) 28 (6) 15 (5) 70 (5) 0.488 Mor. catarrhalis 2 (0.3) 2 (0.4) 1 (0.3) 5 (0.3) 0.961 Atypical bacteria 163 (25%) 77 (15%) 23 (8%) 263 (18) <0.001 Legionella pneumophila 54 (8%) 50 (10%) 14 (5%) 118 (8) 0.027 Mycoplasma pneumoniae 51 (8%) 12 (2%) 2 (1%) 65 (4) Chlamydophila pneumoniae 31 (5%) 13 (3%) 6 (2%) 50 (3) 0.046 Coxiella burnetii 27 (4%) 2 (0.4%) 1 (0.3%) 30 (2) Virus 62 (9) 57 (11) 29 (10) 148 (10) 0.511 Staph. aureus 9 (1) 10 (2) 6 (2) 25 (2) 0.651  MSensible 5 (1) 4 (1) 14 (1) 0.697  MResistente 2 (1) 11 (1) 0.731 BEGN 7 (1%) 9 (2%) 11 (4%) 27 (2) 0.022 Psd. aeruginosa 9 (1%) 17 (3%) 49 (3) Mixed 84 (13) 73 (15) 51 (17) 208 (14) 0.217 Others 20 (3) 22 (4) 10 (3) 52 (4) 0.448 Cilloniz C, Ewig S, Polverino E, et al. Microbial aetiology of community-acquired pneumonia and its relation to severity. Thorax 2011; 66: 340—346 Cillóniz C, et al. Microbial aetiology of community-acquired pneumonia and its relation to severity. Thorax 2011; 66: 340-346

NAC tratadas en comunidad: distribución según comorbilidad Cillóniz C, Ewig S, Polverino E, et al. Community-acquired pneumonia in outpatients: aetiology and outcomes. Eur Respir J 2012; 40: 931–938 Cillóniz C, et al. Eur Respir J 2012; 40: 931–938

Obstrucción de vía aérea Bronquiectasias, Fibrosis Q Etiología de neumonía adquirida en la comunidad Enfermedades respiratorias crónicas. EPOC Aumenta el riesgo de NAC Mayor riesgo de NAC grave y de peor evolución Riesgo de etiología neumococcica, H. influenzae, BGN (E. coli, Proteus, Pseudomonas) ASMA Aumento del riesgo de etiología neumococcica invasiva Obstrucción de vía aérea Anaerobios, Neumococo, H. influenzae, S. aureus Bronquiectasias, Fibrosis Q Pseudomona, S.aureus Farr BM. Respir Med 2000; 94:422-7. Ruiz JM. Arc Bronconeumol 2003; 39:101-5 AJRCCM 2007; 176. pp. 162-166. Nuorti JP. N Engl JMed 2000;342:681- 689.

Etiología de neumonía Tabaquismo Alcohol  riesgo de NAC ( x 1,8 )  enfermedad invasiva por neumococo en < 65 años (x 2-4 veces)  la incidencia de H. influenzae, M. catharralis  incidencia y gravedad de NAC por Legionella pneumophila (x 7,4) y varicela (x 15)  etiología por P. carinii Riesgo hasta 5º año FR independiente de NAC y de gravedad de presentación  riesgo de etiología neumococica y de las formas invasivas  riesgo por Bacilos entéricos Gram [-] (Klebsiella pneumoniae)  riesgo Legionella  riesgo Anaerobios e infecciones mixtas. Riesgo de infección neumocócica, se mantiene hasta el año de abandonar el hábito Almirall J. Neumonía adquirida en la comunidad en fumadores Arch Bronconeumol. 2014;50:250-4  http://www.archbronconeumol.org/es/neumonia-adquirida-comunidad-fumadores/articulo/90326066/ Nuorti JP. N Engl J Med 2000; 342: 681-9. Almirall J. Arch Bronconeumol. 2014;50:250-4 , Arcavi L. Arch Intern Med. 2004;164:2206-2216. Nuorti JP. N Engl J Med 2000; 342: 681-9; De Roux. Chest 2006; 129: 1219-12

Factores de riesgo etiología menos habitual en NAC Patógeno Factores de Riesgo Haemophilus influenzae Fumadores Personas con enfermedades de base cardipulmonar (EPOC) Bacilos entéricos Gramnegativos (diferentes de Pseudomona) Institucionalizados en residencias de ancianos u otros centros sociosanitarios Enfermedad cardiopulmonar de base (I. Cardiaca, EPOC) Comorbilidad múltiple (≥ 2 patologías crónicas) Exposiciòn a antibioterapia reciente (betalactámicos) Pseudomona aeruginosa Enfermedad estructural del pulmón (bronquiectasias) Corticoterapia mantenida (10 mg prednisona/día) Antibioterapia de amplio espectro durante 7 días (último mes) Malnutrición Legionella pneumophila Predominio estival, relación con periodos lluviosos. Brotes epidémicos asociados a sistemas de ventilación Comorbilidad importante: cáncer, inmunosupresión, quimioterapia o tratamiento con corticoides Anaerobios y flora de la cavidad oral Alteración del nivel de conciencia o de la deglución (neumonía aspirativa ) Alcoholismo, mala higiene bucal Staphylococcus aureus Infección previa por virus influenza Asistencias/residencia en centros sociosanitarios con alta tasa de colonización Antibioticoterapia previa Hospitalización reciente NAC aspirativa en anciano Aspiración esputo Deterioro de la función de tragar Deshidratación Demencia. Risk Factors for Aspiration Pneumonia in Older Adults. Manabe T1, Teramoto S2, Tamiya N3, Okochi J4, Hizawa N5. PLoS One. 2015 Oct 7;10(10):e0140060. doi: 10.1371/journal.pone.0140060. eCollection 2015.

Factores de riesgo de Bacterias GRAM-Negativas en NAC Siempre pensar en nemococo Haemophilus influenzae Moraxella catarrhalis Edad > 75 años Institucionalización en residencias Multimobilidad cróncia (≥ 2 patologías), cardiopulmonar Antibioterapia reciente Inmunosupresión Hospitalizacion año previo Escherichia coli Klebsiella spp Proteus spp Providencia spp Serratia spp Pseudomonas aeruginosa

Criterios de valoración hospitalaria de NAC Criterios de Neumonía grave: Inestabilidad hemodinámica (TAS ≤90 mm Hg, TAD ≤60 mm Hg, pulso >125) o datos exploratorios de severidad: Tª >40 ó <35 ºC Insuficiencia respiratoria (pO2<60 mmHg, Saturación O2 < 92%, frecuencia respiratoria ≥30/min) Complicaciones radiológicas: afectación multilobar y/o bilateral, derrame o cavitación. Alteración conciencia o signos/síntomas de bacteriemia y/o complicaciones sépticas Descompensación grave de morbilidad previa Otros factores que dificultan el tratamiento ambulatorio Factores psicosociales y personales que dificulten el cumplimiento (entorno familiar no adecuado, deterioro cognitivo, trastornos psiquiátricos graves, abuso de alcohol u otras adicciones a drogas, incumplidor conocido) Intolerancia al tratamiento oral (náuseas, vómitos, diarrea

Aspectos generales del tratamiento antibiótico de las neumonías El tratamiento antibiótico se prescribe en forma empírica Conocer las resistencias locales Cubrir siempre neumococo Resistente a penicilinas y macrólidos Administrar dosis elevadas de penicilinas Evitar macrólidos en monoterapia Considerar la posibilidad de gérmenes “atípicos” No necesidad de cubrirlos en todos los casos Cubrir adecuadamente en casos graves o si existen otros factores de riesgo para L. pneumophila Duración: 5, 7,10 días

BACTERIAS GRAM (+) BACTERIAS GRAM (-) ANAEROBIOS ATIPICOS S. epidemidis S. aureus Listeria Estp grupo B Enterococco Neumococo S. Pyogenes Neisseria meningitidis H. Influenzae E. coli Klebsiella, Proteus Enterobacter Serratia marcescens Pseudomona aeruginosa Boca Intestino Bacteroides fragilis Mycoplams Chlamydia Legionella Penicilina G, V PNC RP (oxacilina, meticilina, cloxacilina) Amoxicilina, Ampicilina +Clavulan. Ureido/carboxipenicilinas (Ticarcilina, Carbenicilina, Piperacilina) Cefalosporinas 1ª generación Cefalosporinas 2ª generación Cefoxitina Cefalosporinas 3ª y 4ª generación (Ceftazidima)* Quinolonas Moxifloxacino Aztreonam Carbapenem (Incluidos BLEE) (Excepto Ertapenem)* Glicopéptidos (Vancomicina, Teicoplanina) Lipopéptidos cíclicos (Daptomicina) Oxazolidinonas (Linezolid) Linezolid Fosfomicina Aminoglicósidos Macrólidos Macrolido Clindamicina Metronidazol Tetracilina Tetraciclinas Tetraciclina MRSA Glicilcliclinas: Tigleciclina (BLEE) Tigleciclina http://es.wikipedia.org/wiki/Anexo:Clases_de_antibi%C3%B3ticos Oxazolidinonas (Linezolid)

Sensibilidad (% aislados) Actividad in vitro de 12 antibióticos frente a 2.559 aislados clínicos de Streptococcus pneumoniae  2006-2007 (SAUCE IV) Antibiótico Sensibilidad (% aislados) Sensible Intermedio Resistente Penicilina (O) 77,1 22,0 0,9 Penicilina (P) 99,8 0,2 0,0 Ampicilina NA Amoxicilina-clavulanato 94,8 4,0 1,2 Amoxicilina-clav (2.000/125 mg) Cefuroxima (P) 83,8 10,7 5,5 Cefuroxima (O) 94,5 4,3 1,3 Cefaclor 79,1 2,0 19,0 Cefditoren Cefotaxima 99,6 Eritromicina 78,9 21,1 Claritromicina 78,2 20,9 Azitromicina 77,6 1,6 20,8 Ciprofloxacino 2,2c Levofloxacino 97,6 1,9 0,5 Pérez-Trallero E, Martín-Herrero JE, Mazón A, García-De la fuente C, Robles P, Iriarte V, Dal-Ré R, García-de-Lomas J; Spanish Surveillance Group for Respiratory Pathogens. Antimicrobial resistance among respiratory pathogens in Spain: latest data and changes over 11 years (1996-1997 to 2006-2007). Antimicrob Agents Chemother. 2010;54(7):2953-9 Pérez-Trallero E, Martín-Herrero JE, Mazón A, García-De la fuente C, Robles P, Iriarte V, Dal-Ré R, García-de-Lomas J; Spanish Surveillance Group for Respiratory Pathogens. Antimicrob Agents Chemother. 2010;54(7):2953-9

Actividad in vitro frente a Haemophilus influenzae (España) 2006-07 Susceptible Intermedia Resistente Ampicilina/amoxicilina 83.9 2.9 13.3 Amoxicilina-clavulanico 99.7 - 0.3 Cefuroxima axetilo 99.3 0.6 0.1 Cefaclor 97.8 2.2 Claritromicina 0.7 Azitromicina 100 Ciprofloxacino 99.8 0.2 Levofloxacino 99.9 El diagnóstico de las infecciones del tracto respiratorio es en la mayor parte de las veces difícil en la consulta del médico de familia1-5. Aunque la tos es bastante característica de la neumonía y se observa en el 80% de los casos, sólo el 4% de las consultas por tos corresponden a neumonía6. Es típico el trabajo de Lieberman, quien determinó que sólo el 27% de los casos en que clínicamente se sospecha una neumonía, realmente lo son7. O el trabajo de Melbye et al, donde sólo el 40% de los casos en que se auscultan crepitantes se debe verdaderamente a una neumonía8. Cuando hay duda de si una infección es bacteriana o no, siempre se inclina por dar antibioterapia9-10. Bibliografía: Metlay JP, et al. JAMA 1997;278:1440-5. Bisno AL, et al. Clin Infect Dis 1997;25:574–83. Commission on Acute Respiratory Disease. Clin Infect Dis 1994;125:1161–9. Ebell MH et al. JAMA 2000; 284: 2912–8. van Buchem L et al. BMJ 1997; 290:1033–7. Melbye H. Br J Gen Pract 2002;52:886-8. Lieberman D et al. Scand J Prim Health Care 2003;21:57-60. Melbye H, et al. Scand J Prim Health Care 1992;10:226-33. McFarlane J. Resp Med 1997;91:427-34. Miller E et al. CMAJ 1999;161:139-42. Pérez-Trallero E, et al. Antimicrob Agents Chemother 2010;54:2953–9 J Antimicrob Chemother 2005 56(4):780-782 Richter SS. J Antimicrob Chemother. 2008;61(3):603-11.

Necesidad de cubrir específicamente patógenos atípicos en neumonías no graves Effectiveness of lactam antibiotics compared with antibiotics active against atypical pathogens in non-severe community acquired pneumonia: meta-analysis Objetivo: metaanálisis para comparar la eficacia de los antibióticos betalactámicos vs antimicrobianos activos frente a los patógenos atípicos en adultos con NAC 18 estudios (n= 6749) aleatorizados, doble ciegos, prospectivos Conclusión: Betalactámicos son los antibióticos de primera elección para tratar NAC incluso las producidas por patógenos típicos (M. pneumoniae y C. pneumoniae). Los antibióticos activos frente a patógenos atípicos fueron más eficaces sólo frente a legionella En los pacientes con NAC sin criterio de ingreso hospitalario, el tratamiento con un betalactámico en monoterapia se ha mostrado tan eficaz como el tratamiento con una fluorquinolona o la combinación de un betalactámico con un macrólido Mills GD, Oehley MR, Arrol B. Effectiveness of beta lactam antibiotics compared with antibiotics active against atypical pathogens in non-severe community acquired pneumonia: meta-analysis. BMJ. 2005 Feb 26;330(7489):456. Epub 2005 Jan 31. Mills GD, Oehley MR, Arrol B. BMJ. 2005; 330 (7489):456-460

Necesidad de agregar cobertura para atípicos en NAC no graves en pacientes hospitalizados. Empiric antibiotic coverage of atypical pathogens for community-acquired pneumonia in hospitalized adults. Estimar la mortalidad y la proporción con el fracaso del tratamiento en NAC hospitalizadas con regímenes de cobertura antibiótica atípica vs cobertura típica solamente MEDLINE (Jan1966 to April week 1, 2012), EMBASE (Jan 1980 to April 2012). 28 estudios, 5939 pacientes randomizados. Conclusión: No diferencias en mortalidad atípico vs no atípico (RR:1,14, IC: 0,84-1,55) El éxito clínico del brazo atípico fue significativamente mayor para Legionella pneumophilae (L. pneumophilae) y no significativamente menor para la neumonía neumocócica. No diferencia significativa entre los grupos en la frecuencia de (total) eventos adversos, o que requerían interrupción del tratamiento. No existe un beneficio de supervivencia o de eficacia clínica con la cobertura atípica empírica en pacientes hospitalizados con NAC Eliakim-Raz N, Robenshtok E, Shefet D, Gafter-Gvili A, Vidal L, Paul M, Leibovici L. Empiric antibiotic coverage of atypical pathogens for community-acquired pneumonia in hospitalized adults. Cochrane Database Syst Rev. 2012 Sep 12;9:CD004418. doi: 10.1002/14651858.CD004418.pub4. Rodrigo C, Mckeever TM, Woodhead M, Lim WS; British Thoracic Society. Single versus combination antibiotic therapy in adults hospitalised with community acquired pneumonia. Thorax. 2013 May;68(5):493-5. doi: 10.1136/thoraxjnl-2012-202296. Epub 2012 Oct 16. Source Department of Respiratory Medicine, Nottingham University Hospitals NHS Trust, Nottingham, UK. chamira@doctors.org.uk Abstract The benefits of β-lactam/macrolide combination therapy over β-lactam therapy alone for the treatment of hospitalised community-acquired pneumonia(CAP) in relation to pneumonia severity are uncertain. We studied 5240 adults hospitalised with CAP from 72 secondary care trusts across England and Wales. The overall 30-day inpatient (IP) death rate was 24.4%. Combination therapy was prescribed in 3239 (61.8%) patients. In a multivariable model, combination therapy was significantly associated with lower 30-day IP death rate in patients with moderate-severity CAP (adjusted OR 0.54, 95% CI 0.41 to 0.72) and high-severity CAP (adjusted OR 0.76, 95% CI 0.60 to 0.96) but not low-severity CAP. Eliakim-Raz N, Robenshtok E, Shefet D, Gafter-Gvili A, Vidal L, Paul M, Leibovici L. Cochrane Database Syst Rev. 2012 Sep 12;9:CD004418. doi: 10.1002/14651858.CD004418.pub4

BMJ Open. 2015 ;5(2):e006892. doi: 10.1136/bmjopen-2014-006892 Tipo de transición No tratamento previo en la comunidad (n=5710) TRATAMIENTO previo EN CENTRO sanitario en la COMUNIDAD (n=1613) p Value* p Value† Sin cubrir atípicos  Seguír sin cubrir atípicos N=608 (38%) Con Atípicos cubiertos  Mantener la cobertura de atípicos N=257 (16%) Sin cubrir atípicos Iniciar cobertura de atípicos N=408 (25%) Con Atípicos cubiertos  S Eliminar cobertura de atípicos N=340 (21) Cualquier cambio de antibióticos 2240 (39%) 242 (40%) 118 (46) 193 (47%) 138 (41%) 0.009 0.06 Tiempo de hospitalización medio 7 (4–11%) 7 (5–12%) 7 (4–10%) 7 (5–11%) 8 (5–12%) 0.008 0.04 Mortalidad en hospital 376 (6.6%) 50 (8.2%) 20 (7.8) 26 (6.4%) 29 (8.5%) 0.10 0.67 Readmisión 241 (4.2%) 33 (5.4%) 11 (4.3%) 12 (2.9%) 16 (4.7) 0.31 Van de Garde EM, Natsch S, Prins JM, van der Linden PD. Antibiotic prescribing on admission to patients with pneumonia and prior outpatient antibiotic treatment: a cohort study on clinical outcome. BMJ Open. 2015 ;5(2):e006892. doi: 10.1136/bmjopen-2014-006892 Entre los pacientes con tratamiento previo ambulatoria, no hubo diferencias en la duración de la estancia hospitalaria, tasa de reingresos o en la mortalidad hospitalaria entre las cuatro categorías identificadas Tratamiento previo ambulatorio VS ningún tratamiento previo ambulatorio. † Dentro de grupo de tratamiento previo (cuatro categorías).

Streptococcus pneumoniae Antibiótico de elección Etiología de la neumonía y orientación del tratamiento con antibióticos Joven (< 40-45ª) Sin morbilidad grave No fumador Vive en comunidad Edad media (45-65ª) Morbilidad no grave A veces fumador Vive en comunidad Anciano > (65-70ª) Con morbilidad grave Movilidad reducida Institucionalizado Streptococcus pneumoniae (-) invasivo/resistencias (+) invasivo/resistencias GRAM(-) H. Influenzae Enterobacterias GRAM(-) Patógenos Atípicos Mycoplasma pneumoniae Legionella Antibiótico de elección Macrólidos Amoxicilina (dosis altas) Amoxicilina/ Clavulanico Quinolonas Cefalosporinas 3ªG

Tratamiento empírico de NAC no grave en adultos Entidad clínica Microorganismos 1ª Elección Alternativa < 65 años Sin morbilidad crónica importante Sin FR de neumococo resistente Sin riesgo aumentado de infección por H. influenzae (EPOC o fumadores) ubotros gérmenes GRAM(-) menos habituales Más frecuentes: S. pneumoniae M. pneumoniae C. pneumonia H. influenzae Menos frecuentes: Enterobacterias gramnegativas (E. coli, K. pneumoniae, P. aeruginosa) L. pneumophila S. aureus Virus respiratorios Si sospecha de etiologia típica o indeterminada: Amoxicilina 1000mg/8h, 5-7 d Si existe elevada sospecha de etologia por patógenos atípicos no graves: Claritromicina 500 mg/12h, 5-7d. Azitromicina 500 mg/24h, 3d Si fumadores (>10 paq-año), aumenta riesgo de H. influenzae: Amoxicilina/Ac clavulanico 875/125 mg/8h, 5-7d Cefditoren 400 mg/12 h, 5-7d Levofloxacino 500 mg o Moxifloxacino 400 mg/24 h, 5-7d   Factores de riesgo de patógenos favorecedores de NAC grave (neumococo multirresistente, H. influenzae, bacilos entéricos Gram-negativos, Legionella) : Edad ≥ 65 años Multimorbilidad crónica (incluida inmunosupresión) Institucionalización en residencia de ancianos Exposición previa a múltiples ciclos de tratamiento antibiótico en año previo (≥ 3/año) C. Pneumoniae Enterobacterias gramnegativas (E. coli, K. pneumoniae, P aeruginosa) Amoxicilina/Ac clavulanico 875/125 mg/8h/7 d o Amoxicilina/Ac clavulanico 2000/125 mg/12 h, 7d Si uso de Amoxicilina/Ac. clavulanico en los 3 meses anteriores, utilizar antibióticos alternativos (fluorquinolonas) Levofloxacino 500 mg o Moxifloxacino 400 mg/24 h, 7d