HALLAZGOS RADIOLÓGICOS EN TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA MULTIDETECTOR (TCMD) EN COLUMNA CERVICAL TRAUMÁTICA. Margarita Vargas Ardila David Durany Lara Patricia Cuadras Collsamata Ricard Pérez Andrés Paloma Puyalto De Pablo Angel Olazábal Zudaire DEPARTAMENTO DE RADIOLOGÍA HOSPITAL UNIVERSITARIO GERMANS TRIAS I PUJOL. BADALONA - BARCELONA

GENERALIDADES Lesiones traumáticas de la columna: la región cervical es la más frecuentemente afectada. La mayoría de las lesiones de la columna cervical son secundarias a un traumatismo directo. Aproximadamente el 40%-50% de las lesiones de columna producen déficit neurológico, frecuentemente severo y algunas veces fatal. La severidad de la lesión depende de: Estabilidad de la columna vertebral. Integridad de la médula espinal. La TCMD es la modalidad de imagen de elección para la valoración urgente de pacientes politraumatizados y aquellos con lesión aislada cervical o craneocervical.

ANATOMÍA DE LA COLUMNA CERVICAL Anillo (arco anterior y arco posterior) No tiene cuerpo vertebral Masas laterales Facetas

ANATOMÍA DE LA COLUMNA CERVICAL Apófisis odontoides Apófisis espinosa bífida Masas laterales Láminas Apófisis transversas C2 ODONTOID PROCESS LAMINA TRANSVERSE PROCESS SPINOUS PROCESS

ANATOMÍA DE LA COLUMNA CERVICAL Cuerpo vertebral Pedículos Láminas Apófisis articulares Apófisis transversas Apófisis espinosa C3 a C7.

FISIOLOGÍA DEL MOVIMIENTO DEL COMPLEJO ATLANTOAXIAL Responsable del 40-70% de la rotación total del cuello. La rotación del atlas se completa antes que la del axis y de que inicie la de la columna cervical baja. Pérdida incompleta pero significativa de las superficies articulares del atlas y del axis.

Accidente de vehículo motor a alta velocidad (más de 56 Km/h). A qué pacientes se les debe realizar una TCMD de la columna cervical como “screening”, por presentar alto riesgo de lesión cervical traumática? 1. Mecanismo de la lesión: Accidente de vehículo motor a alta velocidad (más de 56 Km/h). Accidente de vehículo motor con muerto en la escena del suceso. Caída desde altura mayor de 3m. 2. Parámetros clínicos Importante traumatismo craneal cerrado (o hemorragia intracraneal vista en TC). Signos o síntomas neurológicos referidos a la columna cervical. Fractura de pelvis o múltiples de las extremidades.

A qué pacientes se les debe realizar una TCMD de la columna cervical como “screening”, por presentar alto riesgo de lesión cervical traumática? La presencia de uno de los parámetros expuestos, ubica al paciente en la categoría de alto riesgo (más del 5%) de tener una fractura de la columna cervical e indica que al paciente se le debe realizar una TC de columna cervical. Se asume que la TC de cráneo se realizará contemporáneamente.

Lesiones de la columna cervical detectadas en TCMD en 161 pacientes en nuestra institución: 2007 n: 53 2008 n: 54 2009 Fractura C2 1 4 6 Fractura C1 y C2. Subluxación C1-C2 3 5 Fractura o subluxación C3-C7. 2 7 18

Clasificación de las lesiones de la columna cervical por mecanismo de lesión FLEXIÓN EXTENSIÓN COMPRESIÓN CIZALLAMIENTO DISTRACCIÓN ROTACIÓN

LESIONES TRAUMÁTICAS DE LAS VÉRTEBRAS C1 Y C2. Fractura de los elementos posteriores de C1 Fractura de Jefferson (C1) Fracturas de la apófisis odontoides (C2) Subluxación atlantoaxoidea Fijación rotatoria de la articulación atlantoaxoidea (C1 y C2) Fractura del ahorcado (C2) Fractura en lágrima por extensión

LESIONES TRAUMÁTICAS DE LAS VÉRTEBRAS C1 Y C2: Fractura de los elementos posteriores de C1. La fractura más común del atlas Disrupción del arco posterior de C1 Unilaterales o bilaterales (más comunes) La lesión aislada del arco posterior de C1 suele ser una lesión estable A menudo ocurren como parte de una lesión más seria en asociación con fracturas del arco anterior del atlas y de la apófisis odontoides del axis.

LESIONES TRAUMÁTICAS DE LAS VÉRTEBRAS C1 Y C2: Fractura de Jefferson Fracturas del arco anterior y posterior de C1. Unilateral o bilateral 2, 3 ó 4 fragmentos de fractura. La fractura de Jefferson típica es estable por tener el ligamento transverso intacto La lesión del cordón espinal es poco común debido a que los fragmentos se dirigen fuera del canal espinal, descomprimiéndolo

LESIONES TRAUMÁTICAS DE LAS VÉRTEBRAS C1 Y C2: Fractura de la apófisis odontoides Es la fractura más frecuente de C2. La mayoría de los casos no asocian lesión neurológica. Clasificación de  Anderson y D’Alonzo :         Tipo I: fractura distal del proceso odontoides. Tipo II (31%-65%): fractura transversa a través de la base de la odontoides (flecha) Tipo III: fractura a través de la base de la odontoides que se extiende hacia el cuerpo. (cabeza de flecha)  

LESIONES TRAUMÁTICAS DE LAS VÉRTEBRAS C1 Y C2: Subluxación rotatoria C1-C2. Es una fijación patológica persistente (el atlas y el axis se mueven como una única unidad). Usualmente es el resultado de una lesión cervical insignificante. Es una rara condición que ocurre más en niños que en adultos . Es una enfermedad bastante inocua que suele tratarse con collarín y/o tracción suave.

LESIONES TRAUMÁTICAS DE LAS VÉRTEBRAS C1 Y C2: Fractura del ahorcado. Fractura inestable y grave. Causada por hiperextensión y tracción . Es una fractura de los elementos posteriores de C2 y normalmente se acompaña de desplazamiento anterior del cuerpo de C2 respecto a C3. Los pacientes no suelen tener daño neurológico porque la fractura de los elementos posteriores de C2 actúa descomprimiendo el área afectada.  

LESIONES TRAUMÁTICAS DE LAS VÉRTEBRAS C1 Y C2: Fractura del ahorcado. Clasificación: Tipo I: el cuerpo vertebral de C2 no se encuentra angulado, no desplazado o con mínimo desplazamiento (2-3mm) con el disco intervertebral normal. Tipo II: desplazamiento o angulación del cuerpo vertebral de C2 con disrupción del disco intervertebral C2/C3 Tipo III: desplazamiento anterior e hiperflexión del axis en asociación con luxación facetaria unilateral o bilateral de C2/C3.

LESIONES TRAUMÁTICAS DE LAS VÉRTEBRAS C1 Y C2: Subluxación atlanto-axoidea La distancia normal entre la apófisis odontoides y el margen posterior del arco anterior del atlas (3mm en adultos y 5mm en los niños) está aumentada. Esta subluxación ocurre cuando hay pérdida de la integridad de la punta de la apófisis odontoides y/o del ligamento transverso.   Fractura en lágrima por extensión Es una fractura que ocurre frecuentemente. Son cerca del 19% de las lesiones de C2. Es debido a avulsión del ligamento longitudinal anterior del platillo inferior del cuerpo vertebral. El fragmento de fractura es triangular. Característicamente no tiene lesión neurológica.

LESIONES TRAUMÁTICAS DE LA COLUMNA CERVICAL MEDIA Y BAJA Fractura por estallido Fractura de las apófisis espinosas de C6 y C7 (fractura de los cavadores) Fractura en lágrima por flexión Facetas ancladas unilateralmente Fractura simple en cuña Fractura laminar

LESIONES TRAUMÁTICAS DE LA COLUMNA CERVICAL MEDIA Y BAJA: Fractura por estallido El mecanismo de esta fractura es idéntico a la fractura de Jefferson., pero la fractura es vista en las vértebras cervicales bajas. Fractura conminuta. Típicamente el fragmento posterior es posteriormente desplazado y puede causar lesión del cordón medular. Es estable. Fractura de los cavadores Fractura de las apófisis espinosas C6 y C7. Al parecer se puede ver en trabajadores que cavan en terrenos arcillosos al quedarse la pala hundida en la tierra. Es una fractura estable debido a que el complejo ligamentario posterior permanece intacto. No asocia lesión neurológica.

LESIONES TRAUMÁTICAS DE LA COLUMNA CERVICAL MEDIA Y BAJA: Fractura simple en cuña. Resulta de la hiperflexión de la columna cervical y ocurre generalmente el columna cervical media o baja. Se observa una compresión anterior del cuerpo vertebral pero el complejo ligamentario posterior se mantiene intacto a pesar de ser estirado, haciendo de esta una fractura estable. Fractura en lágrima por flexión. Es la más severa y la más inestable de las lesiones de la columna cervical. Subluxación posterior de la vértebra afectada, fractura de sus elementos posteriores y disrupción de los tejidos blandos, incluyendo el ligamento amarillo y el cordón medular, en el nivel de la lesión. Ruptura como avulsión del cuerpo vertebral en su superficie anterior. Ocurre más frecuentemente en C5-C6.

LESIONES TRAUMÁTICAS DE LA COLUMNA CERVICAL MEDIA Y BAJA: Facetas ancladas unilateralmente Sucede en traumatismos severos que asocian cierto grado de rotación. Los ligamentos interapofisarios se rompen y las articulaciones interfacetarias se luxan después de acabalgarse. Las facetas pueden quedar ancladas en esta posición lo que conduce a cierta estabilidad y protege frente a mayores daños. D I

LESIONES TRAUMÁTICAS DE LA COLUMNA CERVICAL MEDIA Y BAJA: Fractura laminar Fracturas aisladas de una o ambas láminas. Poco comunes, resultando de mecanismos de hiperextensión. Más comúnmente la disrupción de la lámina ocurre como parte de una fractura por estallido, separación-fractura pedicolaminar o fractura de flexión en lágrima. La fractura aislada es mecánicamente estable aunque la lesión neurológica puede resultar de fragmentos que se dirigen hacia el canal espinal cervical.