ASPERGILOSIS CEREBRAL Y PULMONAR: A PROPOSITO DE DOS CASOS Juan Ignacio Cervera Miguel, Juan Manuel Sanchis García, Delfina Dualde Beltrán, Marta Hernandorena González, Jonathan Robert Joudanin Seijo, Julio Palmero da Cruz Servicio de Radiodiagnóstico. Hospital Clínico Universitario. Valencia

OBJETIVO Describir los hallazgos radiológicos de la aspergilosis cerebral

MATERIAL Y METODOS Presentamos dos casos diagnosticados de leucemia aguda, que desarrollaron aspergilosis cerebral y pulmonar Se revisan los hallazgos clínicos y radiológicos de estas entidades

CASO 1 Varón de 61 años, diagnosticado de leucemia aguda mieloblástica tipo 1 en tratamiento de inducción, que acudió al Servicio de Urgencias por cuadro de inestabilidad con caída al suelo. No refería pérdida de conciencia ni cefalea En la exploración física presentaba debilidad en extremidades izquierdas, con inestabilidad para la marcha y reflejo cutáneo-plantar indiferente. Resto de la exploración sin hallazgos a destacar Se realizó TC craneal sin contraste que no mostró alteraciones significativas, por lo que se completó el estudio con RM cerebral

RM inicial.... RM cerebral secuencia FLAIR. Lesiones hiperintensas en hemisferio cerebeloso izquierdo, ganglios basales derechos, cápsula interna derecha y en unión córtico-subcortical bilateral compatibles con infartos isquémicos

TC craneal de control a los 9 días.... TC craneal sin contraste i.v. Lesiones hiperdensas en las localizaciones descritas por RM en relación a transformación hemorrágica de los infartos preexistentes

TC craneal y tóraco-abdominal a los 29 días por fiebre.... TC torácica tras contraste i.v. Opacidad nodular de aproximadamente 10 mm en LSI TC craneal tras contraste i.v. Lesión en ganglios basales derechos, con captación anular e irregular del contraste, importante edema perilesional y efecto masa sobre asta frontal del ventrículo lateral derecho con leve desplazamiento de línea media

RM a los 2 días del estudio de extensión.... RM craneal. Secuencia potenciada en T1 tras administración de gadolinio i.v y Difusión. En ganglios basales derechos se observa una lesión de aproximadamente 20 mm con realce periférico irregular, asociando edema perilesional. Muestra clara restricción a la difusión

EVOLUCION Con los hallazgos radiológicos y clínico-analíticos se estableció el diagnóstico de aspergilosis cerebral y posible pulmonar Se administró tratamiento antifúngico con desaparición de la fiebre y mejoría progresiva del estado general

CASO 2 Varón de 34 años con LAL B común de alto riesgo que recibió tratamiento con quimioterapia presentando periodos de neutropenia Desarrolló síndrome febril prolongado diagnosticandose mediante TACAR torácico y fibrobroncoscopia (Ag galactomanano positivo) de aspergilosis pulmonar angioinvasiva Pese a tratamiento adecuado progresó el cuadro pulmonar  

TACAR torácico. Gran masa con cavitación periférica (signo del creciente aéreo) y densidad en vidrio deslustrado periférica (signo del halo) en lobulo medio compatible con aspergilosis semiinvasiva. Afecta a la pared torácica derecha con infiltración del arco anterior de tercera costilla. Patología de pequeña vía aérea con nódulos centrilobulillares dispersos en ambos campos pulmones. Derrame pleural derecho.

El paciente desarrolló visión borrosa en el ojo izquierdo, motivo por el que se solicitó valoración por Oftamología y Cardiología: - Valoración por oftamologia: Fondo de ojo derecho normal. Ojo izquierdo con hemorragias retinianas múltiples, manchas de Roth y exudados algodonosos compatible con embolismos sépticos Se realizó ecocardiografía que no mostró lesiones compatibles con vegetaciones Se solicitó TC y RM cerebral

TC craneal sin civ. Area de hipoatenuación cortico-subcortical en convexidad parietal posterior derecha

T1 GD+ FLAIR EG T2 DW RM cerebral. Lesión nodular de 7 mm con realce periférico, situada en el córtex parietal posterior derecho. Presenta restricción a la difusión y asocia discreto edema perilesional. Los hallazgos son compatibles con absceso

El diagnóstico histológico fue de neumonía necrotizante por aspergilus EVOLUCION El paciente fue valorado por Cirugía Torácica decidiendose tratamiento quirúrgico con resección de la masa pulmonar, con aspecto de secuestro pulmonar, y de las costillas afectas. Se realizó la intervención sin complicaciones inmediatas El diagnóstico histológico fue de neumonía necrotizante por aspergilus El paciente continuó tratamiento antifúngico de forma ambulatoria

RESULTADOS El primer caso fue un varón de 61 años con aspergilosis cerebral y diagnosticado de leucemia aguda mieloblástica tipo 1. En la RM cerebral se observaron varias lesiones en cerebelo, ganglios basales y en unión córtico-subcortical que sugirieron infartos isquémicos. En la TC craneal de control las lesiones aparecieron hiperdensas por probable transformación hemorrágica. En la TC torácica apareció un nódulo pulmonar en LSI en posible relación con la infección fúngica. El enfermo recibió tratamiento antifúngico. El segundo paciente se trataba de un varón de 34 años con leucemia aguda linfoblástica tipo B común que desarrolló aspergilosis pulmonar invasiva y cerebral. La aspergilosis pulmonar evolucionó a una gran masa en lóbulo medio con densidad en vidrio deslustrado periférica (signo del halo), cavitación periférica (signo del creciente aéreo) e infiltración de pared torácica que requirió tratamiento quirúrgico junto con antifúngicos. También desarrolló un absceso cerebral fúngico parietal derecho que evolucionó favorablemente con tratamiento médico

CONCLUSIONES La aspergilosis cerebral y pulmonar angioinvasiva son entidades relacionadas con la inmunosupresión, sobre todo en pacientes con neoplasias hematológicas Las formas cerebral y pulmonar con infiltración y destrucción de pared torácica son poco frecuentes En el diagnóstico la TC y la RM juegan un papel importante. La naturaleza angioinvasiva explica la apariencia radiológica y distintos patrones según estadio evolutivo de las lesiones y estado inmunológico del paciente Ante un paciente inmunodeprimido, con presencia de múltiples infartos agudos en TC y/o RM, con rápida progresión en número y tamaño, hay que tener presente esta entidad, aún en ausencia de enfermedad pulmonar evidente, con el fin de sugerir el diagnóstico e instaurar el tratamiento adecuado lo más precozmente posible, debido al mal pronóstico de estos pacientes

CONCLUSIONES CARACTERISTICAS RADIOLOGICAS: Lesiones pobremente definidas Unión córtico-subcortical, ganglios basales, tálamo , cuerpo calloso o tronco encéfalo Posible transformación hemorrágica Poco efecto masa Captación periférica de contraste según el grado de inmunodepresión RM: Hipointensas en T1. Hipointensidad periférica en T2 (mayor densidad de hifas y presencia de elementos paramagnéticos como Fe y Mg en perifería). Restricción central a la difusión pero puede detectarse elevación del ADC en la propia cavidad, con disminución del mismo en la pared El diagnóstico definitivo se establece mediante cultivo y estudio histológico El tratamiento se realiza con antifúngicos (Anfotericina B o Caspofungina con Voriconazol) y en ocasiones cirugía. El pronóstico es malo

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