IV Conferencia Española de Consenso sobre Tratamiento de HP (Mayo 2018) Sociedad Navarra de Medicina de Familia y Atención Primaria Colegio Oficial de Médicos de Navarra- Pamplona 25 Abril y 10 Mayo

Caso Clínico El test del Aliento es Positivo… Qué conducta seguirías: 1-Erradicar con pauta cuádruple con Bismuto (Pylera) 2-Pediría una Gastroscopia 3-Tratar con dosis doble de IBP de segunda generación 4-Erradicar con Pauta OCA10 5-Erradicar con pauta cuádruple concomitante sin bismuto

Revisión tratamiento Dispepsia Funcional Taller Digestivo para At. Primaria

Medidas generales Higiénico-dietéticas: Revisar medicación. Evitar consumo tabaco y alcohol. Intentar control del sobrepeso-obesidad. Dieta: evitar alimentos que el paciente tolere mal. Revisar medicación.

Algoritmo

Metodología Maastrich 18 expertos multidisciplinares invitados Búsquedas bibliográficas Clasificación de la Evidencia Científica: Sistema GRADE Evaluación de Recomendaciones: Metodología DELPHI (votaciones seriadas) Escala LIKERT (grado de acuerdo)

Resumen 3º Consenso Español Maastrich IV Por reducción de las tasas de erradicación(<80%) ya se proponía dosis doble de IBP de primera línea y aumentar los días de tratamiento a 10. La terapia Triple tiene una eficacia en nuestro medio del 75% (81% si durante 14 días con IBP a dosis altas) En esa época la tasa de resistencia a Claritromicina era< 15%

Resistencia Antimicrobiana 14 estudios prospectivos + 1 Rev. Sistemática en 2015 Incremento en resistencias a Claritromicina y Fluorquinolonas. Menor en Europa que en Asia. Fenómeno emergente. Multirresistencias a H.P. -Doble resistencia Claritro+Metronidazol: 8-27% -Estudio China valorando seis antib. Doble resist……………27% Triple resist……………17% Cuádruple resist. …….4,7% Quíntuple resist……… 0,7% -Resistencia en 2ª Línea de erradicación (Israel-2007-14) Claritromicina…………57%. Incremento lineal anual Metronidazol……….. 64%. Permanece estable Levofloxacino……… 5,1%. Decrece anualmente Claritro+Metronid…. 40% -Patrón de resistencia según topografÍa de biopsias (Alemania): En el 15% de pacientes hay diferente susceptibilidad entre antro y cuerpo gástricos. Pueden explicar fracasos de tratamientos incluso en TTOS adaptados a la sensibilidad La reducción de las tasas de erradicación con Terapia triple más el incremento de las tasas de resistencias a la Claritromicina(18% en estudio multicéntrico andaluz) asociado a que disponemos de terapias cuádruples con tasas de curación próximas al 90%.

3º Consenso *IBPs a dosis dobles/12h Omeprazol 40 Lansoprazol 60 Pantoprazol 80 Rabeprazol 20 Esomeprazol 40 2ª generación El beneficio de administrar IBP de última generación y la utilización de la doble dosis no está claramente establecido a diferencia de lo que ocurría con el tratamiento Triple Estándar. Pero es probable que estas últimas optimizaciones añadan también beneficios erradicadores a estas pautas terapéuticas *Incremento en la duración del tratamiento- 10 días

4º Consenso En 4º Consenso todos los tratamientos son empíricos Para el tratamiento de una infección deberíamos guiarnos por un CULTIVO *Poco accesible. *Necesita procedimiento invasivo (Gastroscopia). *Poca correlación in vitro-in vivo- *Los tratamientos empíricos son eficaces- *Alto coste. En 4º Consenso todos los tratamientos son empíricos 7-El tratamiento empírico se basa en no repetir ningún antibiótico, pues se sabe que cuando fracasa un tto que contiene CLARITROMICINA O METRONIDAZOL APARECEN RESISTENCIA A ESTOS ANTIBIÓTICOS EN LA MAYORIA DE LOS CASOS RIFABUTINA HP es altamente sensible in vitro a este antibiótico, derivado del tuberculostático Rifamicina No se han detectado cepas de HP resitentes ni antes ni después del tto erradicador. En estudio en España de 48 pacientes ,en 33% se describen efectos adversos aunque uno solo dejo el tto. En 10% apareció neutropenia Tasa de erradicación 67% Precio:caro Su uso generalizado puede inducir resistencias frente a mycobacterias

4º Consenso Un tratamiento erradicador será considerado efectivo cuando sea capaz de curar la infección por H.Pylori en un porcentaje próximo o preferiblemente superior al 90% de los pacientes  Acuerdo (A): 92,3% Grado Recomendación (GR): Fuerte Clasificación Evidencia (CE): Muy Baja

1ª línea de tratamiento Cuádruple concomitante SIN bismuto En áreas con alta(>15%) resistencia a Claritro Cuádruple concomitante SIN bismuto Cuádruple concomitante SIN bismuto Cuádruple concomitante SIN bismuto Cuádruple concomitante SIN bismuto Cuádruple concomitante SIN bismuto IBPs: 2º generación y a doble dosis : ESOMEPRAZOL IBPs: 2º generación y a doble dosis : ESOMEPRAZOL IBPs: 2º generación y a doble dosis : ESOMEPRAZOL IBPs: 2º generación y a doble dosis : ESOMEPRAZOL IBPs: 2º generación y a doble dosis : ESOMEPRAZOL E CAM E CAM CLARITROMICINA 500 mg cada 12 horas AMOXICILINA 1gr cada 12 horas. METRONIDAZOL 2x250 mg cada 12 horas CLARITROMICINA 500 mg cada 12 horas AMOXICILINA 1gr cada 12 horas. METRONIDAZOL 2x250 mg cada 12 horas CLARITROMICINA 500 mg cada 12 horas AMOXICILINA 1gr cada 12 horas. METRONIDAZOL 2x250 mg cada 12 horas CLARITROMICINA 500 mg cada 12 horas AMOXICILINA 1gr cada 12 horas. METRONIDAZOL 2x250 mg cada 12 horas Resistencia a claritro en 2013:18% Para mejorar cumplimiento terapéutico es conveniente explicar los efectos secundarios Tener en cuenta el historial previo de consumo de antibióticos El Tratamiento ´Híbrido ( IBP+ Amoxi 5 días seguido de IBP+ Amoxi+ Claritro+ Metronidazol durante los últimos 5-7 días) es una alternativa con eficacia inicial en Taiwan del 97%( tasa resistencia claritro:8%). En dos estudios españoles la tasa de erradicación fue del 90% con duraciones de 10 y 14 días. Estudios posteriores tenían tasas más bajas. 14 días 14 días 14 días A:100% GR: Fuerte CE: Moderada

1º línea: alérgicos a penicilina (En áreas con alta resistencia dual: claritro+metronidazol)- 1ª Línea) Cuádruple con bismuto - PYLERA Cuádruple con bismuto - PYLERA Cuádruple con bismuto - PYLERA IBPs: 2º generación y a doble dosis : ESOMEPRAZOL IBPs: 2º generación y a doble dosis : ESOMEPRAZOL IBPs: 2º generación y a doble dosis : ESOMEPRAZOL IBPs: 2º generación y a doble dosis : ESOMEPRAZOL Bismuto 140mg Tetraciclina 125mg Metronidazol 125mg Pylera Pylera Pylera: 3 cápsulas en de-co-me-ce Pylera: 3 cápsulas en de-co-me-ce Pylera: 3 cápsulas en de-co-me-ce Puede ser una alternativa como tratamiento erradicador de primera línea Limitaciones: Formato único de 10 días Dosis bajas en tetraciclinas(1500 vs 2000mg) Escasa experiencia Escasa experiencia. Mejoría probable del cumplimiento terapéutico Una novedad terapéutica reciente probada en China y Tailandia con elevada eficacia(=>90%) es un Tratamiento cuádruple con Bismuto+Amoxi+Metronidazol. Necesita validación en nuestro país antes de recomendarlo. 10 días 10 días A: 100% GR: Débil CE: Baja

1º línea: alérgicos a penicilina Cuádruple con bismuto - PYLERA Pylera: bismuto, tetraciclina, metronidazol + IBPs Podría ser una alternativa en nuestro medio, pero aún no tenemos eficacia comprobada como para recomendarla de primera línea. Otra alternativa 1ª y 2ª línea IBP/12h Bismuto 240mg/12h Doxiciclina 100mg/12h Metronidazol 500mg/8h Maastrich recomienda Pylera en 1ª línea en países con resistencia >15% a Claritro A:100% GR: Débil CE: Baja

2º línea Tras fracaso de 1º línea que lleve Claritromicina. ELAB Ojo con las resistencias a levofloxacino (aumentando en nuestro medio- 13-27%). Cuádruple con bismuto - PYLERA Cuádruple con bismuto - PYLERA Cuádruple con bismuto - PYLERA Cuádruple con bismuto - PYLERA ó… Cuádruple con Levofloxacino y Bismuto Cuádruple con Levofloxacino y Bismuto Cuádruple con Levofloxacino y Bismuto Cuádruple con Levofloxacino y Bismuto Cuádruple con Levofloxacino y Bismuto Cuádruple con Levofloxacino y Bismuto Cuádruple con Levofloxacino y Bismuto >90% IBPs: 2º generación y a doble dosis : ESOMEPRAZOL IBPs: 2º generación y a doble dosis : ESOMEPRAZOL IBPs: 2º generación y a doble dosis : ESOMEPRAZOL IBPs: 2º generación y a doble dosis : ESOMEPRAZOL IBPs: 2º generación y a doble dosis : ESOMEPRAZOL ELAB Levofloxacino 500 mg cada 12h Amoxicilina 1 gr cada 12h Bismuto 120 mg cada 12h Levofloxacino 500 mg cada 12h Amoxicilina 1 gr cada 12h Bismuto 240mg cada 12h ó 120mg/6h Levofloxacino 500 mg cada 12h Amoxicilina 1 gr cada 12h Bismuto 120 mg cada 12h Levofloxacino 500 mg cada 12h Amoxicilina 1 gr cada 12h Bismuto 120 mg cada 12h Resistencias Levofloxacino 13-27% Efectos adversos en estudio de eficacia y seguridad: 46% nauseas y diarreas los más frecuentes. 3% efectos graves Bismuto: Efecto sinérgico con determinados antibióticos que supera en cierta medida la resistencia a claritromicina y levofloxacino A: 100% GR: Fuerte GR: Moderada 14 días Bismuto: GASTRODENOL 120mg

3º Línea- Importante!! 3º línea: Se recomienda cuádruple con bismuto (Pylera) o Bismuto + Doxiciclina + Metronidazol Fracaso de primera línea de Cuádruple con Bismuto se recomienda cuádruple con Levofloxacino Si hemos utilizado Claritromicina o Levofloxacino para tratamientos de 1º o 2º línea NO se deben volver a utilizar!! A: 100% GR: Fuerte CE: Baja

Fallo a 3 tratamientos- 4º Línea Re-evaluar la necesidad de erradicación Rifabutina IBPs: 2º generación y a doble dosis : ESOMEPRAZOL Rifabutina 150mg/12h Amoxicilina 1 gr cada 12h RIFABUTINA HP es altamente sensible in vitro a este antibiótico, derivado del tuberculostático Rifamicina No se han detectado cepas de HP resitentes ni antes ni después del tto erradicador. En estudio en España de 48 pacientes ,en 33% se describen efectos adversos aunque uno solo dejo el tto. En 10% apareció neutropenia Tasa de erradicación 67% Precio:caro Su uso generalizado puede inducir resistencias frente a mycobacterias 10 días 10% mielotoxicidad – seguimiento analítico

Algoritmo para Tratamiento inicial y de rescates de la infección por HP

Effects of Helicobacter PYLORI Treatment on Incidence of Gastric Cancer in Older Individuals The risk of gastric cancer was significantly lower than the general population 10 or more years after eradication in the group 40-59 years old (73.237) (SI, 0.32; 95% CI 0.08-0.88; P=.04) and the group 60 years or older (SIR, 0.42; 95% CI 0.42-0.84; p = 0.02) than the other age groups. Gastroenterology 2018 Mar 14

Pacientes con úlcera duodenal que no requieren AINEs/Aspirina Ulcera no complicada: No mantener tratamiento antisecretor tras la erradicación. Ulceras complicadas es prudente mantener antisecretores hasta confirmar la erradicación de HP. Pacientes con úlcera gástrica que no requieren AINEs/Aspirina Mantener el tratamiento antisecretor durante 4-8 semanas tras finalizar erradicación especialmente en úlceras gástricas de tamaño superior a 1cm Se debe realizar revisión endoscópica para confirmarla cicatrización ulcerosa En pacientes con hemorragia digestiva por úlcera, la erradicación del HP elimina la práctica totalidad de las recidivas. Confirmada la erradicación no hay que mantener tto con IBP.

Probióticos L.Plantarum XB7, modula la inflamación y puede tener papel como terapia adyuvante L. Reuteri. Inhibe del crecimiento del H.P. en terapia de erradicación lo que se traduce en menos efectos secundarios y mejora del cumplimiento L.Reuteri+Pantoprazol como agente erradicador per se, alcanzando curación del 14% Hay Estudios, revisiones sistemáticas y Metaanálisis

Probióticos Meta-Análisis(3) -Terapia erradicadora vs Terapia erradicadora+Probiótico OR para % erradicación:1,65(1,38-2,02)+ Signif. reducción de diarrea en grupo de probiótico OR:0,21(0,06-0,74) -Otos dos meta-análisis confirman estos resultados en mejora de erradicación y reducción de efectos secundarios -En general estos hallazgos se sólo en cuatro cepas específicas: L.Acidophilus, L.Casei, L.Gasseri y Bifidobact.Infantis

Respuesta al Caso Clínico

Caso Clínico El test del Aliento es Positivo… Qué conducta seguirías: 1-Erradicar con pauta cuádruple con Bismuto (Pylera) 2-Pediría una Gastroscopia 3-Tratar con dosis doble de IBP de segunda generación 4-Erradicar con Pauta OCA10 5-Erradicar con pauta cuádruple concomitante sin bismuto